Fungerer prehospital klinisk vurdering så godt at man klarer å redde de alvorligste GHB-forgiftede pasientene? Og hva skjer med pasientene som for ti år siden trengte medisinsk overvåkning på grunn av en forgiftning – hvor mange dør, og hva dør de av? Det er blant spørsmålene skiftleder ved Oslo kommunale legevakt og doktorgradsstipendiat Didrik Skjelland undersøker. Han er tilknyttet avdeling for Allmennmedisin på Universitetet i Oslo. Det vitenskapelige arbeidet hans finansieres gjennom Stiftelsen allmennmedisinsk forskningsfond (AMFF).
Den kommunale legevakten i Oslo har et stort nedslagsfelt og har i mange år hatt tradisjon for å overvåke overdoser i egne lokaler – så fremt det er medisinsk forsvarlig. Dette gjør at legene får mengdetrening med tilstander som andre allmennmedisinere møter langt sjeldnere. Tett samarbeid mellom helsepersonellet sikrer kontinuerlig utveksling av erfaring og kunnskap. Forskning fra legevakthverdagen bidrar til å heve kvaliteten ytterligere.
–Jeg har på mange måter kommet til dekket bord. Uten Odd Martin hadde vi ikke vært der vi er i dag, sier Skjelland som deler kontorplass med professor, hovedveileder og kollega i klinikken, Odd Martin Vallersnes.
Kontoret deres ligger fire etasjer over Allmennlegevakten, der det finnes to spesialbygde observasjonsrom for pasienter med rusmiddelforgiftninger.
– Jeg visste ikke så mye om den akutte behandlingen av rusmiddelforgiftninger da jeg startet på legevakten rett etter turnus og militærtjeneste, forteller Skjelland.
Men det har endret seg. Etter tre år på allmennlegevakten, ble han skiftleder. Etter ytterligere to nye år, har han fått publisert sin første artikkel om akutt rusmedisin. Den neste er han godt i gang med. Nå er han ansatt i 50 prosent stipendiatstilling og 70 prosent stilling i klinikken. Arbeidsgiveren legger godt til rette slik som de også har gjort for alle de andre seks som har tidligere har disputert fra Oslo kommunale legevakt. Skjellands mål er å disputere i 2029.
Hverdagen i observasjonsrommene
For å forstå forskningen er det nyttig å begynne med hverdagen på legevakten.
Legene vurderer hver dag i gjennomsnitt rundt ti pasienter med forgiftninger av alkohol, legemidler og/eller illegale rusmidler. Samtidig bruk av flere rusmidler, ingen hurtigtesting og kun antidot mot benzodiazepiner og opioider, gjør klinikken utfordrende. God og kontinuerlig triagering er helt avgjørende.
GHB (Gamma-hydroksybutyrat) er ikke blant de vanligste rusmidlene i Norge, men forgiftningene kan bli alvorlige. Virkningen kommer raskt og pasientens bevissthetsnivå kan svinge fra koma til kraftig uro i løpet av kort tid. Samtidig kan blodtrykk, puls og respirasjon synke.
–Uroen og det fluktuerende bevissthetsnivået betyr at man kan ende opp med en potensielt uhåndterbar pasient. Det ser man faktisk ganske ofte. Det kan til og med ende med at pasienten trekker tuben når vedkommende er intubert på sykehus.
Å stå utenfor sykehus med slike pasienter er derfor noe man slett ikke ønsker seg.
–Står man på Hamarøy med tre timer til sykehus, må man vurdere helikopter med tilgang på anestesilege. Sedering kan bli nødvendig for å klare å redde pasienten.
Klinisk vurdering og triagering
Forskningen til den første vitenskapelige artikkelen tok utgangspunkt i mistenkte GHB-forgiftninger i 2022-2023. Skjelland innhentet sykehusjournaler fra Oslo Universitetssykehus og Lovisenberg sykehus. Pasientene kom fra legevakter, andre henvisningsinstanser eller direkte fra ambulansetjenesten.
120 pasienter tilfredsstilte inklusjonskriteriene som var en samlet klinisk vurdering uten helt konkrete grenseverdier. 33 pasienter ble deretter tatt ut av materialet grunnet manglende samtykke eller manglende informasjon gjennom hele behandlingsforløpet. 87 pasienter ble dermed gjenstand for forskningen.
