Fastlegenes rolle i palliativ behandling og implementering av Helsedirektoratets retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen er temaet for førsteforfatter Anne Fastings studie, som ble publisert i BMC Family Practice i begynnelsen av april.
I alt 142 fastleger har svart på undersøkelsen, og det utgjorde 57 prosent av samtlige 246 fastleger i Møre og Romsdal. Legene fikk tilsendt et spørreskjema i 2014. Forskerne konkluderer med at fastlegene i liten grad følger retningslinjene og i større grad tar utgangspunkt i dialogen med pasienten. Fastlegene mener retningslinjene er viktige – selv om de ikke følger dem – og legene anser at de har en viktig rolle i palliasjon.
Anne Fasting er overlege ved palliativt team i Kristiansund og Molde og stipendiat ved Allmennmedisinsk forskningsenhet, NTNU. Hun er spesialist i allmennmedisin og leder av Nasjonalt forskningsnettverk for palliasjon i primærhelsetjenesten.
– Det vi kanskje ble mest overrasket over var at Sintef-rapportens konklusjon om at «fastlegene er spilt av banen» i palliativt arbeid, ikke ser ut til å stemme med våre funn. Det var overraskende at så mange fastleger i studien vår føler seg sentrale i palliasjon og opplever at de er trygge på palliativ behandling i allmennpraksis. Hvorfor vi konkluderer ulikt med Sintef kan skyldes at informantene i Sintef-rapporten fra 2017 i liten grad var fastleger. Kanskje har man ikke god nok oversikt over hva fastlegene faktisk gjør innen palliasjon, sier Anne Fasting.
Drøyt halvparten av fastlegene i Fastings studie mener de har en sentral rolle i palliativ behandling og omtrent like stor andel føler seg trygge på å kunne gi palliativ behandling. Samtidig erkjenner fastlegene at de har få palliative pasienter.
Les også saken: «Palliasjon: – Fastlegene vil på banen»
Har få palliative pasienter
En tredel av legene svarte at de for tiden ikke hadde noen palliative pasienter. Nær fire av ti hadde én til to pasienter, mens bare seks prosent av fastlegene oppga mer enn fem pasienter med behov for palliativ behandling.
Nesten én av fem fastleger mener de har for få palliative pasienter til å opprettholde god nok kompetanse.
Mer enn hver tredje fastlege hadde ingen erfaring med terminal oppfølging av hjemmeboende pasienter de siste tre årene, og 47 prosent hadde hatt mellom én og tre slike pasienter
Forsker og lege Camilla Kjellstadli har estimert at potensielt planlagt hjemmedød bare står for 6,3 prosent av alle dødsfall, og at få fastleger følger pasienter som dør hjemme. Les intervju med Kjellstadli i Utpostens desemberutgave i fjor her.
Bruker ikke kartleggingsverktøy
I retningslinjene er det et kompetansekrav for fastleger at de kan bruke kartleggingsverktøy for symptomkartlegging, som ESAS-r (Edmonton Symptom Assessment System). Studien til Fasting viser at kun én av fem fastleger bruker slike verktøy, utover VAS (Visual Analog Scale.
– Hvorfor synes ikke fastlegene at symptomkartleggingsverktøy er nyttige?
– Det er ikke godt å si, men seks av ti fastleger sa de hadde for få pasienter til at slike verktøy var til hjelp. Skjemaet er altså ikke så vanlig i allmennpraksis som det er for spesialistene på feltet. Vi kan spekulere i om den lave bruken skyldes at anbefalingene i retningslinjene stemmer dårlig med måten fastleger jobber på – at skjemabruk kanskje ikke faller like naturlig. Kan hende er det også sånn at fastlegene kjenner pasienten på en annen måte enn andre leger og dermed opplever at slike verktøy ikke er så nyttige. Dette er verktøy som er godt validert for bruk i spesialisthelsetjenesten, men når man sjelden har bruk for det i sin praksis, er nytten kanskje ikke like åpenbar for allmennpraktikeren.
