Det viser norske forskere gjennom et stort datamateriale fra alle fastlegepasienter over en periode på ti år. Lege Lena Janita Skarshaug er førsteforfatter av studien som ble publisert i BMJ Open i februar i år.
– Forskningen tydeliggjør viktigheten av kontinuitet og føyer seg inn rekken av gode grunner for å bevare fastlegeordningen, sier lege og forsker Lena Janita Skarshaug. Foto: Privat
Studien omfatter data fra de drøyt 2,4 millioner pasientene på listene til 2.560 fastleger som etter ett år med stabil praksis hadde et plutselig avbrudd i praksisen sin i perioden 2007-2017. Forskerne har sett på konsekvensene av fastlege-avbrekket og sannsynligheten for at pasientene går til en annen allmennlege, til legevakt – eller blir innlagt på sykehus. Hver pasient i studien er sammenlignet med selv – før, under og etter avbrekk i fastlegens praksis.
I perioden rett etter at fastlegen fikk et avbrudd, var det 3 til 5 prosent mindre sannsynlighet for at pasientene oppsøkte fastlegevikar eller en annen allmennlege, sammenlignet med før fastlegen ble borte. Samtidig økte sannsynligheten for å oppsøke legevakt med mellom 2 til 6 prosent for alle voksne pasienter.
Sannsynligheten for å oppsøke fastlege/allmennlege var raskt tilbake til nivået før avbruddet. Derimot vedvarte den økte sannsynligheten for å oppsøke legevakt. Dette gjaldt for flere aldersgrupper, og både i de første seks månedene etter avbrekket og de neste 7 til 12 månedene.
Slo sterkest ut for eldre
Forskerne fant ingen større endringer i akuttinnleggelser på sykehus. De første én til seks månedene etter fastlegefraværet, økte imidlertid sannsynligheten for såkalte potensielt unngåelige innleggelser med mellom 7 og 9 prosent hos de eldste aldersgruppene. En potensiell unngåelig innleggelse er definert som akuttinnleggelse for tilstander som i forskningen er beskrevet å kunne unngås ved god ivaretakelse i primærhelsetjenesten.
– Dette kan tyde på at konsekvensene av kontinuitetsbrudd hos fastlegen slår sterkest ut for de eldre, poengterer Lena Skarshaug.
I desember i fjor disputerte hun ved NTNU med en avhandling om pasienters bruk av fastlege i Norge. Nå er hun lege i spesialisering ved St. Olavs Hospital.
Gullet ved FLO
– Hvilke funn var mest overraskende for dere?
– Det som kanskje overrasket oss mest var nedgangen i fastlegekonsultasjonene i alle aldersgruppene da fastlegen fikk et avbrudd. Alle får jo tilbud om en annen fastlege når fastlegen deres er borte. Samtidig var endringene små, noe som tyder på at de fleste ble godt ivaretatt.
Noen av pasientene opplevde flere perioder med fravær av fastlegen sin. Studien kan ikke si noe om årsakene til endringene i helsetjenestebruk og gir derfor ikke svar på spørsmålet om konsekvensene av fastlegens fravær ville variert ut ifra årsaken til avbrudd.
Som mulige forklaringer på nedgangen i fastlegebesøk, peker forskerne på forsinkelse med å skaffe fastlegevikar, at pasienter nøler med å gå til en annen fastlege og kanskje heller oppsøker legevakt, eller at annen enn fastlegen ikke kjenner pasienten like godt.
– Forskningen tydeliggjør viktigheten av kontinuitet og føyer seg inn rekken av gode grunner for å bevare fastlegeordningen. Noe av gullet med ordningen er at du har en lege som kjenner din historie, som du får en relasjon til, og som gjør at du slipper å forklare alt på nytt i hver konsultasjon. Og for fastlegene er det lettere å lese mellom linjene, kommenterer Skarshaug.
Avtok ikke over tid
Hypotesen til forskerne var at endringene i helsetjenestebruk ville se annerledes ut i perioden 7-12 måneder etter et brått fastlege-avbrudd, sammenlignet med de første seks månedene.
– Vi lurte på om eventuelle endringer ville normalisere seg etter hvert. Og det gjorde det jo for bruk av ordinære fastlegetjenester. Men det interessante var at vi for bruk av legevakt og forebyggbare innleggelser, så tendenser til en vedvarende endring. Det var kanskje det som forundret oss mest. Ett år etter avbrudd, var situasjonen langt fra normalisert. Og da har vi justert for økende alder hos pasientene.
Studien har sett på avbrudd hos fastlegen som varte i minst to måneder.
– Hva vet dere om effekten av å være borte i bare et par måneder eller et helt år?
– Det har vi ikke undersøkt spesifikt i denne studien, men vi så at det var overraskende få fastleger som kom tilbake i løpet av de tolv månedene etter avbrudd. Det betyr at de fleste legene var borte hele perioden på tolv måneder.
Subgrupper
I subgruppeanalyser så forskerne på enkelte pasientgrupper: De med høyt blodtrykk, med iskemisk hjertesykdom og de pasientene som tidligere hadde vært innlagt. For hypertensjon og hjertesykdom var det liten forskjell i endring av helsetjenestebruk sammenlignet med hovedresultatene.
