Helsedirektoratet står bak et prosjekt med utprøving av digital hjemmeoppfølging blant personer med kroniske sykdommer. Forskere fra Universitetet i Oslo, Oslo Economics og Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) har evaluert utprøvingen. Sluttrapporten var klar våren 2022, og en artikkel om prosessen rundt den randomiserte studien ble nylig publisert i BMC Health Services Research.
Førsteforfatter av studien er Susanna Sten-Gahmberg, og sisteforfatter er Birgit Abelsen, forskningsleder ved NSDM og professor i helsetjenesteforskning ved Universitetet i Tromsø. I studien er 49 pasienter, 19 pårørende og 77 helsepersonell intervjuet om sine erfaringer med digital hjemmeoppfølging.
Dedikerte ressurser
Intervjuer med pasientene viste at de fleste brukerne av digital hjemmeoppfølging følte seg tryggere og fikk bedre forståelse for og kontroll med helseplagene enn de som fikk vanlig oppfølging i helsetjenesten via hjemmesykepleie, fastlege eller på poliklinikk.
Selvrapportert helse og livskvalitet var uforandret i tiltaksgruppen etter ett år, mens deltagerne i kontrollgruppen oppga dårligere helse og redusert livskvalitet.
– Digital hjemmeoppfølging krever dedikerte ressurser over tid. Fra et pasientperspektiv er det viktigste funnet at pasientene som er fulgt opp med digital hjemmeoppfølging bevarte helsen bedre enn de som ble fulgt opp på vanlig måte, sier Birgit Abelsen.
For kort oppfølging?
Ett år etter inklusjon i studien, var det flere akutte sykehusinnleggelser hos tiltaksgruppen enn kontrollgruppen. Artikkelforfatterne viser til at økning ser ut til å forklares med en stor reduksjon i innleggelser hos dem som fikk vanlig oppfølging, og at flere innleggelser i tiltaksgruppen trolig ikke har sammenheng med digital hjemmeoppfølging.
– Dette er komplekst, og det er usikkert om tilgjengelige registerdata er gode nok for å forstå hva som skjer med helsetjenestebruken. En innleggelse kan også skyldes at man får et bedre inntrykk av brukerens helsetilstand, som ikke ville vært fanget opp uten digital hjemmeoppfølging. Vi hadde en kort oppfølgingsperiode, og kanskje hadde vi sett noe annet med lengre oppfølgingstid, men det vet vi ikke. Kanskje kan for eksempel en del rutinemessige kontroller vært unngått hvis pasientene følges opp digitalt hjemme over tid, sier Birgit Abelsen og føyer til:
– Det er krevende å skulle innpasse noe nytt i en allerede kompleks tjeneste, og det tar tid før en slik tjeneste setter seg som en del av systemet. I mange tilfeller kommer et nytt tiltak i tillegg til alle tiltak og tjenester som er der fra før.
Både helsepersonell og brukere fortalte at digitaloppfølging hadde ført til mindre bruk av hjemmetjenester og unngåtte sykehusinnleggelser. Men selv om helsetjenestebruken ble redusert for en del av brukerne i tiltaksgruppen, konkluderer forskerne med at målet om å oppnå lavere kostnader gjennom mindre bruk av helsetjenester ikke ble nådd.
De poengterer at ikke alle effekter kan måles i kroner, som økt trygghet, livskvalitet og egenmestring, men at bruk av digitale hjemmetjenester kan være lønnsomt hvis det involverer riktige brukergrupper. Konklusjonen er at «summen av prissatt og ikke-prissatt nytte sannsynligvis vil overstige kostnadene».
Ulikt organisert
De som ble randomisert til tiltaksgruppen fikk en individuell oppfølgingsplan og utførte avtalte målinger som for eksempel blodtrykk, oksygenmetning eller blodsukker. I tillegg svarte de på spørsmål via nettbrett, der også brukerne selv fulgte med på resultatene av målingene.
Alle registreringer ble overført til en oppfølgingstjeneste, som ga medisinskfaglig veiledning og støtte til pasientene og som i samråd med pasienten vurderte om det var nødvendig å kontakte fastlege eller legevakt ved målinger utenfor pasientens normalområder. I starten fulgte oppfølgingstjenesten også opp pasientene uoppfordret cirka annenhver uke, senere hver andre/tredje måned.
Organiseringen av digital hjemmeoppfølging varierte veldig mellom utprøvingsstedene, avhengig av lokale behov og ressurser. Noen steder var oppfølgingstjenesten lagt under legevakt, andre steder under hjemmetjenesten. De fleste steder ble oppfølgingstjenesten ledet av erfarne sykepleiere.
Kontrollgruppen i studien fikk vanlig oppfølging, som også varierte veldig i type tjeneste og omfang av fastlegekonsultasjoner, hjemmetjenester og oppfølging i spesialisthelsetjenesten.
– Kostnadsanalysen viser at det betyr ganske mye hvordan tjenesten organiseres, det kan gjøres dyrt eller relativt rimelig. I forsøket stod kommunene som deltok fritt til å organisere den lokale oppfølgingstjenesten. Undersøkelsen gir derfor ikke gode svar på hvordan digital hjemmeoppfølging best kan organiseres. Og kanskje er det utopisk å tro at det skal være ett svar på dette siden kommunen er veldig forskjellige. Vi må tenke effektivitet, holde kostnadene nede, tilby tjenesten til de riktige pasientene og ikke organisere på en måte som gir dobbelt opp med arbeid. Det er et viktig budskap, understreker Birgit Abelsen.