Hovedfunnet var at 60 pasienter (69%) fikk påvist GHB i blod. Alle disse minus én pasient, hadde også andre rusmidler i blodet. Hyppigst fant man amfetamin, kokain og benzodiazepiner.
–At det var få som hadde blandet alkohol med GHB-forgiftningen, er jeg ikke så overrasket over. Alkohol og GHB har mye av den samme beroligende ruseffekten. Vi ser ofte at man blander rusmidler med motsatte effekter, altså beroligende og oppkvikkende stoffer samtidig. Derfor er det ikke så overraskende at GHB-brukere også inntar kokain og amfetamin.
Alvorlighetsgraden for de 87 innlagte GHB-forgiftede pasientene var tydelig:
- 28 pasienter (47%) trengte intensivbehandling
- 3 pasienter (5%) ble intubert
- 32 pasientene (53%) hadde laveste GCS på 3 under sykehusoppholdet
- 24 pasienter (40%) hadde fluktuerende bevissthetsnivå
- Ingen pasienter døde
- Forskernes konkluderte med at 53 pasienter (88%) var i behov av sykehusinnleggelse
–Var dere overrasket over disse resultatene?
–At GCS var så lav på pasientene jevnt over var litt uventet. Treffsikkerheten etter den kliniske undersøkelsen imponerte oss. Det siste er godt å ha med seg videre i den kliniske hverdagen.
Så vidt Skjelland vet, har det ennå ikke vært et eneste dødsfall blant overdosepasientene på legevakten. Resultatene kan derfor indikere at pasientene sorteres riktig. Det betyr også at legene på storbylegevakten fortsetter med den praksisen de har med å observere og behandle hovedparten av overdosene på det laveste mulige behandlingsnivå. Også GHB-forgiftede med mindre uttalt rus og utslag på vitalia, skal fortsatt behandles der. Ettersom man ikke tar rusmiddelanalyser av disse, vet man ikke hvor mange dette dreier seg om.
Skjelland legger til et viktig poeng:
–Mange av pasientene i studien var aldri innom oss på legevakten. Ambulansepersonellet i Oslo er veldig gode på å forstå hvem som skal direkte til sykehus. Deres ferdigheter og kunnskap er uvurderlig. Ambulansepersonell har gjerne viktig informasjon fra hentestedet. GHB er en nesten klar, luktfri væske som drikkes.
Han poengterer at studien viser hvor viktig det er at alle har felles mål og at man ser hele den prehospitale kjeden under ett. Akkurat det ble viktig å ha i mente da Oslo kommunale legevakt for tre år siden flyttet fra sentrum til området ved Aker sykehus. Ville rusavhengige som får overdoser i Oslo sentrum i stedet bli sendt direkte til sykehusene? Sammen med legestudenten Elise Stai, gikk Skjelland og kollegaene i gang med å undersøke nettopp det. Resultatene er publisert i Utposten.
Hva skjer etter forgiftningen?
Skjelland er midt i innhentingen av informasjon for den neste artikkelen. Den handler også om forgiftninger, men ikke bare om GHB. Nå gjelder det alkohol, legemidler og illegale rusmidler. Alle pasientene han nå følger, har en eller flere ganger i tidsrommet 2011-2012 vært pasienter på observasjonsrommene på legevakten.
–Studien er basert på en av Odd Martins tidligere observasjonsstudier hvor han fulgte 1731 pasienter.
Via søk i dødsårsaksregisteret skal Skjelland se på hvilke faktorer ved den akutte forgiftningen på legevakten som er assosiert med tidlig død, for eksempel kjønn, alder og hvilke midler de hadde inntatt. Om det handler om ny forgiftning, ulykke eller somatiske årsaker til overdose vil være spesielt interessant.
–Her på legevakten er det klart mest etanolforgiftninger. Men om denne gruppen har høyest dødelighet, vet vi ikke. Det kan jeg forhåpentligvis si noe om innen ett års tid.
Skjelland håper at resultatene fra denne studien kan være viktig for en styrking av oppfølgingen av de rusavhengige.
–Per i dag er det utfordrende å følge pasientene godt nok opp etter den akutte krisen, avslutter Skjelland.