Kommuneoverlegene synes de har en viktig rolle i kvalitetsforbedring og vil prioritere det. Men de opplever knapphet på tid, en klarere struktur på deres rolle og ansvar og et større initiativ fra kommunene.
Det finner forskerne bak en kvalitativ studie som ble publisert i Scandinavian Journal of Primary Health Care i fjor.
12 kommuneoverleger fra store, mellomstore og små kommuner ble i 2016 intervjuet om kvalitetsforbedringsarbeid i allmennpraksis, spesielt rettet mot å redusere antibiotikabruken.
– Kvalitetsforbedring var noe kommunelegene hadde lyst til å gjøre og ønsket å bruke tid på, men tidsnød og rammene gjorde at de ikke i like stor grad kunne gjøre dette. Bedre antibiotikabruk var noe de følte et særlig stort ansvar for, ikke minst fordi dette hører innunder smittevernoppgavene til kommunelegene, sier førsteforfatter Sigurd Høye.
Han er leder av Antibiotikasenteret for primærmedisin, førsteamanuensis ved Avdeling for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo og allmennlege i Oslo.
RAK-studien
Studien har sitt utgangspunkt i kvalitetsprosjektet Riktigere antibiotikabruk i kommunene (RAK). Intervensjonen, som var i regi av Antibiotikasenteret i samarbeid med Senter for kvalitet i legekontor (SKIL), ble tilbudt kommunelegene i 30 tilfeldig utvalgte kommuner i 2017.
– Da RAK startet som en intervensjon, ville vi involvere kommuneleger fordi de har et sørge-for-ansvar for kvalitetsforbedring i allmennpraksis. Inngangen til studien var å kontakte kommuneoverlegene med «Her har vi et opplegg for dere, kom hvis dere kan og vil». 27 av 30 kommuner sa ja til å være med. Studien blant kommunelegene var en gjennomførbarhetsstudie for RAK – vi ville hva det var behov for før vi lagde innholdet.
– Hva fant dere ut som dere ellers ikke ville ha hatt kunnskap om?
– Vi håpet av kommuneoverlegene ville seg på seg selv som viktige aktører og støttespillere. Og vi fant at dette stemte i enda større grad enn vi hadde forventet. Smittevern var noe vi trodde var interessant, men ikke i så stor grad som kommunelegene selv ga uttrykk for i studien.
Manglende initiativ
Kommunelegene hadde noe erfaring med å bruke ulike verktøy for kvalitetsforbedring, men etterlyste mer ekstern hjelp til å etablere et bedre rammeverk og større struktur for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Gjennom intervjuene kom det frem at kommuneoverlegene vanligvis opplevde liten støtte og manglende initiativ fra kommunene.
– Hvor må man begynne for å få kommunene mer engasjert?
– Sykehusene har hatt mye midler og oppmerksomhet rundt pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. I allmennpraksis ligger ikke forholdene like godt til rette, hvor organiseringen er helt annerledes.
Men i den nye handlingsplanen for fastlegetjenestene tydeliggjøres viktigheten av pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. Når dette kommer ovenfra – fra myndighetene, tror jeg kommunene vil lytte mer til det. Det finnes i dag en sovende lovparagraf der kommunene kan hente inn kvalitetsdata for å sørge for god kvalitet, men i dag er det ikke noe system på at fastlegene kan levere kvalitetsdata til kommunene.
– Hva kan kommunelegene selv gjøre for å bli enda bedre?
– Det finnes tilgjengelige verktøy for kvalitetsforbedring, og det er akkurat det SKIL og Antibiotikasenteret for primærmedisin jobber med. RAK-prosjektet er et slikt verktøy, et system for kvalitetsforbedring. Sammen med Folkehelseinstituttet og det nye Reseptregisteret, utvikler vi på senteret nå et system som skal gjøre det enkelt for fastlegene å hente ut data på antibiotikabruk. Helsedirektoratet har et prosjekt gående på allmennlegedata, som en del av handlingsplanen for fastlegetjenestene og satsingen på kvalitetssikring. Og SKIL er sentrale og har opplegg for kommunesamarbeid der kommunene kan kjøpe en pakke som gir fastlegene tilgang til et dataprogram som henter ut data, svarer Høye.
Tillit fremfor tilsyn
Konflikter mellom fastlegene og kommuneoverlegene var et tema som ble tatt opp av kommunelegene i studien.
– Konfliktene var en kjent sak, selv om dette ikke var noe våre informanter hadde opplevd selv. Det var interessant at alle sa «da jeg snakket med min forgjenger, var det sånn.» I studien vår opplevde kommunelegene forholdet til fastlegene som positivt. Tillit og anerkjennelse av kompetanse var noe kommunelegene opplevde at de måtte jobbe for å oppnå, forteller Høye.
Han legger til at det ser ut som om forholdet mellom kommunelegene og fastlegene er godt så lenge begge anerkjenner hverandres kompetanse.
– Dette tydeliggjør også hvordan 4.900 fastleger står ansvarlig for seg selv overfor helsepersonell-loven – de har ingen faglig overordnet. Hvis fastlegene skal ledes, kan de ikke ledes i en linje ovenfra og ned, men må ledes som en kunnskapsbedrift hvor kompetansen anerkjennes, mener Høye.