Vanskelig samhandling
Fastlegene var delt i sin entusiasme for digital hjemmeoppfølging. Noen var positive, andre mente at dataregistreringen var for omfattende og bidro til sykdomsfokus. Sykepleierne som fulgte opp brukerne fortalte riktignok om mer positive holdninger blant de skeptiske fastlegene i løpet av utprøvingen.
– Jeg forstår at noen av legene mente at alle dataene ikke var like nyttige, og vi kan jo spørre om det er de riktige dataene som ble samlet inn, kommenterer Birgit Abelsen.
Sykehuslegene var lite involvert i studien, og ifølge oppfølgingstjenestene var de heller ikke så opptatt av målingene.
Flere av utprøvingsstedene erfarte at det manglet gode muligheter for digital informasjonsdeling, og det var vanskelig å få til god samhandling med andre aktører i helsetjenesten, selv om samhandlingen ble bedre i løpet av utprøvingen.
Selv om det store flertallet av brukerne av digital hjemmeoppfølging var tilfredse, var det flere brukere som fortalte om økt sykdomsfokus og engstelse – særlig ved unormale målinger – og et fåtall avbrøt deltagelse i studien på grunn av stress og angst.
Fastlegenes involvering
Pandemien kom midt i utprøvingen.
– Vi så at det var utrolig nyttig å ha digital kontakt med disse dårlige pasientene under pandemien. For å redusere fysisk kontakt og tid brukt på studien, ble en del av deltagerne i studien ikke randomisert, men innlemmet i tiltaksgruppen etter pandemiutbruddet. De aller fleste pasientene som ble intervjuet var randomisert til digital hjemmeoppfølging. Det var utfordrende å få til en randomisert studie, og særlig i starten gikk det tregt med å inkludere pasienter i forsøket. Kan hende ble både litt for friske og litt for dårlige pasienter inkludert.
Helsedirektoratet satt som forutsetning at fastlegene skulle ha en tydelig rolle i å inkludere pasienter.
– Under prosjektet fant vi ut at var en litt kunstig situasjon at fastlegene skal bestemme hvem som kunne få digital oppfølging. Det er jo vanligvis ikke fastlegene som bestemmer tildeling av kommunale helse- og omsorgstjenester.
Forskerne skriver også i den publiserte artikkelen at de som stilte til intervju sannsynligvis var friskere enn en gjennomsnittlig bruker av digital hjemmeoppfølging og derfor ikke nødvendigvis representativ for alle brukere. Det er ukjent hvor mange som takket nei til å bli intervjuet.
Uselekterte pasienter
Flertallet av deltagerne i studien var eldre mennesker, og mange av brukerne hadde flere diagnoser og sammensatte behov for oppfølging. Utprøvingen ble gjennomført som en såkalt pragmatisk studie. Det betyr at de kliniske dataene er hentet fra uselekterte pasienter i en vanlig klinisk hverdag.
– I en pragmatisk studie er det veldig vanskelig å si at vi sammenligner like grupper, og pasientene kan ha befunnet seg i ulike faser da de ble inkludert i studien. Underveis i prosjektet har den enkelte kommune lært mye om hvem digital hjemmeoppfølging fungerer for. I mange tilfeller må slik oppfølging bare prøves ut for å høste erfaring med hvem som egner seg.
– Mange av fastlegene var i starten skeptiske til prosjektet, og sykehuslegene ga inntrykk av ikke å være så interessert i utprøvingen. Hva tenker du om det?
– Forsøket ble gjennomført midt i pandemien og i en tid med krise i fastlegeordningen. Uansett hvor godt tiltaket er, vil travle leger helst ikke påta seg noe mer. Så tenker jeg, som studien også viser, at når fastlegene først brukte tid på dette, skjønte de at digital hjemmeoppfølging kan være nyttig og at enkelte pasienter kan få et annet liv enn før.
Høsten 2022 kom Helsedirektoratet med faglige råd for kommuner som skal i gang med digital hjemmeoppfølging.
– Utviklingskostnadene ved utprøvingen var betydelige, men prosjektet ga oss mye erfaring, Når digital hjemmeoppfølging tas i bruk utenfor en studie, blir det viktig å følge med på og kanskje drive videre forskning på hva som skjer i en ikke-forsøkssituasjon. Klarer vi å skape en effektiv tjeneste som bidrar til fremskritt? Risikerer vi at vi lager tjenester der oppgaver bare legges oppå hverandre? Blir fastlege- og sykehuskonsultasjoner som før? Dette er viktig spørsmål vi trenger svar på, sier Birgit Abelsen.
FAKTA om deltagerne i studien
- Gjennomsnittlig alder på deltagerne var 69,7 år, og 59 prosent var over 70 år.
- De vanligste diagnosene hos deltagerne var kols (52 prosent), diabetes (17,2 prosent) og hjertesvikt (12,1 prosent).
- 39 prosent hadde mer enn én diagnose ved inklusjon.
- Nær 1 av 3 mottok helsetjenester hjemme.
- Cirka halvparten av deltagerne hadde det siste året vært akuttinnlagt på sykehus minst én gang.
- I snitt hadde pasientene 1,6 konsultasjoner hos fastlegen hver måned før prosjektstart.
- Deltagerne ble rekruttert fra seks kommuner (Bodø, Stad, Larvik, Oslo, Ullensaker og Kristiansand).