Samhandling for bedre artrosebehandling (SAMBA) er en randomisert kontrollert studie initiert av en prosjektgruppe med professor Nina Østerås i spissen. Hun er enhetsleder og seniorforsker ved Enhet for helsetjenesteforskning og innovasjon ved Diakonhjemmet sykehus.
Tidligere publiserte studier har vist at fastleger i SAMBA-prosjektet (se faktaboksen) ga behandling som var mer i tråd med anbefalte internasjonale retningslinjer enn fastleger som ga vanlig behandling.
Ved 12 måneders oppfølging rapporterte pasientene i intervensjonsgruppen, som fulgte det strukturerte opplegget, statistisk signifikant høyere kvalitet på behandlingen med gjennomsnittlig oppfyllelsesgrad av behandlingsanbefalingene på 59 prosent. I kontrollgruppen, som fikk vanlig behandling, var tilsvarende oppfyllelsesgrad på 40 prosent. Og mens 4 prosent i intervensjonsgruppen gjennomgikk en proteseoperasjon i løpet av 12 måneder, var andelen på 11 prosent i kontrollgruppen.
I en ny studie som ble publisert i Osteoarthritis Cartilage i oktober i fjor, har forskerne også sett på kostnadseffektivitet. Kost-nytte analyser viser at innføring av behandlingsmodellen er kostnadseffektivt fordi opplegget bidro til like god eller bedre helse og til lavere kostnader sammenlignet med vanlig behandling.
Lavere helsekostnader
I analysene inngår kostnadene knyttet til helsetjenesteforbruk generelt, men størsteparten av kostnadene i denne studien var knyttet til proteseoperasjoner, det vil sipreoperative konsultasjoner, proteseoperasjonen, evt. sykehusinnleggelse og postoperative konsultasjoner.
– Kost-nytte analysene viste at innføring av denne behandlingsmodellen var kostnadseffektiv og resulterte i like god eller bedre helse til en lavere kostnad enn tradisjonell behandling for hofte- og kneartrose. Besparelsen er i gjennomsnitt på cirka 20.000 kroner per pasient. Og selv når vi i regnestykket tar bort alle kostnader knyttet til proteseoperasjoner, er de totale helsekostnadene lavere, sier Nina Østerås, som er førsteforfatter av studien.
Anslagsvis 8 prosent av Norges befolkning, omkring 400.000 personer, har artrose i ett eller flere ledd.
– Det vil ha store gevinster for den enkelte og for samfunnet å tilby en behandling som utsetter, og eventuelt reduserer, behovet for proteseoperasjon. Ikke minst vil det kunne være besparende å redusere tidlig frafall fra arbeid.
Hun viser til at dette er en av de første randomiserte kontrollerte studiene som tester effekten av å implementere internasjonale behandlingsanbefalinger og som i tillegg har med helseøkonomiske analyser.
Prosjektet samarbeider med AktivA (Aktiv med artrose), som omfatter utdanning av fysioterapeuter samt artrosekurs og veiledet treningsprogram for pasienter, som i stor grad foregår gruppebasert.
– Et gruppebasert opplegg for å gi informasjon og veiledet trening er en effektiv måte for fysioterapeuter å hjelpe den store andelen av artrosepasientene som står på en venteliste. Og nå vet vi i tillegg at dette er en kostnadseffektiv måte å behandle denne store pasientgruppen på.
Fastlegene ble flinkere
Hovedhensikten med SAMBA-prosjektet var å se om behandlingen ble mer i tråd med internasjonale behandlingsanbefalinger. I den siste publiserte artikkelen viser artikkelforfatterne, i et supplement, at kunnskapen blant fastlegene om behandling av kne- og hofteartrose økte betydelig 6 måneder etter deltagelse på work-shop (tall i parentes er før work-shop):
· 78% av legene mente de har god eller veldig god kunnskap om artrosebehandling (50%)
· 75% kjente til de viktigste behandlingsmodalitetene (39%)
· 67% er uenig i at artrose skyldes alder (46%)
· 88% er uenig i at MR er nødvendig for å vurdere eventuell operasjon (72%)
Sekundærmål
Andelen pasienter som ble operert var ett av sekundærmålene i studien.
