Siste års medisinstudenter ved NTNU var det første kullet som i 2017 skulle skrive et refleksjonsnotat, som en del av en obligatorisk allmennmedisinsk oppgave, etter seks ukers utplassering i allmennpraksis. Studentene skulle beskrive en klinisk konsultasjon som hadde gjort inntrykk på dem eller som hadde utfordret dem. Refleksjonene ble så drøftet i et obligatorisk gruppearbeid veiledet av to tutorer. Samtlige 90 refleksjonsnotater ble senere gjenstand for en kvalitativ analyse, og temaene for konsultasjonene ble kategorisert i 12 ulike kategorier (se nederst i saken).
– Fra vårt perspektiv som undervisere for medisinstudenter, mente vi at 11 av de 12 kategoriene var situasjoner som i stor grad ble dekket gjennom undervisningen, scenarier som studentene burde være ganske godt forberedt på å møte. Så stod vi igjen med en kategori av konsultasjoner som vi skjønte kom overraskende på studentene og som de selv ikke opplevde å mestre, forteller Bente Prytz Mjølstad, fastlege ved Saksvik legekontor i Trøndelag og førsteamanuensis ved NTNU.
Hun er sammen med Linn Getz forfatter av studien som nylig ble publisert i Scandinavian Journal of Primary Health Care.
Oppdaget interessant mønster
Da forskerne gjorde en første tematisk analyse for å kategorisere de ulike problemstillingene som ble beskrevet i refleksjonsnotatene, ble de overrasket:
– Vi oppdaget et veldig interessant mønster der studentene fortalte om episoder som gjorde at de ble helt satt ut og ikke visste hva de skulle gjøre. Dette ble grunnlaget for en egen kategori, som vi valgte å gå i dybden på i den publiserte artikkelen.
Denne kategori 1 er kalt «Opprørende møter med pasient/pårørende, følelsen av å bli satt helt ut». Her brukte studentene ofte disse ordene for å beskrive en vanskelig konsultasjon: Følelsen av å være fortapt, uforberedt, forvirret, personlig eksponert på en uforutsigbar og forstyrrende måte. Og som en student skrev: «De snakket aldri om dette på medisinstudiet – om kompleksiteten.»
– Vi tenker vi kunne ha forberedt dem bedre på dette, sier Bente Prytz Mjølstad.
Tok ny vending
Fem ulike scenarioer i denne kategorien konsultasjoner, var spesielt utfordrende, ifølge studentene:
- Pasienter som hadde rar eller påfallende atferd/utseende
- Konsultasjoner som brått og uventet tok en ny vending
- Pasienter eller pårørende som fremstod urimelige og konfronterende
- Pasienter som nektet å la seg undersøke eller som ikke fulgte medisinske råd
- Konsultasjoner med komplekse temaer som skapte en følelse av kaos og maktesløshet hos legen
I artikkelen beskrives flere eksempler på slike situasjoner, blant annet en konsultasjon med en pasient med mild akne hvor studenten ble fanget av muligheten for underliggende sykdom (polycystisk ovarialsyndrom). Samtalen kom på feil spor, pasienten ble forvirret og redd, og studenten strevde med å komme ut av situasjonen på en god måte og med å berolige pasienten. Som forklaring fortalte studenten at hen nylig hadde hatt en pasient med en sjelden sykdom og derfor var ekstra oppmerksom på ikke å overse sykdom.
Andre eksempler på situasjoner som hadde satt studentene ut, var møte med en pasient med kroniske smerter som kom med hjemmelaget bind for øynene og en pasient som insisterte på å bli stående under konsultasjonen uten noen åpenbar grunn. Noen studenter hadde blitt overveldet av følelser når de uventet oppdaget tegn på alvorlig sykdom. En student beskrev hvordan en vanlig konsultasjon for en bagatellmessig problemstilling, plutselig tok en brå vending når pasient uten forvarsel fjernet skjerfet rundt halsen og avdekket en kjempestor svulst.
Felles for de utfordrende episodene, var at studentene ikke hadde vært borti noe lignende – de visste ikke hva de skulle gjøre. De måtte stole på sin egen intuisjon og dømmekraft – og det endte med økt sårbarhet og en følelse av maktesløshet, skriver forfatterne i artikkelen – og viser til at «det å bli vant til det uventede» kommer med økende erfaring.
Tør å velge allmennpraksis
Før NTNU innførte refleksjonsnotat i den allmennmedisinske oppgaven i 2017, pleide studentene å ta opp video av en konsultasjon mens de var ute i allmennpraksis, som så ble vist og diskutert i gruppene.
– Så ble det strengere regler for datalagring og personvern. Som undervisere så vi også forbedringsmuligheter ved opplegget, blant annet fordi studentene ofte valgte å filme de enklere pasientkonsultasjonene. Det førte til at vi endret den allmennmedisinske oppgaven og erstattet video med en refleksjonstekst etter utplassering sent i allmennpraksis i høstsemesteret av det siste studieåret, sier Bente Prytz Mjølstad.
Både hun og medforfatter Linn Getz er tutorer ved gruppeevalueringen og har vært med i studentundervisningen før og etter innføringen av refleksjonsnotat.
– Vi er veldig fornøyde med å ha innført refleksjonsnotat som del av den allmennmedisinske oppgaven og opplever at vi fanger opp og får diskutert utfordrende situasjoner som ellers ikke ville kommet frem. Studenter har sagt at «hvis jeg ikke hadde turt å fortelle om denne vanskelige episoden og ikke hadde fått sparring og tilbakemelding, så tror jeg ikke at jeg hadde turt å jobbe i allmennpraksis».
Vil forbedre undervisningen
– Hvordan kan dere på best mulige måte forberede studentene på hva de møter i allmennpraksis?
– Det er viktig å forberede studentene på at det er vanlig med pasientmøter hvor man blir overveldet. Håndtering av uventede situasjoner kommer ofte med erfaring og læres best under god veiledning i praksis. Bredden av problemstillinger i allmennpraksis er stor – det skal godt gjøres å forbedre studentene på alle mulige scenarioer.
– Vi fortsetter med å ha erfarne tutorer for grupper med 4-5 studenter der refleksjonsnotatene gjennomgås. Det gir oss også en mulighet til litt debriefing. Det andre som er viktig er å gi god veiledning de seks ukene studentene er i allmennpraksis. Til forskjell fra på sykehuset, er man i allmennpraksis tett på pasienten over tid og studentene er i større grad overlatt til seg selv selv om de har veileder.
NTNU jobber med flere forbedringer i undervisningen, men har ikke landet helt på hvilket opplegg som er det beste for å gjøre studentene enda bedre forberedt på utfordrende konsultasjoner.
– Nå diskuterer vi artikkelen vår i undervisningen. Vi forteller studentene at i utfordrende møter med pasienter eller pårørende må de puste med magen, ta det med ro, og møte situasjonen med nysgjerrighet – ikke få panikk. Vi understreker at dette er en vanlig erfaring tidlig i karrieren. Studentene vil fort henge en vanskelig episode på at de ikke er flinke nok. Men evnen til å gjenkjenne og mestre at pasienter ikke vil la seg undersøke, at de opponerer eller er urimelig uforskammet, handler også mye om erfaring og ikke om det studentene tror: At de ikke mestrer legerollen. Det er lett for studentene å miste ansikt. Det forventes mye av dem, og de forventer mye av seg selv. Medisinen har liten kultur for å gjøre feil, og det blir viktig å fremheve betydningen av lære av erfaringer, sier Bente Prytz Mjølstad.
Dette var de 12 hovedgruppene av konsultasjoner samt sitateksempler fra 90 refleksjonsnotater:
1. Opprørende møter med pasient/pårørende, følelsen av å bli satt helt ut. «De snakket aldri om dette på medisinstudiet – om kompleksiteten.»
2. Møte med livets realiteter; som menneskelige lidelser og sosioøkonomiske problemer: «Hva vet jeg om dette som er så ung?» «Dette er en ny verden.»
3. Identifisering med pasienten: «Det kunne ha vært meg.»
4. Møte med egne fordommer: «Jeg var allerede låst i tankesettet mitt før jeg møtte pasienten.»
5. Håndtering av komplekse helseplager: «For hvert symptom jeg brakte på bane, kom pasienten opp med nye symptomer.»
6. Opplevd dilemma forbundet med portvokterrollen: «Hvordan kan jeg si nei til pasienten?»
7. Takling av uttalte bestillinger/ordrer fra krevende pasienter: «Rollefordelingen i rommet ble utfordret, og jeg mistet kontrollen.»
8. Dilemmaer knyttet til mulig skade ved medisinske tiltak: «For første gang møtte jeg en pasient vi leger hadde gjort syk. Det skapte mye bekymring hos pasienten.»
9. Kommunikasjonsutfordringer og språkvansker
10. Håndtering av sensitive og tabubelagte temaer: «Jeg fikk inntrykk av at pasienten mente konsultasjonen var mer en byrde enn hjelp.»
11. Usikkerhet rundt en mulig skjult agenda: «Hva kommer pasienten egentlig for?»
12. Tvil og usikkerhet om egen vurdering/beslutning: «Hva om jeg tar feil?»