Fastlege og forsker Cathrine Abrahamsen har utviklet samtaleverktøyet ICIT (se faktaboks), som er skreddersydd for bruk i allmennpraksis for pasienter med det som tidligere er blitt betegnet som medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS) – og som i denne studien nå er beskrevet som vedvarende fysiske plager.
I fjor ble resultatene fra en randomisert studie på ICIT publisert i et Lancet-tidsskrift. Hovedfunnene var at dobbelt så mange pasienter i intervensjonsgruppen opplevde betydelig bedring, og nær syv ganger flere var tilbake i jobb enn i kontrollgruppen. Reduksjonen i sykefravær var også langt større i intervensjonsgruppen (se også faktaboks).
I en ny studie, som nylig er publisert i British Journal of General Practice (BJGP Open), er det sett på om det er undergrupper av pasientene som har bedre effekt enn andre av å følge fastlegens opplegg med samtaleverktøyet.
Spørreskjemaet ble fylt ut av pasientene i intervensjonsgruppen etter 11 uker. Informasjon om sykmeldingslengde og symptomrapportering/diagnose ble innhentet fra fastlegene. Kjønn, alder, utdanning, det å motta arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd samt depressive symptomer siste to uker, var de faktorene forskerne ville se om kunne forutsi noe om effekten av verktøyet.
Hypotesen var at pasienter med depresjonsfølelse og mange fysiske symptomer ville ha mindre effekt av verktøyet enn andre.
– Det vi fant var veldig overraskende og står i kontrast til annen forskning. Verken kjønn, alder, utdanning, selvrapporterte depressive symptomer, antall og varighet av fysiske symptomer eller sykmeldingslengde hadde sammenheng med sannsynligheten for bedring, sier Cathrine Abrahamsen, som er fastlege hos Tinghauglegene i Vestfold og forsker tilknyttet Universitetet i Oslo.
Hun legger til:
– Hele 58 prosent svarte at de hadde hatt depresjonssymptomer de siste to ukene. Disse pasientene hadde ikke dårligere effekt av ICIT, og heller ikke bedre. Det er jeg glad for, fordi det betyr at verktøyet ikke retter seg spesielt mot dem med psykiske plager, men kan brukes for alle pasienter som strever i dagliglivet eller på jobb.
«Lett å plukke ut»
Primærmålet for studien var prediktorer for oppnådd bedring i funksjon, symptomer og livskvalitet, målt ved Patient Global Impression of Change (PGIC). Sekundærmålet var å finne mulige faktorer som kunne forutsi sannsynligheten for at sykmeldingslengden ble redusert.
I justerte analyser, som korrigerte for alle faktorene, var det å leve alene forbundet med 4 ganger økt sannsynlighet for å ha rapportert bedring og mer enn 3 ganger større sannsynlighet for reduksjon i sykefravær ved oppfølging etter 11 uker. De som mottok arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd, hadde 2,5 ganger større sannsynlighet for bedring. Forskjellene var statistisk signifikante.
– Hovedkonklusjonen er at verktøyet virker bra på alle pasienter, men de som bor alene og de som mottar langtidsytelser som arbeidsavklaring eller uføretrygd, ser ut til å ha størst sannsynlighet for bedring. Disse pasientene er det lett for legen å plukke ut, sier førsteforfatteren av studien.
Mange fikk AAP eller trygd
Hun viser til at de som mottok langtidsytelser, det vil si arbeidsavklaringspenger eller uføretrygd, utgjorde en stor andel. Den høye andelen kan ha bidratt til at denne gruppen skilte seg ut.
– I hele studien var 63 prosent av deltagerne på langtidsytelser. En annen mulig forklaring kan være at de som bare er delvis i jobb eller ikke i jobb i det hele tatt, føler seg lite prioritert i helsevesenet. Bare det at de kommer til fastlegen og blir spurt om hva de kan gjøre til tross for plagene, tror jeg kan være ekstra viktig for disse pasientene. Så kan vi lure på om noe lignende også slår ut for de som bor alene – disse har ingen hjemme som støtter og som heller ikke presser på i den ene eller den andre retningen.
Artikkelforfatterne poengterer at bedring hos folk som ikke er i jobb også kan ha en samfunnsøkonomisk effekt gjennom mulig færre konsultasjoner og færre henvisninger til spesialisthelsetjenesten.
Begrensninger
Nær hver tredje pasient i intervensjonsgruppen bodde alene. Én av tre var fullt sykmeldt, og 37 prosent var delvis sykmeldt ved oppfølgingstidspunktet. 71,2 prosent mottok enten arbeidsavklaring (AAP) eller uføretrygd. Studien har ikke data på hvor mange som jobbet noe i kombinasjon med AAP eller trygd.
– Det er en begrensning ved studien at gruppen med langtidsytelser fra NAV inkluderer alle som enten går på AAP helt eller delvis eller som er gradert eller fullt uføre. I intervensjons- og kontrollgruppen samlet mottok nesten 63 prosent langtidsytelser. Men vi fikk de pasientene vi ønsket å undersøke, og utvalget er representativt for de vi ville ha med i studien.
Svarresponsen var høy, og 96 prosent av alle de 238 pasientene i intervensjonsgruppen svarte, men alle svarte ikke på alt.
