Ifølge norsk forskning hadde det store flertallet av pasientene med muskel- og skjelettlidelser liten bruk av helsetjenesten det første året etter at de søkte hjelp. De resterende stod derimot for en veldig høy andel av all helsetjenestebruk: Nesten halvparten av alle kontaktene i helsetjenesten og mer enn 60 prosent av de totale kostnadene var relatert til bare 12,5 prosent av pasientene.
Det er hovedfunnene i studien som nylig ble publisert i BMC Health Services Research.
– Det er en veldig skjevfordeling, konstaterer førsteforfatter og stipendiat Olav Amundsen ved Avdeling for tverrfaglig helsevitenskap ved Universitetet i Oslo.
Mest å spare på sykehus
Kontakter i helsetjenesten er definert som konsultasjon hos fastlege og hos fysioterapeut, mens sykehuskontakt også inkluderer dagkirurgi og døgnopphold – i tillegg til konsultasjon hos lege eller annet helsepersonell på poliklinikk.
Forskerne har delt helsetjenestebruk i syv ulike grupper (tallene i parentes utgjør prosentvis andel pasienter):
1. Fastlege, lav bruk (68,2%)
2. Fastlege, høy bruk (2,2%)
3. Fastlege og sykehus (3,7%)
4. Fastlege og fysioterapeut, liten bruk (8,9%)
5. Fastlege, sykehus og fysioterapeut, høy bruk (3,2%)
6. Kiropraktor, liten bruk (10%)
7. Fastlege og kiropraktor, høy bruk (3,4%)
De tre gruppene med liten bruk av helsetjenester utgjorde 87 prosent av alle pasientene og stod for 37 prosent av de totale kostnadene og for 54 prosent av alle kontaktene.
– For å redusere kostnadene ved muskel- og skjelettlidelser, er det i et samfunnsøkonomisk perspektiv trolig mest å spare på tiltak som gir en kostnadsreduksjon i spesialisthelsetjenesten, sier Olav Amundsen.
Pasienter behandlet ved sykehus hadde oftere bruddskader eller skader i ledd- og leddbånd, sammenlignet med de som ble utredet eller behandlet utenfor sykehus. Artikkelforfatterne påpeker imidlertid at det var mange pasienter uten spesifikke diagnoser som hadde vært i spesialisthelsetjenesten (sykehus).
Den gruppen som ikke hadde vært i spesialisthelsetjenesten bestod av flere pasienter med utbredte smerter og med nakke- og ryggsmerter.
Under 1 av 5 hos sykehuslege
Forskerne har sett på data fra voksne som ble registrert med første konsultasjon for muskel- og skjelettplager i perioden 2013 til 2015. Bruk av helsetjenester beregnet ut ifra refusjonskostnader. Takstbruk er knyttet til konsultasjon hos fastlege, hos fysioterapeut med kommunal avtale og hos kiropraktor. På sykehus er refusjon basert på DRG-takster.
Ifølge Olav Amundsen har det vært lite forskning med data fra både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.
– Vi har benyttet oss av relevante data for å se på det faktiske forbruket, og bruk av helsetjenester er fulgt over flere år.
Deltagerne i studien var registrert bosatt i Trondheim eller Oslo på et eller annet tidspunkt mellom 2008 og 2020. Det endelige materialet er basert på data fra 198.225 pasienter. Halvparten av utvalget hadde utdanning etter videregående skole-nivå, om lag åtte av ti var i jobb, og cirka tre av ti hadde innvandrerbakgrunn.
Det er sett på bruken av helsetjenester det første året og langtidsbruk fire år etterpå. Høykostnadsbruk er definert som å tilhøre de 5 prosent av pasientene med høyest kostnader.
Flest sykmeldte
Samlet sett fordelte bruken av helsetjenester seg slik:
· 75% hadde vært hos fastlegen
· 17% hadde vært på sykehus (poliklinikk/dagkirurgi/døgnopphold)
· 14% hadde vært hos fysioterapeut
· 15% hadde vært hos kiropraktor
I gruppen med mange konsultasjoner hos fastlege, var det relativt høyere andel innvandrere, og pasientene hadde lavere utdanning og inntekt enn andre grupper med høy helsetjenestebruk. Drøyt fire av ti med høy bruk av fastlege hadde bare vært hos fastlegen, mens nesten halvparten også hadde vært i sykehussystemet.
– Fastlegene er veldig involvert, og det er ofte der tjenesten starter og som bestemmer hva som skjer videre. Den halvparten som hadde vært innom sykehus så ut til å ha en litt annen profil, bemerker forskeren.
Blant de med høy bruk av fastlege var det størst andel sykmeldte pasienter og stor andel med fremtidig helsetjenestebruk.
Sosial ulikhet
Det var store variasjoner i bruken av helsetjenester det første året for alle de syv gruppene, fra median 1 til 30 kontakter. Median for første års refusjonskostnader i de ulike gruppene varierte fra 238 kroner til 9.575 kroner.
Forskerne har også undersøkt sammenhengen mellom sosioøkonomiske faktorer og bruk av helsetjenesten. Generelt hadde personer med lav utdanning mer kronisk sykdom og høyere bruk av helsetjenester.
Det var færre innvandre som både hadde vært hos fastlegen og i sykehussystemet, sammenlignet med de som bare hadde vært hos fastlegen. Og det var færre innvandrere som hadde vært hos fysioterapeut.
