Norsk forskning viser store variasjoner i innleggelsespraksis blant fastleger på legevakt. Og yngre leger og kvinnelige leger var mer tilbøyelige enn eldre og mannlige leger, til å legge inn pasienten.
NTNU-forskere har sett på om karakteristikker ved fastleger som jobber på legevakt har betydning for om pasienten blir innlagt på sykehus. Alle legene i studien jobbet som fastleger på dagtid.
Studien, som ble publisert i Family Practice i oktober, fant at pasienter som kom til en mannlig legevaktlege sjeldnere ble innlagt. Sannsynligheten for at et barn eller en eldre pasient ble lagt inn på sykehus, var henholdsvis 24 og 12 prosent lavere dersom legen var en mann.
I tillegg til å sammenligne mannlige med kvinnelige leger, yngre med eldre og spesialister med ikke-spesialister, har forskerne også sett på legenes erfaring fra legevakt siste to år, og deres innleggelsespraksis de siste fire månedene.
For å studere innleggelsespraksis, delte de legene i fire grupper basert på andelen pasienter som ble akuttinnlagt. Den fjerdedelen av leger med høyest andel innlagte pasienter ble sammenlignet med fjerdedelen leger med lavest andel innlagte.
Yngre leger la oftere enn eldre leger inn en pasient. For hvert tiår som ble lagt til legens alder, ble oddsen for innleggelse redusert med mellom 5 og 8 prosent.
– En styrke ved studien vår er at vi har sett på om en pasient som ble sendt hjem ved første legevaktkonsultasjon, ble akuttinnlagt i løpet av den påfølgende måneden. En pasient som først ble sendt hjem, kan altså senere ha blitt innlagt av en annen lege, sier førsteforfatter Ellen Rabben Svedahl.
Hun er lege i spesialisering i dermatologi ved St. Olavs hospital og stipendiat ved NTNU.
Én av fire eldre akuttinnlagt
Leger som de siste to årene hadde hatt få vakter på legevakt, la inn en noe høyere andel pasienter enn leger med mange vakter. Hvorvidt legen var spesialist i allmennmedisin eller ikke, hadde liten sammenheng med andelen innleggelser.
Den faktoren som gjorde sterkest utslag, var innleggelsespraksisen til legevaktlegen de siste fire månedene. For eldre pasienter var sannsynligheten for å bli innlagt på sykehus nesten doblet hvis pasienten møtte en lege i den gruppen med flest innleggelser.
– Vi ser at innleggelsespraksis endrer seg i takt med alder og erfaring. Men det ser ut til at legens praksis de siste fire månedene i sterkere grad enn andre faktorer påvirker hva som skjer med pasienten, kommenterer forskeren og føyer til:
– Mange ting kan påvirke vaner, som hvilke pasienter legen vanligvis er vant til å se. Vi vet at legevaktleger har med seg bakgrunnen sin i jobben. En fastlege med mange unge og friske pasienter på listen sin, må i større grad omstille hodet når vedkommende møter en selektert pasientgruppe på legevakt. Det kan være utfordrende – og er en del av legekunsten.
Akutte innleggelser forekom nesten fire ganger hyppigere blant de eldste pasientene enn blant barn under ti år. Drøyt hver fjerde over 70 år ble innlagt etter første legevaktkonsultasjon.
Andelen pasienter som ble akuttinnlagt:
Innen 10 timer etter legevaktkonsultasjonen De neste 30 dagene
Barn 0-10 år: 6,2% 10,9%
Pasienter 11-69 år: 12,4% 20%
Pasienter 70 år og eldre: 25,8% 38,8%
Risikabelt å heve terskelen
– Hva vet dere om i hvilken grad innleggelsene etter første konsultasjon var nødvendige innleggelser?
– Vi skulle gjerne sett nærmere på det og har bare gjort enkle analyser av dette så langt. Vi plukket ut noen diagnoser på kritisk sykdom som ble satt på sykehusene, blant andre hjerteinfarkt, hjerneslag, alvorlig infeksjon, alvorlige brudd og hodeskader. Dette utgjorde en liten gruppe og gjaldt for eksempel bare 3,3 prosent av de eldste. Vi fant at de legene som la inn høyest andel pasienter, også var de legene som la inn høyest andel kritisk syke pasienter.
