Bedre samarbeid mellom fastleger og fysioterapeuter og økt kvalitet på behandlingen av artrosepasienter var utgangspunktet da forsker Nina Østerås Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering (NKRR) fikk ideen til Samba-studien – samhandling for bedre artrosebehandling.
Ph.d. og fysioterapeut Tuva Moseng, forsker ved NKRR, har vært med på å utvikle modellen (se faktaboks), som er prøvd ut i en randomisert studie.
– Internasjonale retningslinjer for behandling av artrose anbefaler pasientinformasjon, trening og vektkontroll som førstelinjebehandling til alle pasienter med symptomatisk hofte- eller kneartrose. Men mange pasienter får ikke behandling i tråd med anbefalingene, konstaterer Tuva Moseng.
Signifikant bedre kvalitet
I mai disputerte hun med avhandlingen Management of hip and knee osteoarthritis in primary care - Summary of evidence for exercise dose and implementation of a structured care model in primary care
I fjor høst ble resultatene fra hovedstudien, som ikke inngår i doktorarbeidet, publisert i PLoS Medicine. Hovedutfallsmålene viste signifikant høyere skår for kvaliteten på behandlingen og tilfredshet med behandlingen samlet sett blant pasientene i intervensjonsgruppen. Andelen som fikk behandling ut ifra internasjonale anbefalinger økte fra 40 prosent til 60 prosent.
For sekundærendepunktene viste studien at 2,5 ganger flere pasienter i intervensjonsgruppen enn i kontrollgruppen ble henvist til fysioterapi. Mer enn ni ganger så mange pasienter i Samba-gruppen fulgte anbefalinger om trening, og 30 prosent færre ble henvist til kirurgi. Alle forskjellene var statistisk signifikante.
Det var derimot ingen signifikant forskjell i henvisning til MR eller vektreduksjon.
Forskjell på responderne
I april ble resultatene fra en studie på sekundærmål som pasientrapportert smerte og funksjon publisert i BMC Musculoskeletal Disorders i april i år, med Moseng som førsteforfatter.
– Selv om det var statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene for smerte og funksjon, så er forskjellene små og derfor usikre. På en smerteskala fra 0-10 angir intervensjonsgruppen etter seks måneder en skår på 4,2, mens den er 4,7 i kontrollgruppen. Det burde helst vært ett eller to poeng i forskjell for å ha en klinisk betydning, sier Moseng.
Derimot viste studien at effekten på smerte var høyere hos de 65 prosentene i intervensjonsgruppen som gjennomførte to treninger eller mer i minst åtte uker. Blant disse ble over halvparten klassifisert å være respondere. Til sammenligning var andelen på bare 28 prosent blant dem som ikke fullførte treningsopplegget.
Det var ingen signifikante forskjeller i effekt ut ifra alder, kjønn eller smertenivå.
– Det var riktignok en tendens til at de med mer smerte fullførte treningen i større grad enn dem som var mindre plaget, kommenterer Moseng.
Hjelpemiddel for fastlegene
Halvparten av fastlegene som ble invitert til å delta i Samba-studien, takket ja til å være med i prosjektet.
– Var noen av funnene overraskende?
– Vi ble kanskje litt overrasket over i hvor liten grad fysioterapeutene og fastlegene kjente hverandre og samhandlet. Fastlegene sa blant annet at de kunne nøle litt før de henviste til fysioterapeut og ikke visste hva pasientene fikk av behandling og hvor lang ventetiden var. Kanskje henviste de i stedet til ortoped fordi de følte seg tryggere på at de visste hva pasientene kunne forvente. Mens fysioterapeutene lurte på hvorfor de ikke fikk henvisninger og hvorfor henvisningene var uklare. Det var mangel på kommunikasjon og på møteplasser. Jeg tror prosjektet bidro til å skape møteplasser mellom fysioterapeutene og fastlegene, bidro til å redusere silo-tenkningen og ble oppfattet som et hjelpemiddel for fastlegene, svarer Moseng.
Vanskelig overbevisning
Fastlege Kari Garberg ved Nes legesenter på Romerike er én av de 40 fastlegene som deltok i studien.
– De som var igjennom treningsopplegget var godt fornøyd, og mange følte de fikk så god funksjon at de ikke lenger ønsket å bli henvist til kirurgi, forteller Garberg.
– Hva har vært den største barrieren for å kunne gi optimal behandling til artrosepasientene?
– Det vanskeligste har vært å overbevise pasientene om nytten av trening. Mange vil bli henvist videre til ortoped før de har prøvd trening, også i tilfeller hvor det ikke er tydelig røntgenfunn som indikerer operasjon.
Garberg mener felles informasjon for fastlegene og fysioterapeuten i studien bidro til en forståelse for problematikken.
– Hva kjennetegner de pasientene som klarer å gjennomføre et treningsopplegg?
– Egenmotivasjonen betyr mye og å kunne ha tålmodighet i forhold til resultatet. Som fastlege kan jeg kan motivere dem til trening, men andre tiltak er det ikke tid til, sier Garberg.
Tett opp til real-life
Ifølge Tuva Moseng er det svært god evidens internasjonalt for at trening har positiv effekt på smerte og funksjon.