De første én til seks måneder etter et plutselig avbrudd i fastlegens praksis, økte sannsynligheten for potensielt unngåelige akuttinnleggelser med opptil 9 prosent hos de eldste pasientene. Illustrasjonsfoto: Colourbox
Bildet var litt annerledes for akuttinnleggelser: Pasienter på 80 år eller mer som hadde vært akuttinnlagt det siste året før fastelegefraværet, viste seg å ha 24 prosent større sannsynlighet for å bli akuttinnlagt de første seks månedene etter kontinuitetsbrudd hos fastlegen.
I hovedanalysen hadde til sammenligning aldersgruppen over 80 år som helhet økt risiko for akuttinnleggelse på 9 prosent.
– Funnene fra disse analysene må imidlertid tolkes med forsiktighet, advarer forskeren. Jo mindre grupper vi ser på, jo større blir usikkerheten rundt størrelsen på de tallmessige sammenhengene.
God samfunnsøkonomi
– I konklusjonen skriver dere at forskjellen i helsetjenestebruk var beskjeden? Hva tenker du selv om forskjellene?
– Dette var interessant, for fagfellevurdererne tolket resultatene ulikt; noen mente de prosentvise forskjellene var små, andre mente de var store. Sykehusinnleggelser er det som koster mest. Og om vi bare regner på økningen i potensielt unngåelige innleggelser i løpet av et år – hvor økningen var størst – må det være god samfunnsøkonomi å forebygge. Og da er jo ikke forskjellene våre beskjedne, understreker Skarshaug, og legger til at de i denne studien ikke har gjort egne samfunnsøkonomiske analyser.
Antallet antatt unngåelige innleggelser hos de aller eldste økte med 9 prosent de første seks månedene og med 4 prosent det påfølgende halvåret. Og i aldersgruppen 65-79 år økte andelen med henholdsvis 7 prosent og 11 prosent.
– I tillegg til det økonomiske, vet vi at de gamle er de som i utgangspunktet innlegges oftest og er de som tåler dårligst å bli innlagt og bli flyttet mellom ulike sengeposter og institusjoner. Spesielt for eldre og skrøpelige bør fastlegene passe ekstra på når det blir et kontinuitetsbrudd i praksisen, mener Skarshaug.
Valg av metode
Artikkelforfatterne har beregnet endring i konsultasjoner og sykehusinnleggelser ved å bruke odds ratio.
– Vi skilte mellom hvorvidt en pasient i løpet av en måned hadde vært eller ikke vært hos fastlege, legevakt eller innlagt på sykehus det siste året før avbrudd – altså «ja-» eller «nei-grupper». Så undersøkte vi om det var endringer i løpet av avbruddsperioden, og i henholdsvis én til seks måneder etterpå og 7-12 måneder. Vi så på om sannsynligheten for minst én månedlig konsultasjon eller innleggelse ble større eller mindre, sammenlignet med kontrollperioden på 12 måneder før avbruddet.
– Hvorfor valgte dere å bruke odds ratio og ikke endringer i antallet konsultasjoner eller innleggelser?
– Ved å bruke odds ratio får vi et mål på relativ endring som egner seg for sammenligning av ulike typer hendelser innad i grupper over tid i de ulike alderskategoriene. Vi tar også høyde for at noen går mer til fastlegene, og noen går sjeldnere. Og siden vi sammenligner ulike pasientgrupper og perioder med ulik lengde, før og etter avbrudd, er det enklere å bruke odds fremfor å se på antall konsultasjoner eller innleggelser. Vi har også sett på endringer i den månedlige sannsynligheten for konsultasjoner eller innleggelse, og disse resultatene er tilgjengelige som vedlegg til artikkelen.
– Dere har ikke undersøkt om forskjellene er statistisk signifikante?
– I stedet for å fokusere på p-verdier og signifikans, angir vi heller et mål på feilmarginen i form av konfidensintervall – det vil si ytterpunktene i en gitt gruppe. At vi har registerdata på hele Norges befolkning over en så lang periode, gjør at tallene våre er mer pålitelige. Det er også en stor styrke at vi har fulgt den samme pasienten over tid – at de er sammenlignet med seg selv. Vi har ikke sett noen andre som har gjort dette på denne problemstillingen før. Det finnes mye litteratur om effekten av kontinuitet, men da er ulike pasientgrupper sammenlignet med hverandre, sier Lena Skarshaug.
FAKTA om studien
Registerdataene omfatter perioden fra 2008 til 2017 og er hentet fra Statistisk sentralbyrå, KUHR (Kontroll og utbetaling av helserefusjoner), Norsk pasientregister og Fastlegeregisteret.
Studien har data fra de drøyt 2,4 millioner pasienter på listene til 2.560 fastleger som etter ett år med stabil praksis hadde et avbrudd i praksisen sin av minst to måneders varighet.
Stabil praksis ble definert som minst ti konsultasjoner hver måned, ingen endring i listelengde og ingen kontinuitetsbrudd på to måneder eller mer.
Konsekvensene av fastlege-avbrudd på helsetjenestebruken er undersøkt ved avbrudd-tidspunkt, 1-6 måneder etterpå og 7-12 måneder etter avbrudd – og sammenliknet med pasientgruppens helsetjenestebruk før avbruddet.
Pasientene er sammenlignet med seg selv over tid.
Resultatene er justert for pasientenes alder og kjønn og for observasjonsmåned og -år.