Kontinuitet er regnet som en kvalitetsindikator for lege-pasientforholdet. I en ny studie er kontinuitet hos fastlegen, det vil si hvor ofte pasienter med kronisk sykdom har vært hos samme fastlege, koblet til dødelighet. Studien, som ble publisert i Family Practice i april, har undersøkt kontinuitet over minst en fireårsperiode hos pasienter med diabetes, astma, kols eller hjertesvikt. Hovedfunnet er at dødeligheten er lavere når fastlegekontinuiteten er høy.
Artikkelforfatterne har sett på kontinuitet i hele helsetjenesten, mens vi i det følgende konsentrerer oss om fastlegekontinuitet. Antallet konsultasjoner gjelder bare diagnoserelaterte/sykdomsspesifikke legebesøk.
Studien finner høyest dødelighet ved lav fastlegekontinuitet hos pasienter med kols, med 2,6 ganger høyere dødelighet, sammenlignet med kolspasienter med høy kontinuitet. Ved hjertesvikt, var den økte dødeligheten på 64 prosent og 59 prosent ved diabetes. Hos astmapasienter var det ikke signifikant forskjell i dødelighet ved lav og høy fastlegekontinuitet.
Høyest kontinuitet ved diabetes
– 2,6 ganger høyere dødelighet er et høyt tall. Vi sammenligner den andelen av pasientene med høyest kontinuitet med de som har høy, moderat og lav kontinuitet. Det er mange pasienter i den tredjedelen med lav kontinuitet. Her ser vi en trend ved økende dødeligheten med lavere kontinuitet. Hadde det vært få pasienter her, ville vi vært mer forsiktig med å konkludere, sier førsteforfatter Sahar Pahlavanyali.
Hun er lege ved Haukeland universitetssykehus, ph.d.-stipendiat ved Universitetet i Bergen og har jobbet som fastlege og på legevakt.
I fjor ble de første resultatene fra doktorgradsprosjektet hennes publisert. Studien viste blant annet store forskjeller i fastlegekontinuitet mellom pasienter bosatt i by og i distrikt.
Gjennomsnittlig kontinuitet i hele helsetjenesten er målt ved Usual Provider of Care Index (UPC). Se også faktaboks. I denne studien er UPC uttrykk for fastlegekontinuitet:
Diabetes: 0,58 (høyest fastlegekontinuitet)
Kols: 0,52
Hjertesvikt: 0,51
Astma: 0,46
– Sammenlignet med for eksempel diabetes, er kols en mer ustabil sykdom med mer akutt forverring og med hyppigere behov for kontakt med helsetjenesten. Derfor vil pasientene oftere møte andre leger, og kontinuitet blir lavere, bemerker forskeren.
Hyppigst hos fastlegen
I alle de fire pasientgruppene hadde mellom 80 og drøyt 90 prosent vært hos fastlegen sin. Mellom 40 og 50 prosent hadde også vært hos en annen allmennlege enn fastlegen.
– Det var et interessant funn at de fleste med lavere kontinuitet hos fastlegen var unge mennesker.
Nær tre av ti kols-pasienter hadde vært på legevakt, mens det samme gjaldt 12 prosent av hjertesviktpasientene og under seks prosent av dem med diabetes.
Astmapasientene hadde høyest bruk av privat avtalespesialist som eneste behandler. Svært få hadde poliklinikk som eneste behandler. Her skilte hjertesviktpasientene seg ut med en andel på 11 prosent, som sannsynligvis kan forklares med at det finnes egne hjertesviktpoliklinikker.
– De fleste konsultasjonene er hos fastlegene, uavhengig av diagnose. Ser vi på de pasientene der fastlegen har vært eneste behandler, gjaldt dette 15,7 prosent av dem med astma, mens andelen var lavere i de andre pasientgruppene. Det er interessant at blant kols- og diabetespasienter, hadde halvparten vært hos tre eller flere behandlere, mens dette bare gjaldt tre av ti med astma og hjertesvikt. Pasienter med astma er en relativ ung gruppe med gjennomsnittsalder på 45 år og hvor mer enn syv av ti ellers er friske, det vil si uten komorbiditet.