Nesten 70 prosent av fastlegene hadde aldri deltatt i felleskonsultasjon når en palliativ pasient skrives ut fra sykehus.
– At så få deltar på fellesmøter kan være et uttrykk for at det kanskje ikke er en hensiktsmessig måte å organisere samarbeidet på. Fastlegene og sykehusene er helt avhengig av å utveksle kommunikasjon og samarbeide, men det er ingen vits i å ha noe nedfelt i retningslinjene hvis det ikke kan fungere godt i virkeligheten.
Ifølge retningslinjene skal alle leger som behandler kreftpasienter «samarbeide tverrfaglig med andre spesialister og profesjoner, og kunne lage en behandlingsplan hvor man tar hensyn til både fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle aspekter.»
Under 25 prosent av fastlegene i Fastings studie svarer bekreftende på at pasientene alltid har en slik palliativ plan.
– Hva må endres i retningslinjene for at fastlegene skal føle at den treffer bedre og er nyttig?
– Dette skal jeg se mer på i del to av studien min. Så langt kan det se ut som om kompetansekravene i retningslinjene er litt for omfattende for fastlegene i forhold til antallet palliative pasienter hver fastlege har i løpet av et år. På flere områder bør også ansvarsfordelingen mellom sykehuslegene og fastlegene avklares bedre.
Sykehusavstand og tilgjengelighet
Artikkelforfatterne viser til at undersøkelsen er gjennomført i Møre og Romsdal hvor avstanden til et universitetssykehus er stor. Det er derfor vanskelig å fastslå om funnene ville vært noe annerledes i et område nært til et universitetssykehus.
Studien finner at fastleger med mer enn 30 minutter til nærmeste sykehus er mer involvert i palliativ behandling og gjør seg mer tilgjengelig enn fastleger som har kortere avstand til sykehus. Mens 68 prosent av fastleger med lang avstand til sykehus gjorde seg lett tilgjengelig for palliative pasienter, var dette tilfelle for bare tre av ti fastleger med kortere avstand til nærmeste sykehus.
– Det bør ikke være sånn, alle bør få gis et likeverdig tilbud, poengterer Fasting.
På grunn av hensynet til anonymisering av fastlegene, har forskerne ingen data på fastlegenes alder, kjønn eller erfaring. Dataene ble samlet inn i 2014, men ifølge artikkelforfatterne har det ikke skjedd store forandringer som gjør resultatene mindre gyldige i dag.
Bør involveres
– Selv om dere finner at drøyt én av to fastleger føler seg sentral i palliasjon, har fastlegene svært få palliative pasienter i løpet av et år. Er det da hensiktsmessig at legene er så involvert som de kan gi inntrykk av at de ønsker å være?
– Som lege i palliasjon, tror jeg fastlegene bør være involvert. Palliasjon er et uttalt tverrfaglig fag, og fastlegene er en naturlig del av dette teamet. Svarene i undersøkelsen vår tyder på at de er engasjert i dette arbeidet, og det sier noe om potensialet. Men vi må være enige om hva det er fornuftig at fastlegen gjør. Jeg mener ikke at fastlegene gjør en dårlig jobb, men siden de ikke jobber ut fra retningslinjene, må vi se på både fastlegenes praksis og på retningslinjene for å vurdere om retningslinjene kan tilpasses bedre.
– Har du noen tanker om hvor man bør begynne for å få til bedre etterlevelse?
– Jeg tror ikke situasjonen er så gal, og det er ikke nødvendigvis fastlegene som bør endre seg. For å få gode retningslinjer, må Helsedirektoratet begynne med dem retningslinjene er lagd for. Direktoratet må se på hva fastlegene allerede har av kompetanse, og hva de kan gjøre. Det kan være et godt utgangspunkt, mener Anne Fasting.