– Men studiene, de fleste gjort på kneartrose, er gjennomført på svært mange ulike måter, med ulike metoder, ulik dosering av trening og registrering av frafall. Mange studier er gjort med det vi mener er litt lav dosering. I vår kunnskapsoppsummering på hofteartrose, som ble publisert i 2017, fant vi at studier med dosering i henhold til anbefalinger for friske ga bedre effekt på smerte.
Samba-studien er en såkalt pragmatisk studie, med en mindre streng protokoll og tett opp til real-life. Intervensjonsgruppen har i hovedsak fulgt Samba-modellen, men treningen er individuelt tilrettelagt.
– Vi er heller ikke hands-on der ute, så det er vanskelig å ha kontroll på alle faktorer som kan påvirke resultatet. En god effekt skyldes nok treningsopplegget, men det kan også ha vært påvirket av at pasienten hadde et godt forhold til fysioterapeuten eller fastlegen, kommenterer Moseng.
– Det var ingen forskjell i effekt knyttet til alder, kjønn eller utdanning. Hva tenker du om det?
– Det hadde gjort det enklere om vi hadde funnet noe, og kanskje var det litt overraskende. Men det er vanskelig å si hva vi hadde forventet å finne. De som fullfører treningen hadde noe høyere smertenivå, dårligere funksjon og mer sykdomsaktivitet. Vi kan ikke slå fast at dette påvirker, men kanskje er de som er mest plaget mer motivert for å trene. Det er kanskje også lettere å oppnå bedring for de som har det dårligst i utgangspunktet.
– Hva kunne dere gjort annerledes i studien?
– Vi kunne gjort noe mer spesifikt for å få flere til å gjennomføre og fullføre treningsprogrammet. Kanskje kunne vi fokusert mer på fysioterapeutenes og legenes rolle i å motivere og følge opp pasientene tett, for eksempel via sms-påminnelser.
Prisbelønnet forskning
Samba-studien har vakt internasjonal oppmerksomhet. På den årlige verdenskonferansen om artrose, OARSI, i Canada i fjor, ble Moseng tildelt Young Investigator Award. Og nylig fikk Moseng og Nina Østerås pris i kategorien Abstract Award for Health Professionals in Rheumatology under den europeiske revmatologikongressen, EULAR.
Moseng håper og tror at studien har ført til positive endringer.
– Vi har akkurat har hatt mailutveksling med en av kommunene som deltok i studien. De forteller at da mange fysioterapeuter under pandemien ble satt til andre oppgaver i kommunene, fikk fastlegene mange flere artrosepasienter med økte smerter fordi de ikke hadde fått sin vanlige fysioterapi. Fastlegene meldte dette oppover i systemet i kommunen. Fysioterapeutene fikk beskjed om at de skulle prioriterer artrosepasientene og at det ble ansett som nødvendig helsehjelp. Kanskje kan vi ikke ta dette helt på vår kappe, men likevel er nok fastlegene blitt mer kjent med hva fysioterapeutene kan tilby, og at det tilbudet er viktig for denne pasientgruppen.
Skal implementere modellen
Forskerne jobber nå videre med å implementere Samba-modellen i flere kommuner.
– Vi har fått støtte fra Stiftelsen Dam til et to-årig prosjekt. Først kartlegger vi ulike kommuner med kvalitetsindikatorskjemaet for å fange opp de som skårer lavest på kvalitet. Vi kartlegger også barrierene for fysioterapeuter som ikke har fått til et opplegg og hjelper dem å komme i gang med mer strukturert behandling. Så velger vi ut noen av kommunene og gjennomfører en intervensjon for å se om kvaliteten på artrose-behandlingen blir bedre, forteller Moseng.
I tillegg skal pasientene få med seg et ark til fastlegen med anbefalinger om hvordan legen bør behandle artrose.
– Dette blir en brukerdrevet bottom-up-implementering som vi er veldig spent på, sier Tuva Moseng.
Tekst og foto: Lisbeth Nilsen
Fakta/SAMhandling for Bedre Artrosebehandling (SAMBA)
Randomisert studie som undersøker effekten av å innføre en ny modell for å øke kvaliteten på behandlingen av kne- og hofteartrose.
Samba-prosjektet samarbeider med AktivA – Aktiv med Artrose, som er et utdanningsprogram for fysioterapeuter og bygger på internasjonale anbefalinger om pasientinformasjon og trening. (aktivmedartrose.no)
Studien involverte 40 fastleger og 37 fysioterapeuter i seks kommuner på Romerike.
393 pasienter med hofte eller kneartrose ble randomisert til enten vanlig oppfølging hos fastlegen eller til Samba-modellen.
Samba-modellen omfattet allmennlege-konsultasjon, tre timer gruppebasert artrosekurs hos fysioterapeut og 8-12 ukers treningsprogram hos fysioterapeut med to ukentlige individuelt tilpassede gruppetreninger. Ved behov ble pasientene henvist til kostholdskurs i regi av frisklivssentral. Epikrise ble sendt fra fysioterapeut til fastlege.
Prosjektet er finansiert av Forskningsrådet og Fysiofondet og er et samarbeid mellom de seks kommunene og Ortopedisk klinikk ved Ahus og forskere ved Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering (NKRR) ved Diakonhjemmet og Institutt for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo.