Allmennmedisiner Signe Flottorp har jobbet i en årrekke med systematiske kunnskapsoppsummeringer. Mange av dem har vært på implementering av retningslinjer og kvalitetsforbedring. Forskning viser at mellom 30 til 50 prosent av kunnskapsbaserte anbefalinger ikke brukes i praksis.
– Flere tiltak som har vært prøvd ut for implementering av retningslinjer, har vist seg å ha en viss effekt på klinisk praksis. Men virkningen varierer, effekten er sjelden veldig stor, og kvaliteten på dokumentasjonen – også omtalt som tilliten til resultatene – er ofte lav til middels.
Det er Signe Flottorp sin korte oppsummering. Hun er forskningssjef ved Område for helsetjenester ved Folkehelseinstituttet og seniorforsker ved Avdeling for allmennmedisin, Universitetet i Oslo.
Mange av de systematiske kunnskapsoppsummeringene om tiltak for kvalitetsforbedring og implementering av retningslinjer inneholder studier som viser ulik effekt – noen viser større effekt, andre mindre. Det er liten kunnskap om hvorfor effektene varierer. Generelt er det lettere å oppnå større endring hos dem med dårlig praksis i utgangspunktet.
– Vi kan ikke forvente store effekter – det gjelder de fleste tiltak. Dette er ikke lett. Men noen tiltak ser ut til å virke bedre enn andre, sier Flottorp.
Store variasjoner i effekt
I 2015 var hun, sammen med Atle Fretheim og Andy Oxman, medforfatter på en oppsummering av systematiske oversikter på implementering av retningslinjer.
Disse intervensjonene viste seg sannsynligvis å være effektive, med moderat eller høy grad av tillit til resultatene:
- Monitorering og tilbakemelding til klinikerne
- Lokale opinionsledere
- Skreddersydde tiltak
- Kurs og møter
- Klinisk beslutningsstøtte, inkludert påminnere i journalløsningsprogram
- Praksisbesøk (besøk på legekontoret)
Men effekten varierte, og effekten på klinisk praksis var som oftest moderat. Effekten på pasientutfall var beskjeden.
– Hvilke tiltak ser ut til å ha størst effekt?
– Opplæring og publisering av retningslinjer har generelt liten effekt alene. Kurs og gjentatte tiltak kan virke bedre, samt skreddersydde tiltak mot de faktorene som gjør det vanskelig å følge retningslinjene. Vi vet også at det å gi tilbakemelding til helsepersonell om egen praksis hjelper – og særlig hvis det samtidig gis konkrete råd om hvordan praksis kan endres. Det er også holdepunkter for at tilbakemelding fra kolleger har bedre effekt enn hvis den kommer fra myndighetene.
Usikker gevinst
For disse tiltakene var kvaliteten på dokumentasjonen lav eller svært lav, og dermed er gevinsten usikker:
- Nettbasert læring
- Tverrfaglige undervisningsopplegg
- Distribusjon av skriftlig materiell
- Økonomiske insentiver (takster)
- Samarbeid på tvers av profesjonsgrupper
- Sjekklister
- Strategier for å endre organisasjonskultur
- Offentliggjøring av kvalitetsindikatorer
– Hovedkonklusjonene gjelder nok fortsatt, selv om det er kommet flere studier, mener Flottorp.
Økonomiske insentiver og offentliggjøring av kvalitetsindikatorer har trolig mindre effekt.
– Erfaringene fra systemet med «pay for performance» i Storbritannia tyder på at økonomiske insentiver ikke har så stor virkning på kvaliteten.
Kombinere flere tiltak
En fersk oppdatert Cochrane-oversikt, publisert i september i år, oppsummerer effekten av etterutdanning og kurs for helsepersonell, deriblant leger. Oversikten inkluderer 215 randomiserte studier.
Førsteforfatter er Louise Forsetlund, seniorforsker ved Folkehelseinstituttet og medlem i den norske satelittgruppen av Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group (EPOC, som lager systematiske oversikter over effekten av tiltak for å forbedre kvaliteten i helsetjenesten.