Begrensninger ved studien
Dødelighet i studien er totaldødelighet, så forskerne vet ikke om pasientene døde av den kroniske sykdommen de hadde.
– Det er en svakhet at vi ikke har data fra dødsårsaksregisteret, konstaterer førsteforfatteren.
Forskerne har justert for kjønn, alder og geografisk tilhørighet, komorbiditet og totalt antall konsultasjoner relatert til sykdommen.
– De som bruker spesialisthelsetjenesten i større grad kan være mer syke, som igjen kan føre til høyere dødelighet. Dette har vi forsøkt å justere for gjennom å se på antallet konsultasjoner og komorbiditet fordi vi antar at økt sykelighet fører til flere konsultasjoner, kommenterer Pahlavanyali.
Det er skilt mellom konsultasjon hos fastlege og hos en annen allmennlege på samme legekontor.
– Hvis en pasient har vært hos en vikar for fastlegen sin, har pasienten antakelig vært på det samme legekontoret. Men i studien vår vil dette uansett regnes som to ulike behandlere. Vi vet ikke hvilken betydning det har å gå på samme legekontor, selv om det ikke er hos samme fastlege.
Mye forskning
Flere andre studier har sett på dødelighet og kontinuitet. En norsk studie som har fått stor internasjonal oppmerksomhet, var Hogne Sandviks studie publisert i 2021. Forskerne fant en høyere dødelighet hos pasienter som hadde hatt samme fastlege over kort tid, sammenlignet med pasienter med en langvarig relasjon til fastlegen sin.
– Som i Sandviks studie, finner vi en høyere dødelighet ved lav fastlegekontinuitet. Betydningen av kontinuitet er godt dokumentert, men det er et funn som tydeligvis må gjentas igjen og igjen. Vi må ikke organisere oss til dårligere fastlegekontinuitet. Vi ser av studien vår hvor viktig fastlegens rolle er i omsorgen for dem med kronisk sykdom. I neste artikkel har vi sett på kontinuitet i primærhelsetjenesten og dødelighet og der vi tar med alle typer konsultasjoner, både sykdomsspesifikke og alle andre konsultasjoner. Også her finner vi en tilsvarende sammenheng, sier Sahar Pahlavanyali og føyer til:
– Det er mange utfordringer knyttet til å bevare fastlegekontinuitet. Kontinuitet er ikke viktig bare i allmennpraksis og på legevakt, men i hele helsetjenesten. Unødige undersøkelser kan unngås når fastlegen kjenner godt til pasienten, og det vil være mer effektiv behandling hvis pasienten møter samme lege på sykehuspoliklinikken.
Studie på kontinuitet og dødelighet ved kronisk sykdom
- Registerbasert observasjonsstudie med utgangspunkt i data fra ulike registre for perioden 2012 til 2018 for samtlige pasienter i Norge med diagnosen, astma, diabetes type 1 eller type 2, hjertesvikt eller kols.
- Inkludert i studien er alle som i perioden 2013 til 2016 hadde minst fire diagnoserelaterte konsultasjoner i primærhelsetjenesten (fastlege/legevakt) og/eller i spesialisthelsetjenesten (sykehuspoliklinikk/avtalespesialist).
- Forskerne har målt kontinuitet i hele helsetjenesten ved å benytte Usual Provider of Care Index (UPC), som i denne studien gjenspeiler hvor ofte pasienten har vært hos samme fastlege.
- Indeksen har en verdi på mellom 0 og 1. Referanseverdien er en UPC på 1, som betyr at alle konsultasjoner har vært hos fastlegen.
- Høy kontinuitet i studien er definert som UPC på 0,75 eller mer – det vil si at tre av fire konsultasjoner har vært hos fastlgen.