– Vi hadde litt færre svar på alder og kjønn, og jeg tror det har å gjøre med at spørreskjemaet var stort og at kanskje noen glemte å fylle helt ut den siste siden der disse opplysningene stod.
én av fire pasienter hadde ikke effekt av verktøyet.
– Når 76 prosent i gruppa opplevde bedring er det veldig mange, og vi sitter igjen med en liten gruppe som ikke ble bedre.
– Hvor stor sannsynlighet er det da for at prediktorene som slår ut er tilfeldige?
– Det kan vi ikke svare helt sikkert på. Hovedkonklusjonen vår er derfor at verktøyet hadde samme gode effekt på alle. Pasientene i studien vår var dårlige pasienter med mange symptomer over lengre tid.
Går bort fra MUPS-betegnelsen
I studien ble legene randomisert på gruppenivå (se faktaboks). Pasientene ga samtykke til å delta og fikk beskjed om at de som havnet i kontrollgruppen ville få tilbud om ICIT etter studien var avsluttet.
– Vi skrev i samtykkeskjemaet at «legen din mener at du har medisinsk uforklarte plager og symptomer, MUPS, og nå skal du få behandling med et kognitivt arbeidsverktøy». Jeg trodde vi kom til å miste mange. Men vi fikk rekruttert 541 pasienter i løpet av fire uker, og legene har sagt at de fleste pasientene sa «ja». Etisk komité tillot oss ikke å telle de som sa «nei», og vi kunne heller ikke spørre hvorfor.
Nå har forfatterne gått bort fra MUPS-begrepet, som er erstattet med vedvarende fysiske symptomer (Persistent Physical Symptoms, PSS).
– Da jeg begynte med forskning var MUPS veldig etablert. Men plagene er jo ikke uforklarte. Den nye terminologien, som også brukes mye internasjonalt og i forskning, er langvarige fysiske symptomer. Det er riktignok ikke helt dekkende, for det favner også andre symptomer knyttet til en klar somatisk diagnose, men det blir en sekkebetegnelse for det som tidligere også er kalt somatoforme eller funksjonelle lidelser. Det nye begrepet er mer akseptert av pasientene fordi det ikke inneholder ordet uforklart, beskriver symptomene som fysiske, og oppleves som mindre stigmatiserende.
Nær 1 av 5 fastleger er kurset
Cathrine Abrahamsen har lært opp mange kolleger i bruk av samtaleverktøyet. Hittil har nesten 20 prosent av alle fastleger i Norge deltatt på kurs.
– Jeg har akkurat hatt 75 leger på kurs i Son og 118 i Trondheim. Det er et nytt kurs i Son i november, og kurset i januar er nesten fullt. Nå er det mye diskusjon om sykmelding og økt sykefravær, og jeg savner fastlegens rolle i sykmeldingsdebatten. Min erfaring er at fastlegene på kursene er ivrige etter å lære verktøy, for lettere å kunne vurdere om sykmelding er god behandling eller ikke, sier fastlegeforskeren.
Studien er den tredje og siste publiserte artikkelen i doktorgradsarbeidet hennes, som er støttet av Allmennmedisinsk forskningsfond. Nå holder hun på med sammenskrivingen av avhandlingen, før den er klar til innlevering. Kanskje blir det mer forskning etter hvert, men legejobben er viktigst.
– Jeg kommer alltid til å være fastlege! Hvis jeg forsker på pasientene og løfter meg bort fra pasientene, tror jeg at jeg ville mistet noe av troverdigheten i opplæring av fastlegene. Du glemmer fort hvordan hverdagen er. Jeg hadde ikke klart dette uten å ha de «allmennmedisinske» skoene på. Når jeg holder kurs for kolleger, er det godt å kunne si: «Jeg er fastlege som dere, og skal på jobb i morgen.»
Oppgitte interessekonflikter: Cathrine Abrahamsen har ingen kommersielle inntekter knyttet til samtaleverktøyet, som er gratis å bruke. Hun mottar forelesningshonorar som kursleder.
FAKTA/Samtaleverktøyet ICIT
Samtaleverktøyet Individual Challenge Inventory Tool (ICIT) er utviklet av fastlege og forsker Cathrine Abrahamsen. Det er skreddersydd for bruk i allmennpraksis og bygger på prinsipper fra kognitiv terapi.
-
Fastleger som bruker verktøyet skal hjelpe pasienten med å lage en plan for hvordan hen kan fungere bedre privat og på jobb, og det legges vekt på hva pasienten klarer til tross for plagene.
-
Effekten er testet ut i en randomisert studie (RCT) der fastlegene ble randomisert til enten kurs i bruk av samtaleverktøyet i starten av mars 2022 eller i slutten av mai samme år. Den første gruppen som deltok på kurs ble intervensjonsgruppen, den andre ble kontrollgruppen.
-
Pasientene hadde det som i RCT-en ble kalt medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS).
-
Hver lege i begge gruppene skulle velge ut de 10 første pasientene med som hadde bestilt time selv i løpet av studiens første uker.
-
I RCT-en inngår 541 pasienter, hvorav 238 var i intervensjonsgruppen.
-
Den randomiserte studien viste at 76% av pasientene til fastleger i intervensjonsgruppen opplevde betydelig bedring i symptomer, funksjon og livskvalitet, mot 38% i kontrollgruppen. Reduksjon i sykefravær etter 11 uker var 27% i førstnevnte gruppe, og 4% i kontrollgruppen.