Kommunelegene uttrykte at selv om de vil ha en sentral rolle i kvalitetsforbedring, har de samtidig ikke noe ønske om å innta en formell lederrolle overfor fastlegene. Kommunelegene understreker hvor viktig det er at fastlegene får beholde sin selvstendighet, og at et godt samarbeid med fastlegene bygger på tillit og gjensidig anerkjennelse og ikke på kontroll.
– I mange land som jobber med forbedring av antibiotikabruken snakkes det om atferdsendringer hos fastlegene, og det utøves et eksternt press på legene for at de skal skrive ut mindre antibiotika. Det er ikke den veien vi har valgt. Vi har satset på kvalitetsforbedring ut ifra fastlegenes egne ønsker og behov. I studien vår gjenspeiles dette gjennom kommunelegenes ønske om å drive kvalitetsforbedring og ikke tilsyn og kontroll. Det tror vi er måten å gjøre det på, poengterer Høye.
Positive fastleger
Også fastlegene er positive til kommunelegenes rolle i kvalitetsforbedringsarbeidet. I en studie publisert i Antibiotics i 2019 har forfatterne, deriblant Sigurd Høye, blant annet sett på fastlegenes holdning til hvordan kommunelegene kan bidra i arbeidet med å redusere antibiotikabruken.
– Fastlegene ønsket arbeid med kvalitetsforbedring velkommen, og sa at de ville ble gledelig overrasket hvis kommunelegene tok et ansvar.
Flere av fastlegene anerkjente et ønske om et behov for forbedring av egen antibiotikaforskriving og ønsket et større engasjement fra kommunen Fastlegene ble også spurt om de synes kommunelegens involvering i kvalitetsarbeid var problematisk. På en skala fra 0-10, der 0 var veldig problematisk, var gjennomsnittlig skår 8,2 og median skår var 10,0.
Tallfesting
De kvantitative resultatene fra RAK-intervensjonen i de 30 kommunene er ikke publisert ennå, men tallene fra den fylkesvise gjennomføringen er ifølge Høye klare: Fastlegene som deltok på RAK reduserte forskrivingen av antibiotika med 10 prosent, sammenlignet med 4 prosent nedgang i samme periode i landet for øvrig.
Og mens RAK-deltagerne økte bruken av smalspektret antibiotika med 10 prosent, var økningen i samme periode på bare 2 prosent ellers i landet.
– Vil vi som fastleger forbedre kvaliteten på det vi gjør, må vi få frem tall – vi må vite hva som var utgangspunktet så vi kan gjøre endringer, iverksette tiltak og sjekke om de har hatt effekt. Sammen med SKIL, har vi tydeliggjort hvordan kvalitetsforbedring i allmennpraksis kan gjøres. Det vi har gjort kan også bane vei for kvalitetsforbedringsprosjekt på andre felt, mener Høye.
Ble et landsdekkende tilbud
Bakgrunnen for arbeidet med riktigere antibiotikabruk startet allerede i 2004, da Avdeling for allmennmedisin ved UiO startet kvalitetsforbedringsprosjektet Kollegabasert terapiveiledning.
– Det ble utdannet fastleger som dro rundt, såkalte kollegakonsulenter – eller koko-er. Prosjektet, som fikk støtte fra Legeforeningen og fra Forskningsrådet, hadde en kjempestor effekt, og fastlegene trivdes godt med opplegget. Men det var dyrt, og det var ikke noe system for å videreføre dette. Vi opplevde at vi hadde oppfunnet en pille som var effektiv og uten bivirkninger, men som var dyr. Så vi ønsket å lage en like god pille til en lavere pris. Det ble RAK, et opplegg med bakgrunn i strukturen fra koko-prosjektet – og med aktører som allerede hadde en rolle i kvalitetsforbedring i allmennpraksis.
Som en del av regjeringens «Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten» fikk Antibiotikasenteret i 2016 i oppdrag å tilby kvalitetsforbedringskurs til alle fastlegene. Dermed ble RAK-intervensjonen til et nasjonalt RAK-prosjekt.
– RAK-prosjektet er nå i gang i alle fylkene, og opp mot halvparten av alle landets fastleger har deltatt, forteller Høye.
Kvalitetsforbedringsarbeidet på antibiotikaområdet har gitt uttelling: Tall fra Apotekforeningen viser at per 1. januar 2021 var bruken av antibiotika redusert med 33 prosent siden 2012. En 30 prosent prosent nedgang, som var målet i handlingsplanen, ble nådd i løpet av fjoråret.
FAKTA/Riktigere antibiotikabruk i kommunene (RAK)
Kvalitetsforbedringsprosjektet RAK er utviklet av og driftet av Antibiotikasenteret for primærmedisin i samarbeid med Senter for kvalitet i legekontor (SKIL).
Kommunelegene i 30 tilfeldig utvalgte kommuner fikk tilbud om å være med på intervensjonen, og 27 kommuner sa ja.
Fastleger som deltok fikk to rapporter på egen antibiotikaforskriving, basert på tall fra Reseptregisteret.
Legene gjennomgikk tre e-læringskurs og tre gruppemøter.
RAK-studien ble gjennomført parallelt med arbeidet med den nasjonale handlingsplanen mot antibiotikaresistens, der målet var å redusere bruken av antibiotika i befolkningen med 30 prosent innen utgangen av 2020.
Som en del av handlingsplanen, ble Antibiotikasenteret for primærmedisin i 2016 tildelt ansvaret med å utarbeide og gjennomføre kurs for fastleger, og RAK ble et nasjonalt tilbud.