Drøyt åtte av ti fastleger skjønte det var kols da de så kurven fra spirometriundersøkelse tatt av en pasient med kols. Men under halvparten av legene kunne gi et korrekt svar på hvilke spirometriparametere som var brukt for å diagnostisere kols og for å gradere luftveisobstruksjon.
Og mens 90 prosent kunne identifisere en ikke signifikant reversibilitet ut ifra spirometrikurven, ville bare 26 prosent ha gjennomført en reversibilitetstest, som er korrekt prosedyre for å kunne stille en kolsdiagnose.
Dette kommer frem i en norsk undersøkelse som ble publisert i november i fjor i BMC Family Practice.
Spørreundersøkelsen omfattet en pasienthistorie og spirometriutskrift fra kolspasienten. Målet med studien var å kartlegge fastlegers kjennskap til spirometeret de hadde på legekontoret, se hvordan de ville ha handlet i et gitt pasienttilfelle og hvordan de tolket en spirometriutskrift.
Forstår fastlegene
Førsteforfatter Mette C. Tollånes forstår at legene strever.
– Jeg skjønner godt at spirometriutskriftene er veldig vanskelige å tolke – det er mange tall, og det er komplisert. Slike tolkninger er jo heller ikke noe fastlegene gjør like ofte som legene på sykehus, sier Tollånes, som er overlege ved Noklus og førsteamanuensis ved Universitetet i Bergen.
Bare 46 prosent av fastlegene hadde riktig svar på at FEV1/FVC ratio er parameteren for å stille en kolsdiagnose. Og kun 43 prosent hadde svart rett på at FEV1 i prosent av det som er forventet, sier noe om graden av luftveisobstruksjon.
Én av fem fastleger visste ikke hvilken type spirometer som ble brukt på legekontoret, og godt under halvparten visste at spirometeret burde kalibreres, og i tilfelle, hvor ofte. Referanseverdiene for henholdsvis voksne og barn var kjent for respektive 49 prosent og 61 prosent av legene.
Tollånes synes ikke dette er så merkelig.
– Ofte er det medarbeiderne som utfører spirometriundersøkelsene.
Lav svarrespons
Spørreskjema med pasientkasus og spirometri ble sendt til 4.712 allmennleger. Bare 749 responderte, og svarene fra 630 praktiserende fastleger er inkludert i studien, som ble gjennomført i 2019.
– Det er en veldig liten del av fastlegene som har svart, og sannsynligvis er de som har svart mer interessert i temaet enn dem som ikke deltok. Så det ser ut som om potensialet for forbedring er stort, kommenterer forskeren.
For å øke læringseffekten hos deltagerne i studien, fikk legene umiddelbart presentert det riktige svaret på spørsmålene de besvarte, og med referanser til videre lesning. Denne typen undersøkelse var noe legene opplevde som veldig nyttig, og de ville gjerne delta i flere lignende undersøkelser basert på pasientcase.
Opplevd som nyttig
I artikkelen vises til at 97 prosent av alle fastlegene i 2018 fikk refusjon for spirometri-tester tilsvarende et beløp på totalt 42 millioner kroner.
– Mange fastleger har spirometriutstyr på legekontoret, og det blir jo brukt. Da er det også viktig at ressursene blir brukt godt, kommenterer Tollånes.
Mette Tollånes. Foto: privat
Ifølge studien var fastleger med mange spirometrier litt flinkere enn leger med færre slike undersøkelser til å identifisere en kolsdiagnose ut ifra utskriften – men de var ikke flinkere til å plukke ut hvilke tall som lå til grunn for resultatet.
– Hva innebærer det at legene ikke har god nok kunnskap om spirometri?
– Det er jo et stort problem hvis pasientene ikke får optimal behandling – behandlingsregimene ved kols er jo ulike ut ifra alvorlighetsgrad. Jeg tror det oftere skjer en underdiagnostisering enn en overdiagnostisering. En dansk studie publisert i 2019 fant at opportunistisk screening av 6.700 høyrisikopasienter i allmennpraksis avdekket kols hos nær 18 prosent. Legene må både tenke på å ta spirometri, og så kunne tolke utskriften.