– Det kan tyde på at disse legene i større grad enn andre leger fanger opp dem med kritisk sykdom. Leger som legger inn relativt færre pasienter, kan ha flere pasienter som burde ha vært innlagt. Derfor kan det være risikabelt å heve terskelen for innleggelser uten å se på hvordan vi kan hjelpe legene å bli mer treffsikre.
Spesialisering mindre viktig
– Det er interessant å se at spesialisering i allmennmedisin ikke så ut til å ha betydning for innleggelsespraksis. Hva tenker du om det?
– I studien var 48,6 prosent av legene spesialist i allmennmedisin, så det bør gi et godt grunnlag for å kunne bedømme betydning av å være spesialist, men bare for de utfallene vi har målt i denne studien. Personlig tenker jeg at spesialisering er viktig, men det så ikke ut til å være vesentlig for innleggelsespraksis, sier Ellen Rabben Svedahl, som selv har jobbet i allmennpraksis.
– Hvordan kan legene bli flinkere til å ta beslutninger?
– Mange jobber allerede med dette. Et kjempegodt oppslagsverk er legevakthåndboka. Det å kunne ringe til en sykehusspesialist er viktig. Jeg håper også at helseplattformen, der journaldata kan deles, blir til hjelp for legenes beslutninger. Og så tror jeg at det å få tilbakemelding på egen praksis er nyttig.
Usikkert om dødelighet
Forskerne har sett på 30-dagers dødelighet hos de to eldste pasientgruppene. De fant små forskjeller mellom ulike lege-faktorer og dødelighet – med unntak av pasienter som første gang kom til en lege med få vakter de siste to årene: Da var dødeligheten 12-17 prosent høyere.
– Det var imidlertid noe usikkerhet i de tallene, så dette må tolkes med varsomhet, og vi bør være forsiktig med å plukke ut avvikende enkeltfunn fra en studie, poengterer Svedahl.
Blant pasienter over 70 år døde 4,6 prosent i løpet av 30 dager etter første legevaktkonsultasjon.
Fem ulike registre
Materialet i studien er stort og tar utgangspunkt i alle legevaktkonsultasjoner i perioden 2008-2016. Det er sett på innleggelser på somatisk sykehus etter første legevaktkonsultasjon og akuttinnleggelser 30 dager senere.
I studien er av-anonymiserte data fra fem ulike registre koblet sammen:
· Fastlegeregisteret
· KUHR (Helfos database for takstrefusjon)
· NPR (Norsk pasientregister) med data på sykehusinnleggelser og diagnose
· Dødsårsaksregisteret
· SSB (demografiske kjennetegn ved pasienten)
Forskerne har vært opptatt av å justere for andre faktorer enn legekarakteristikker som kan forklare innleggelseshyppighet. Derfor er pasientene gruppert ut ifra alder i tiårs-aldersgrupper, og det er brukt data fra pasienter som var på samme legevakt og som møtte forskjellige leger – og i sammenlignbare tidsrom.
Som et eksempel sammenlignes pasienter i hver tiårs-aldersgruppe med hverandre, og alle pasientene besøkte legevakten en tirsdag kveld i januar 2015. Pasienter som har møtt sin egen fastlege på legevakt er ekskludert.
Artikkelforfatterne viser til at studien er en observasjonsstudie, og at det ikke helt kan utelukkes at andre faktorer også har hatt effekt på innleggelsespraksis.
– Hvordan kan resultatene deres brukes i praksis?
– Funnene våre er viktige for å gi et bedre kunnskapsgrunnlag for politikere og beslutningstakere. Det at vi finner en betydelig variasjon, betyr at det er noe å hente på å hjelpe legene til å ta enda bedre beslutninger. Utregningene våre viser at det koster penger hvis legene ikke er så treffsikre når de legger inn pasienter. Og kanskje burde disse pengene heller vært investert i primærhelsetjenesten, mener Ellen Rabben Svedahl.
Fakta om kohortstudien
· Studien tar utgangspunkt i samtlige legevaktkontakter i Norge fra 2008 til 2016 og på innleggelser ved somatisk sykehus.
· Omfatter bare legevaktleger som til daglig jobber som fastlege.
· Det er sett på antallet innleggelser ut ifra legens kjønn, spesialisering i allmennmedisin, legevakterfaring, innleggelsesraten siste fire måneder. (Liten legevakterfaring er definert som mindre enn 200 legevakter i løpet av de fire siste årene).