Det finnes neppe den fastlege som ikke har opplevd PSA-testing for prostatakreft som utfordrende. PSA fører til at mange gjennomgår unødig diagnostikk og behandling, samtidig som testen ikke godt nok klarer å fange opp menn som viser seg å ha aggressiv kreft.
Nå foreligger de første resultatene fra en norsk studie der fastleger i Stavanger-regionen har erstattet PSA-prøven med en ny test: Stockholm3-testen. Sør-Rogaland er først i verden til å prøve ut denne testen i ordinær, uselektert allmennpraksis. Studien ble publisert i Scandinavian Journal of Primary Health Care i begynnelsen av august.
Karolinska Institutet i Stockholm har utviklet testen som omfatter blant annet analyse av over 100 genetiske markører samt PSA og fire andre proteiner. Sammenlignet med PSA alene, oppdager Stockholm3 flere tilfeller av behandlingskrevende kreft og reduserer samtidig antallet menn som trenger å utredes.
Den norske studien viser at hos alle som, basert på Stockholm3, fikk diagnosen prostatakreft våren 2018, økte andelen som trengte behandling fra 42 til 65 prosent. Samtidig ble andelen som ikke trengte behandling redusert fra 58 til 35 prosent, sammenlignet med dem som var diagnostisert med PSA våren 2017.
Nordisk samarbeid
Førsteforfattere er Eirik Viste og Cathrine Alvær Vinje, og Svein R. Kjosavik har ledet prosjektgruppen.
– Testen ble tatt godt imot av allmennlegene. Vi fant flere av dem vi ønsket å finne, de som viste seg å ha behandlingskrevende prostatakreft, og færre av dem som tidligere ville blitt satt på aktiv overvåking. Vi tror ikke at antallet som får kreft endres ved bruk av Stockholm3-testen, men testen gir mer presis diagnostikk. Det betyr at vi kan fange opp mer aggressiv kreft tidligere og samtidig bidra til unødig diagnostikk av menn som ikke trenger behandling eller oppfølging med aktiv overvåking, sier Svein R. Kjosavik, ph.d. og spesialist i allmennmedisin.
Han har mange år bak seg som allmennlege. Siden 2014 har han vært forsker og samhandlingslege ved Stavanger Universitetssjukehus. Kjosavik har ledet prosjektet i Norge og har samarbeidet med kolleger i Danmark, Finland og Sverige.
Hemmeligholdt
Fra høsten 2017 fikk alle allmennleger i Stavanger-regionen beskjed om at pasienter uten kjent kreft som de ville ha tatt en PSA-prøve av, i stedet skulle få ta en Stockholm3-test. Stavanger Universitetssjukehus informerte samtidig fastlegene om at henvisninger til videre utredning basert på PSA kunne bli avvist. Sykehuset ønsket å bruke den nye testen for å prioritere pasientene bedre.
Etter ett år var det bare tre av de 97 legekontorene i regionen som ikke hadde brukt testen, og 4.874 pasienter hadde tatt testen og blitt med i studien. 14 uker etter studiestart hadde 88 av legekontorene sendt inn sin første Stockholm3-test.
Forskerne ønsket å gjøre en mest mulig «real-life» studie.
– For at ikke menns tilbøyelighet til å oppsøke lege skulle påvirkes i større grad, var vi opptatt av at studien ikke skulle bli offentlig kjent. I nært samarbeid med Kreftforeningen og Prostatakreftforeningen laget vi en strategi for å unngå publisitet. Det fungerte godt. Ingen informasjon om studien nådde ut offentlig før etter at siste pasient var inkludert, forteller Kjosavik.
Sensitivitet og spesifisitet
Stockholm3-testen er en test for bedre å selektere ut de menn som bør henvises til videre utredning i spesialisthelsetjenesten. Den er ikke ment for å følge opp eller kontrollere menn som allerede har fått behandling for prostatakreft. Til det er PSA bedre.
– Jeg tror Stockholm3-testen vil bidra til å revolusjonere diagnostikken av prostatakreft i allmennpraksis. Jeg oppfatter at det er allmenn enighet om at PSA er for dårlig. Hadde det vært et legemiddel, hadde den neppe vært lov til å bruke, mener Kjosavik og føyer til:
– Det er flere som har forsøkt å lage bedre tester enn PSA, men så langt vi vet er det ingen som når opp på samme nivå som Stockholm3 når det gjelder sensitivitet og spesifisitet. Jeg tror derfor at Stockholm3 vil bli den nye standarden og at den vil endre klinisk praksis i Skandinavia og i de fleste høyinntektsland fordi diagnostikken blir så mye bedre.
Høyere pris, men billigere
I analysen i den norske studien, er PSA beregnet til å koste cirka 100 kroner, mens prisen for en Stockholm3-test er 2.300 kroner.
– Men fordi antallet som trenger å ta MR og biopsi av prostata går ned, sparer vi store beløp. En MR-undersøkelse koster mellom 4.000 og 4.500 kroner og en biopsi cirka 10.000 kroner. Videre analyser av data fra sykehuset pågår for å dokumentere mer i detalj de ulike effektene av innføringen av Stockholm3-testen i spesialisthelsetjenesten, men den muntlige tilbakemeldingen vi har fått fra klinikken, er at behovet for MR-undersøkelser og prostata-biopsier er klart redusert.