Rapporten konkluderer med at kurs og møter som hovedkomponent trolig gir en liten forbedring av praksis, sammenlignet med ingen intervensjon. Effekten på pasientutfall er enda mindre. Kurs og møter kan ha effekt hvis de kombineres med andre tiltak – og har sannsynligvis bedre effekt enn takster, journal-påminnere og digital beslutningsstøtte. Artikkelforfatterne etterlyser randomiserte studier som sammenligner ulike intervensjoner.
Endret forskriving etter SKIL-kurs
Et godt eksempel på at intervensjon faktisk førte til bedre praksis, er kurs i regi av Senter for kvalitet i legetjenesten (SKIL) for fastleger i Molde. Tiltaket bestod av kurs, tilbakemelding på egen praksis ved forskrivning av legemidler til eldre pasienter, diskusjoner med kolleger, fastsetting av egne forbedringsmål. Etter kurs hadde bruken av takst for legemiddelgjennomgang økt, og blant annet var forskrivingen av benzodiazepiner redusert.
Det spesielle med studien var nær 100 prosent oppslutning fra fastlegene i Molde – og en dedikert kommunelege.
– Her er tilbakemelding på egen praksis kombinert med mer objektive mål på forbedring. Det er spennende. Men det kunne vært interessant å se resultatene hvis de hadde hatt en kontrollgruppe. En annen faktor som også ser ut til å ha hatt betydning er et dedikert fagmiljø og en engasjert kommunelege. Jeg vet ikke om dette er sett på i allmennpraksis, men et mantra som går igjen er at støtte fra ledelsen har betydning. Det er naturlig å tenke at god ledelse, samarbeid med lokale myndigheter, kollegialt miljø og engasjement gir effekt. SKIL-kurset var legenes eget initiativ, og det er en positiv faktor, kommenterer Flottorp.
Ledelse – en nøkkelfaktor
En oversiktsartikkel, som ble publisert i fjor, gir støtte til Flottorps antakelser. Forskerne så på hvilke faktorer som påvirker effekten av kvalitetsforbedringstiltak, og inkluderte 32 studier.
– Artikkelforfatterne fant holdepunkter for at faktorer som blant annet godt lederskap og ekstern støtte kan ha effekt– men det er dårlig dokumentasjon på dette.
Ytre press
Forskningen til Ann Mari Gransjøen er trolig et godt eksempel på at implementering av retningslinjer er kompleks. I doktoravhandlingen sin har hun sett på implementering av retningslinjer for bildediagnostikk. Til tross for informasjonsmøter for fastleger, videoer, digitale retningslinjer gjennom NEL og fastlege-kortversjon i papirversjon, hadde tiltakene liten effekt på endring av praksis.
Fastlegene fortalte at tidspress og press fra pasienter, fra fysioterapeuter og fra NAV, bidrar til at etterlevelse er vanskelig. Tiltak rettet mot pasientene kan gjøre det lettere for fastlegene.
– Slike tiltak kan for eksempel være informasjon til og opplæring av pasientene eller at pasienter informerer om egen helsetilstand. Når pasientene er godt informert, kan det bli lettere for fastlegen å følge de faglige anbefalingene, sier Flottorp.
Hun er sisteforfatter på en Cochrane-oversikt med 25 studier som konkluderer med at pasientmedierte tiltak også kan bidra til bedre klinisk praksis.
Tellende timer
– Hva er den største utfordringen for å få til kvalitetsforbedring i allmennpraksis?
– Det er nok at legene har det så travelt, og mange er overarbeidet og slitne. Da er det vanskelig å motivere dem til å endre praksis. Det kan være krevende å delta i tiltak, det fordrer energi og pågangsmot.
Også kommunelegene opplever tid som en knapphetsfaktor. I en norsk kvalitativ studie sier kommunelegene at de vil prioritere kvalitetsforbedring, men at rammer og tidsnød gjør det utfordrende å få til.
– Bortsett fra bedre rammebetingelser, hva kan motivere fastleger til endring?
– I allmennpraksis er det en rekke faglige områder, og det er vanskelig å holde seg oppdatert på alle områder. Ett insentiv kan være å gi kurspoeng for å delta i kvalitetsforbedrings-tiltak. Det kan være krevende å delta i slike tiltak. Men hvis man som fastlege holder seg oppdatert og gjør det som er riktig, kan det gi faglig trygghet og energi, mener Signe Flottorp, som selv har vært allmennlege i mer enn 30 år.