Det fremgår av forskningen til Kjersti Nøkleby, fastlege ved Østensjø legesenter i Oslo og stipendiat ved Universitetet i Oslo. Resultatene er nylig publisert i Primary Care Diabetes og inkluderer data fra 6.015 pasienter under 75 år med type 2-diabetes og uten kjent risiko for hjerte- og karsykdom.
I alt 275 fastleger ved 77 legekontor bidro i 2014 med journaldata. Studien er en delstudie til ROSA 4-studien (Rogaland-Oslo-Salten-Akershus-studien).
Hensikten var å undersøke fastlegers etterlevelse av seks prosedyrer for oppfølging av pasienter med type 2-diabetes – anbefalinger som inngår i nasjonale diabetesretningslinjer. De seks prosedyrene er: Måling av HbA1c, blodtrykk og LDL-kolesterol samt undersøkelse av føtter, dokumentert øyekontroll og måling av albumin i urin.
Fra 8 til 96 prosent
I gjennomsnitt utførte fastlegene 63,4 prosent av de seks anbefalte prosedyrene hos pasientene sine. Legene ble delt inn i fem like store grupper (kvintiler) ut ifra måloppnåelse.
Studien viser at variasjonen mellom fastleger var stor. I den kvintilen med dårligst etterlevelse ble 46 prosent av prosedyrene utført, mens 81 prosent av prosedyrene ble gjennomført for pasientene i den beste kvintilen.
– Legen med aller færrest prosedyrer hadde bare utført 8 prosent av prosedyrene på pasientene. Den legen med best etterlevelse, hadde gjort hele 96 prosent av prosedyrene, forteller Nøkleby.
Hun understreker derimot at et resultat opp mot 100 prosent er urealistisk å forvente.
– Dette er en pasientgruppe med stor variasjon i alvorlighetsgrad og andre sykdommer som kompliserer. Vi kan ikke forvente at fastlegene skal utføre alle seks prosedyrer for alle pasienter. I det store bildet, tror jeg ikke fastleger flest er dårlige til å følge opp diabetespasienter. Men det er et forbedringspotensial. Jeg tror ikke noen vil synes resultatet er greit hos de legene med et lavt antall kontrollprosedyrer – så det er en gruppe fastleger som bør kontrollere diabetespasientene bedre, mener Nøkleby.
Retningslinje-tretthet?
Bruk av Noklus diabetesskjema var den faktoren som var sterkest forbundet med å utføre de seks prosedyrene.
Les saken: Skjema fører til bedre fastlegekontroll av diabetespasienter
Bedre diabetesoppfølging var også forbundet med å ha rutiner for å påminne pasienter om diabeteskontroll og kalle inn dem som ikke hadde møtt til time.
– Det er ikke så merkelig at disse faktorene slår sterkt ut, mener Nøkleby. – Gode rutiner og bruk av Noklus-skjemaet i seg selv betyr at legene er opptatt av å gjøre en god kontroll av diabetespasientene.
De faktorene som sterkest bidro til dårlig etterlevelse av anbefalte prosedyrer, var alder over 60 år hos fastlegen og lang listelengde, definert som over 350 pasienter på listen per kliniske arbeidsdag.
– Hva tror du kan forklare at eldre leger ser ut til å følge opp dårligere?
– Flere andre studier har sett det samme, også for andre felt enn diabetes. Man tror kanskje det kan skyldes en slags guideline-fatigue – at de etter mange år som fastlege tror mer på eget skjønn enn på retningslinjer. Men det er ikke lett å vite hva som forklarer sammenhengen mellom høy fastlegealder og dårligere etterlevelse av retningslinjer. Dette har jo være anbefalinger siden 1990-tallet. Så blant de eldre legene hadde det vært interessant å gjøre en kvalitativ studie, svarer Nøkleby.
Studien gir heller ingen klare svar på hvorfor leger med lange lister i mindre grad utfører de seks prosedyrene.
– Personer med type 2-diabetes kan være komplekse pasienter, og hos en travel fastlege med mange pasienter og liten tid, nedprioriteres kanskje det som er mindre alvorlig for den enkelte.
– Vi finner stor variasjon mellom legene, men norske fastleger er stort sett på linje med kollegene i andre land, sier Kjersti Nøkleby, fastlege i Østensjø bydel i Oslo og stipendiat ved Universitetet i Oslo.
Foto: Lisbeth Nilsen
Få blant de beste
Ifølge Nøkleby er det ikke mange norske studier som har sett på variasjonen i diabetesoppfølging mellom fastlegene.
– Vi finner stor variasjon mellom legene, men norske fastleger er stort sett på linje med kollegene i andre land.
– Hvor mange fastleger har gjort under halvparten av prosedyrene, som anbefalt?
– Vi har ikke egne tall for dette. Men det var om lag bare én av fem leger som hadde utført mindre enn halvparten av prosedyrene hos sine pasienter – og altså 80 prosent som hadde utført over halvparten av prosedyrene. Årsaken til at vi delte fastlegene inn i kvintiler var for å få større og mer robuste grupper å sammenligne med. Nå kan vi lettere sammenligne de 20 prosent av legene som er de beste og de dårligste på å følge anbefalingene.
Regionale forskjeller
Det var signifikant bedre resultater for fastleger i Nordland og i Rogaland, selv om Noklus-skjemaet forklarte en del av variasjonen.
– Når vi ikke tar hensyn til bruk av skjemaet, ser vi klare forskjeller. I disse regionene har det vært allmennpraktikere, som Tor Claudi og John Cooper, som har vært spesielt interessert i diabetes og som også har jobbet på sykehus. Fastlegene i Nordland og i Stavanger bruker skjemaet i langt større grad enn i andre regioner, og da blir jo resultatene bedre. Og at de regionale forskjellene er så store, tyder på at det er leger som har jobbet dedikert med diabetesoppfølging, som har promotert bruken av Noklus-skjemaet og som har kurset leger, sier Nøkleby.
Diabetessykepleier
Fastlegene i studien var aller flinkest til å sjekke pasientenes HbA1c, blodtrykk og LDL-kolesterol. Andelen pasienter som hadde fått undersøkt føtter, blitt henvist til øyekontroll eller hadde fått målt albumin i urinen, var mye lavere.
– Blant de 20 prosent legene som gjorde det aller dårligst, hadde for eksempel bare 8,5 prosent av pasientene deres blitt sjekket for albuminuri. Det er en for liten andel. Måling av blodsukker, kolesterol og blodtrykksmåling er derimot godt innarbeidet og er faktorer som har en stor konsekvens for medisinering. Dette er kanskje også noe pasientene i høyere grad etterspør selv, kommenterer Nøkleby.
Forskerne så også på sammenhengen mellom diabeteskontroll og bruk av diabetessykepleier på legekontoret.
Legekontor med diabetessykepleier hadde bedre diabetesoppfølging.
– Men det var ingen forskjell da vi korrigerte for andre faktorer. Det ser ut som om andre faktorer er enda viktigere, som det å bruke Noklus-skjemaet.
Et fåtall bruker skjemaet
Noklus-skjemaene bidrar med data til det norske kvalitetsregisteret for type 2-diabetes. Registeret har lenge slitt med dårlig dekningsgrad. I 2018 fikk Noklus offentlige midler som ble brukt til prosjektstillinger for å få flere fastleger til å bruke skjemaet og sende inn pasientdata til registeret. Samme år økte også fastlegenes takst for bruk av skjemaet.
Resultatet, ifølge årsrapporten for 2019, var den største årlige økningen i innsendte data fra fastlegene noensinne. Bare i Oslo var andelen fastleger som sendte inn data mer enn doblet.
Likevel var det fortsatt bare 1.615 av de om lag 5.000 fastlegene i Norge som rapporterte data i fjor.
– I tillegg til at Noklus-skjemaet gjør det enklere for legen med systematisert diabetesoppfølging, får de legene som sender inn data også en tilbakemeldingsrapport. Man bidrar også til et mer komplett register som er viktig for både oversikt og videre forsking, sier Kjersti Nøkleby.
Foreløpig vet vi ikke om dårligere etterlevelse av retningslinjer for diabetesoppfølging får medisinske konsekvenser for pasientene. Snart sender Nøkleby inn neste artikkel der hun har sett på i hvilken grad pasientene i de ulike kvintilene har ulik risiko for hjerte- og karsykdom og på hvor mange som har en dårlig kontrollert HbA1c.