– Det er helt definitivt noen kliniske forhold som skiller disse pasientene og som avgjør hvorfor noen blir henvist. Men vi ser ganske store forskjeller mellom gruppene når det gjelder alder, kjønn, utdanning og inntekt. Så kanskje har demografiske og sosioøkonomisk faktorer betydning for hvordan ulike personer bruker helsetjenesten, og vi kan lure på om det er forhold i helsevesenet som gjør at noen har vansker med å komme inn til enkelte tjenester. Det vi viser i studien vår er en variasjon, og vi kan ikke si noe sikkert om årsaken til denne variasjonen, understreker forskeren.
Mer langsiktig perspektiv
En stor andel pasienter bruker helsetjenesten for muskel-skjelettplager over flere år. Hos pasienter med høyt forbruk det første året, hadde 9 av 10 pasienter oppfølging utover det første året. Og i gruppen som kun var hos fastlege noen få ganger det første året, brukte 7 av 10 også helsetjenester senere i oppfølgingsperioden.
– Vi vet ikke om dette dreier seg om langvarig oppfølging av de samme plagene eller om det er personer som oppsøker helsevesenet på nytt med forskjellige plager. Funnet viser uansett at de fleste pasientene ikke bare bruker helsetjenesten for muskel-skjelettplager i en kort periode og deretter blir ferdigbehandlet. I virkeligheten ser det ut til at pasientene både har langvarig oppfølging over tid og kommer tilbake til helsetjenesten flere ganger for ulike muskel-skjelettplager, kommenterer Olav Amundsen.
Helsedirektoratet planlegger et pakkeforløp for pasienter med langvarige smerter og muskel-skjelettplager.
– Vi tenker at resultatene våre er et godt innspill i denne diskusjonen. Funnene våre viser at det er viktig med et langsiktig perspektiv for disse pasientene, og at en ikke kun kan ha fokus på at pasienter skal ha kortvarig oppfølging og deretter bli «ferdige» med behandlingen.
Sammenlignet med ny kohort
Data fra første gangs kontakt med helsetjenesten ble innhentet for 10 til 12 år siden. Fra 2018 var det ikke lenger nødvendig med henvisning til fysioterapi.
– Vi hadde et litt gammelt utgangspunkt. Det gjorde vi blant annet for å ha et lengre tidsperspektiv med minimum fem års oppfølgingstid. Da resultatene forelå, ville vi sjekke at disse var relevant i dag. Vi gjorde tilsvarende analyser på en kohort inkludert fra 2018-2019, etter innføringen av direkte tilgang til fysioterapeut. Det var mye diskusjon om regelendringen ville endre bruken av helsetjenester, og det var en frykt for at samarbeidet med fastlegen skulle bli dårligere. Men det ser ikke ut til at det har skjedd. Resultatene fra den nye kohorten viste veldig like inndelinger i de syv kategoriene, så studien vår tyder på at bruken av helsetjenester har vært stabil i disse årene, sier Olav Amundsen.
Det er sett på muskel- og skjelettlidelser under ett for å ta høyde for at koding kan ha endret seg over tid, eller at lidelser er feilkodet. Forfatterne bemerker at det ikke er tatt høyde for at den første diagnosen kan være feil.
Begrensningene ved studien er at kostnadene er basert på kun refusjon og ikke på de totale kostnadene knyttet til bruk av helsetjenestene. Studien har ikke data på sykdomsalvorlighet. Det var liten bruk av private avtalespesialister og rehabiliteringssentre, så disse dataene er utelatt i analysene.
Offentlig finansering av kiropraktor skiller seg fra andre helsetjenester på ulike måter, så bruken av kiropraktor er derfor ikke helt sammenlignbar med de øvrige helsetjenestene.
Kobles til kliniske variabler
Studien til Olav Amundsen er den første i doktoravhandlingen hans og inngår i et større prosjekt kalt INOREG (INnOvasjoner i bruk av REGisterdata), som er støttet av Forskningsrådet. Hovedmålet med INOREG er å finne frem til tiltak som kan forbedre de kommunale helse- og omsorgstjenestene for personer med kronisk sykdom.
Fremover skal Olav Amundsen og forskerkolleger se nærmere på de som bruker mest helsetjenester.
– Den veldige skjevfordelingen med en liten gruppe som står for en høy andel av helsetjenestebruken gjør at vi vil ha mer fokus på disse. Nå tar vi utgangspunkt i de fem prosent med høyest forbruk over fem år og går dypere inn i forløpene for å se hvordan de bruker helsetjenesten og om vi finner indikatorer for noe som kunne ha vært gjort annerledes. Vi skal også inkludere kliniske data, prosedyrer og pris. Tilgangen til kliniske variabler bidrar til at vi får et enda mer detaljert bilde av denne gruppen, sier Olav Amundsen og poengterer:
– Det vil alltid være en pasientgruppe som forbruker mer tjenester enn andre, og den gruppen bør være den som trenger det mest.
FAKTA/Smertelokalisasjon
Slik var fordelingen av pasientmaterialet i studien, ut ifra smertelokalisasjon (pasienter med muskel- og skjelettsykdom på grunn av revmatisk sykdom, kreft eller infeksjon var ikke inkludert i studien):
Rygg: 25%
Skulder/arm: 16%
Hofte/kne: 13%
Nakke: 8%
Brudd, ledd- og
leddbåndskade: 8%
Utbredt smerte: 4%
Artrose: 2%