– Vi ser ofte at pasientene sendes altfor tidlig til ortoped uten at de har prøvd andre behandlinger først, som artrosekurs, vektnedgang og trening. Ofte havner pasientene i kø for utredning og ender kanskje til slutt opp med avslag på operasjon.
Nina Østerås poengterer at det er mange gode effekter av tettere samarbeid mellom fysioterapeuter og fastleger og mellom fastleger og ortopeder.
– Et godt grep i SAMBA-prosjektet var at vi la opp til et tett samarbeid med ortoped som var med på workshopene. Pasientene tror MR er gullstandarden. I workshopene kunne ortopedene diskutere med fastlegene og forklare hvorfor røntgen – og ikke MR – er det som trengs for å vurdere en eventuell operasjon.
Store individuelle forskjeller
Et annet sekundærmål var klinisk effekt.
– Vi fant ikke store effekter på gruppenivå, men det var enkelthistorier der pasienter i intervensjonsgruppen gikk fra full sykmelding tilbake til jobb. Og selv om det var pasienter som ikke fikk så mye mindre smerter, rapporterte de signifikant mindre bekymring for smertene.
– Hvorfor så dere ikke større forskjeller i bedring?
–Det er alltid utfordrende med denne typen studier der vi gjennomfører en intervensjon for helsepersonell, men måler effekten på pasientnivået. Så resultatene var nok som vi kunne forvente; ikke kjempestore forskjeller på gruppenivå i variablene for klinisk effekt, men store individuelle forskjeller. De med størst klinisk effekt var de som hadde mest plager. Og i en tidligere artikkel fra prosjektet har vi vist at de pasientene som klarte å gjennomføre hele programmet hadde bedre effekt enn de som hoppet av.
Få henvist til frisklivssentral
Få av deltagerne i begge gruppene hadde gått ned i vekt.
– Hvorfor var ikke andelen høyere når vektnedgang er et viktig tiltak ved artrose?
– Det har nok flere forklaringer. I studien vår kunne deltagerne følge et 10-timers kurs «Bra mat for bedre helse» på Frisklivssentral. Overraskende få ble henvist til det tilbudet, og vi vet ikke hva det skyldes. Det er krevende å gå ned i vekt på egenhånd, og fastlegene har veldig få muligheter å henvise pasienter til. I tillegg er vekt et følsomt tema som kanskje gjør at legene kvier seg for å ta det opp med pasientene. Jeg har prøvd å fremsnakke at det er bra å være føre var – at man kan gjøre det til en rutine å fortelle alle som får diagnosen artrose om betydningen av vekt for artrosen og om at det er en stor fordel å vedlikeholde en sunn kroppsvekt. Det er muligens litt lettere å unngå å bli overvektig, enn å skulle komme seg ut av en overvekt. En rutinemessig og generell tilnærming til betydningen av vekt ved fastlegekonsultasjoner kunne kanskje bidra til at fastlegene reduserer følsomhetsproblematikken.
Andelen som var fysisk aktive, viste mer oppløftende resultater. Selv ett år etter oppstart var intervensjonsgruppen fortsatt mer fysisk aktive enn kontrollgruppen.
– Det var vi litt overrasket over. Vi hadde forventet en reduksjon i aktivitetsnivået når oppfølgingen hos fysioterapeuten var over, men det er veldig positivt at det holdt seg over tid.
Epikrise til fastlegene
– Hvordan kan fastlegene hjelpe artrosepasientene på best mulig måte?