Lite forskning på tiltak
– Hvilke tiltak kan føre til økt kompetanse hos fastlegene?
– I dag har legene muligheten til å oppdatere seg gjennom videre- og etterutdanningskurs. Faggruppen Lunger i praksis arrangerer også kurs. Det er vanskelig å måle den vitenskapelige effekten og varigheten av endring etter kursdeltagelse. Og få studer har undersøkt hva som virker. Det er synd at besvarelsene i undersøkelsen vår er anonyme. Vi kan derfor ikke prøve ut tiltak og gå tilbake for å se om disse har hatt effekt.
Noen av legene hadde svart på spørreskjemaet hele to ganger i løpet av de fire ukene undersøkelsen pågikk. Svarene deres ble ikke inkludert i studien.
– Det viste seg at de som hadde gjort undersøkelsen før, hadde flere korrekte svar. Det kan jo tyde på at enkle intervensjoner kan ha en liten og i hvert fall kortvarig effekt.
Hun understreker at hun ikke er ute etter å «henge ut» fastlegene for manglende kunnskap.
– Jeg mener det kanskje viktigste funnet i studien vår er å vise hvor vanskelig spirometritolkning er, og artikkelen er et grunnlag for videre arbeid med å øke kompetansen. Jeg tror mye kunne vært gjort hvis softwaren var enklere å forstå, sier Mette Tollånes.
Initiativ til endring
Og kanskje er det håp om å få med leverandørene på forandringer; Norsk forening for allmennmedisin (NFA) sin faggruppe for astma og kols har tatt et initiativ overfor industrien.
Og kanskje er det håp om å få med leverandørene på forandringer; Norsk forening for allmennmedisin (NFA) sin faggruppe for astma og kols har tatt et initiativ overfor industrien.
– Vi har hatt et zoom-møte med de to hovedleverandørene av spirometre, Lunger i Praksis og Noklus, forteller leder av faggruppen og medforfatter av studien, Geir Sjaastad.
– Hva håper dere å få til?
– Vi jobber for at spirometriutskriften – informasjonen som kommer opp på skjermen, skal inneholde færre tall og forvirrende elementer. I dag får vi opp 20-30 forskjellige tall, og vi trenger bare tre til fire. Nå har vi kommet med våre utspill til hvilke tall vi ønsker å få frem, så håper vi leverandørene kan komme med forbedringsforslag. Endringer vil imidlertid kreve tid og ressurser – hvis softwaren oppdateres, må fastlegene også oppdatere. Men en slik endring vil være et betydelig skritt i riktig retning, svarer Sjaastad, som er fastlege i Nannestad.
Han tror at fastleger som ikke tar spirometri så ofte, vil synes det er vanskelig å tolke utskriftene.
– For å sette en kolsdiagnose trenger vi en sykehistorie og en spirometrikurve. Jeg tror årsaken til at de fleste fastlegene i studien mente at kurven viste kols, egentlig var en riktig gjetting ut ifra sykehistorien, i mindre grad ut ifra spirometrikurven og i liten grad på bakgrunn av tallverdien.
– Hvilke konsekvenser får det for pasientene at legene strever med spirometritolkning?
– Vi risikerer at diagnosen blir feil. Det er en del misforståelser som for eksempel at en normal spirometri eller manglende reversibilitet utelukker astma – mange leger tror feilaktig det. Ved kols tar heller ikke alle leger en reversibilitetstest ved diagnosetidspunktet, og da vet man egentlig ikke hvor dårlig pasienten er. Det viktigste er korrekt diagnosesetting slik at pasienten får best mulig behandling. Diagnosen påvirker medisineringen. Har du et verktøy du mestrer, blir det lettere å ta spirometri, og da brukes undersøkelsen oftere, poengterer Geir Sjaastad.