Artikkelforfatterne har gjort en enkel kostnadsberegning, med utgangspunkt i reelle kostnader for deltagerne i den norske studien og med estimerte kostnader dersom diagnostikken av studiepopulasjonen hadde vært basert på PSA-prøve.
Regnestykket er basert på kostnader ved blodprøvetaking, analyser av testene, ultralyd, MR, biopsier og re-biopsier og patologisk undersøkelser. Det er også beregnet kostnad ved antall tilfeller av sepsis (blodforgiftning) knyttet til biopsi, henholdsvis anslått til en forekomst på 2 prosent eller 5 prosent. Avhengig av andelen som estimert ville fått sepsis, ser kostnadene ut til å være mellom 23 og 28 prosent lavere ved bruk av Stockholm3-testen enn ved PSA-prøven.
Diskusjon om PSA-grenseverdi
Kjosavik vedgår at kostnadsbesparelsene muligens kan være lavere enn regnestykket viser.
– Den viktigste kritikken mot studien vår har vært grenseverdien for når pasienter ville blitt henvist til utredning basert på PSA. Vår cut-off var en PSA på 3 eller mer. Mange vil si at fastleger med pasienter som har en PSA på 3 nok ville tatt nye prøver og kanskje fulgt pasienten over tid og sett på utviklingen av PSA før de eventuelt henviste pasienten videre. Det kan godt være riktig.
– Poenget er at Stockholm3-testen er laget slik at en positiv prøve, som tilsier ytterligere utredning, har en følsomhet som tilsvarer en PSA på 3 eller mer. Vi har derfor lagt denne grenseverdien til grunn for vår sammenligning med PSA. Hvis den reelle PSA-verdien ved henvisning til utredning tradisjonelt har vært høyere, er den økonomiske besparelsen overestimert i studien vår. Til gjengjeld er da den kliniske gevinsten ved overgang til Stockholm3 underestimert i våre analyser.
Alene om data på de eldste
Stockholm3 -testen er ikke validert for bruk hos menn yngre enn 50 eller eldre enn 70 år.
– Vi diskuterte grundig om vi bare skulle inkludere menn mellom 50 og 70 år, men vi ønsket en utprøving som skulle være så lik vanlig praksis som mulig, og PSA tas av menn fra 40 årsalder og oppover. Vi satte derfor ingen aldersbegrensning. Vi er nå de eneste i verden med data over bruk av Stockholm3 på menn over 70 år. Et av doktorgradsprosjektene som pågår vil studere disse dataene i detalj. I tillegg er det i gang seks andre doktorgradsprosjekt og andre forskerprosjekt relatert til diagnostikk av prostatakreft i Stavanger.
Kommer metodevurdering
Det pågår også en såkalt mini-metode-vurdering av Stockholm3-testen i Helse Vest.
– Vi forventer svar på den om kort tid. Etter at den er klar, håper vi på en hurtig-vurdering i sekretariatet for Nye metoder i Helsedirektoratet, og at det gis en nasjonal godkjenning for å ta testen i bruk.
Inntil en slik godkjenning eventuelt foreligger, har universitetssykehuset i Stavanger besluttet å videreføre bruken.
– Sykehuset har sett verdien av testen, og i tråd med den forskningsetiske godkjenningen som er gitt, analyserer sykehuset bare tester fra fastleger og pasienter i egen region, sier Svein R. Kjosavik.
Svein R. Kjosavik oppgir at han ikke har noen interessekonflikter knyttet til Stockholm3 -testen.
Tekst: Lisbeth Nilsen
Legg gjerne den første henvisningen (om fulltekst) direkte inn i brødtekst der tidsskrift-publiseringen er nevnt.
Les studien i fulltekst her:
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/02813432.2020.1802139
Les også lederartikkelen i samme tidsskrift av Kjosavik og hans nordiske samarbeidspartnere:
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/02813432.2020.1801148
(legges inn i faktaboks)
Stockholm3-testen for prostatakreft
Stockholm3-testen er en blodprøve til diagnostikk av prostatakreft.
En algoritme som omfatter fem ulike protein-markører, deriblant PSA, over 100 genetiske markører samt noen kliniske data (alder, familiehistorie med prostatakreft, tidligere biopsi og bruk av prostata-legemidler) beregner risikoen for prostatakreft hos den som testes.
Testsvaret, basert på sykdomsrisiko, inneholder anbefaling om videre oppfølging eller utredning.
Stockholm3 er utviklet ved Karolinska Institutet i Stockholm og er testet ut på 58.000 svenske menn i alderen 50-70 år.
Sammenlignet med PSA-prøven, fanger testen opp dobbelt så mange tilfeller av alvorlig prostatakreft, og andelen menn som henvises til biopsi reduseres med 50 prosent.
Testen har også avdekket tilfeller med alvorlig kreft hos menn med normal PSA (1,5-3.0 ng/ml).
Stockholm3 skal bare benyttes ved diagnostikk og er ikke egnet ved oppfølging av menn som er behandlet for prostatakreft.
Kilde: https://sthlm3.se