– Det er nyttig at fastlegene kjenner til AktivA-tilbudet. Fastlegene kan gå inn på hjemmesiden å finne hvilke fysioterapeuter i kommunen som har gått på kurset. Fastleger og fysioterapeuter er de to viktigste behandlerne av artrose. Hvis begge yrkesgruppene har det samme budskapet til pasientene, blir det lettere å få pasientene i gang med trening, i stedet for passive behandlingstiltak. Og hvis vi får til et tettere samarbeid mellom fastleger og fysioterapeuter og at fysioterapeutene sender epikrise til fastlegene, vil det hjelpe fastlegene i vurderingen om når det eventuelt er riktig å henvise til kirurg.
– Det ligger et nettbasert opplegg om artrose på Legeforeningens nettkursportal, som gjerne kan brukes som innhold i smågruppemøter for faglig oppdatering. Fastleger som ønsker en oversiktlig oppsummering av behandlingsanbefalingene, finner en helt oppdatert kortversjon på hjemmesiden til Diakonhjemmet sykehus. Her ligger også en egen pasientversjon, forteller Nina Østerås, som har ledet arbeidet med nye europeiske anbefalinger for behandling av hofte- og kneartrose.
Større frafall enn forventet
Det var en mindre andel av intervensjonsgruppen enn av kontrollgruppen som hadde fylt ut og returnert spørreskjemaet. Studien er stor og har ifølge førsteforfatteren et solid metodisk design.
– Men det er også noen svakheter: Det var noe større frafall underveis i intervensjonsgruppen enn forventet, og vi vet ikke helt årsaken. Mange av dataene er selvrapporterte, og det kan være krevende for deltagerne å huske hvordan de hadde det siden forrige rapportering.
Personer med artrose utgjør en stor pasientgruppe.
– Fremover blir det en folkehelseutfordring å håndtere denne store, og økende, mengden av pasienter. Det blir viktig å sette pasienter i stand til å mestre mye på egenhånd. Et strukturert opplegg for leger og andre behandlere vil bidra til at mange pasienter kan klare seg selv.
– Studien ble gjennomført fra 2015 til høsten 2017. Hvis dere skulle gjort samme undersøkelse i dag, hva tror du ville sett annerledes ut?
– Det blir jo bare gjetninger, men jeg håper at behandlingen nå er mer i tråd med anbefalingene. Vi vet det er krevende å endre atferd, og det tar tid – hos både behandlere og pasienter. Og det kreves at ting gjentas. Vi ser at stadig flere fysioterapeuter går AktivA-kurset og at flere ortopeder enn før tipser om opplegget når det ikke fremgår av henvisingen fra fastlegen at pasienten først har forsøkt artrosekurs, trening og evt. vektreduksjon. Utviklingen går sakte, men sikkert, i riktig retning, mener Nina Østerås.
FAKTA om SAMBA-prosjektet (SAMhandling for Bedre Artrosebehandling)
- SAMBA-prosjektet er en randomisert studie og en strukturert behandlingsmodell for å øke kvaliteten på behandlingen av kne- og hofteartrose.
- Prosjektet samarbeider med Aktiv med Artrose – AktivA, et utdanningsprogram for fysioterapeuter og som bygger på internasjonale anbefalinger om pasientinformasjon og trening.
- Modellen ble prøved ut i en randomisert studie med i alt 40 fastleger og 37 fysioterapeuter i seks kommuner på Romerike.
- 393 pasienter med hofte- eller kneartrose ble randomisert til enten vanlig oppfølging hos fastlegen eller til SAMBA-modellen.
- Modellen omfattet konsultasjon hos fastlege, tre timer gruppebasert artrosekurs hos fysioterapeut og 8-12 ukers treningsprogram hos fysioterapeut med to ukentlige individuelt tilpassede gruppetreninger (AktivA). Ved behov ble pasientene henvist til kostholdskurs i regi av frisklivssentral. Fysioterapeutene sendte epikrise til fastlegene.
- Prosjektet er finansiert av Forskningsrådet og Fysiofondet og er et samarbeid mellom de seks kommunene og Ortopedisk klinikk ved Ahus og forskere ved Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering (NKRR) ved Diakonhjemmet og Institutt for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo.