Pasientenes ønske og krav om en PSA-test kan være vanskelig for fastleger å stå imot. Selv om legene gjerne vil følge nasjonale retningslinjer og være restriktive med PSA-testing uten god medisinsk indikasjon, handler de ofte på tvers av anbefalingene.
Det er noen av hovedfunnene i kvalitativ studie blant 17 fastleger og deres praksis og holdninger til PSA-testing.
– Vi kan ikke klandre fastlegene for at de bruker eget skjønn, og jeg forstår legenes dilemma. Legene liker å følge anbefalinger og retningslinjer, og jo klarere retningslinjene er, dess lettere å følge. Ved PSA-testing er det er ikke et tall eller ett symptom som avgjør hva som bør skje videre. En høy PSA-verdi er ikke ensbetydende med kreft, og en lav verdi utelukker ikke kreft. Som fastlege må du selv ta stilling, du spør pasienten hva han synes, eller snakker med en kollega. Det blir mye usikkerhet, sier Olav Thorsen, pensjonert fastlege og førsteamanuensis ved Universitetet i Stavanger.
Han er førsteforfatter av studien som ble publisert i Scandinavian Journal of Primary Health Care i vår.
Ikke overrasket
Noen ganger sa legene i studien ja til en test bare for å bevare et godt lege-pasientforhold, mens det andre ganger var tvil om hva som var det beste for pasienten. Legene var også usikre på hvordan PSA-verdien skal tolkes og når pasienten eventuelt bør henvises til MR eller biopsi.
Ifølge fastlegene kunne pasientenes frykt for kreft være begrunnet i prostataplager, men var ofte bare basert på informasjon fra kampanjer som Movember og fra sosiale medier. Ikke få hadde bedt om PSA-test fordi de kjente en eller hadde hørt om en med prostatakreft, eller mennene var oppfordret av venner eller familie til å teste seg. Et sånt press var noe alle fastlegene hadde kjent på – og ofte gitt etter for.
Ikke noe av dette var særlig overraskende for forskerne.
– I og med at alle vi fire artikkelforfatterne er erfarne allmennleger og har tatt PSA-tester i mange år, ble resultatene som vi forventet. Det var ikke noe oppsiktsvekkende ved det som kom frem, og målet vårt var mer å få en bekreftelse på det vi trodde. Og det fikk vi, sier Thorsen.
Flere spørsmål enn svar
I tillegg til usikkerheten knyttet til tolkning og videre henvisning, opplevde flere av fastlegene at PSA-test førte til flere problemer enn løsninger.
– Når en pasient kommer og likevel skal ha ta flere blodprøver, er det enkelt bare å krysse av for en PSA-test i tillegg. Etter det kommer problemene – enten verdien er høy eller lav. Pasienten kan være frisk selv om PSA er høy, og kan likevel ha kreft med en lav verdi. Hva skal jeg som fastlege så gjøre – henvise til MR eller til urolog for biopsi? Som lege må jeg uansett ta stilling, kommenterer Thorsen.
– Hvilken faktor veide tyngst når fastlegene valgte å ta en PSA-test som ikke var medisinsk begrunnet?
– Vårt inntrykk var at frykten for å overse kreft og bli uthengt som en dårlig lege veide tyngre enn andre hensyn. Denne frykten er et sterkt argument ikke å følge anbefalingene og for å ta en PSA-test for sikkerhets skyld.
Allierte seg med pasienten
Studien ble gjennomført i 2017, og den gang som nå, var PSA-screening for prostatakreft ikke anbefalt. I daværende nasjonale retningslinjer for diagnostikk og behandling av prostatakreft var anbefalingen generelt at menn uten symptomer på prostatakreft ikke skulle ta en PSA-test. I fjor kom nye retningslinjer, og anbefalingen nå er at «beslutning om testing bør tas i samråd med lege, basert på nøktern informasjon om potensielle fordeler og ulemper» – uavhengig om pasienten har symptomer eller ikke.
– Tidligere var det en generell oppfatning at PSA burde tas ved urinveissymptomer. Men nyere forskning viser at de med symptomer sannsynligvis har lavere risiko for behandlingstrengende prostatakreft enn dem uten symptomer. Min erfaring er at ingen symptomer – og særlig hvis det også handler om arv – slår sterkere ut enn symptomer, kommenterer Thorsen.
– Symptomer er altså ikke forbundet med høyere risiko for prostatakreft, og PSA har størst diagnostisk verdi hos menn uten symptomer. En av forklaringene på dette er at symptomer ofte kan forklares med en godartet forstørrelse av prostata, som også gir PSA-økning.
Flertallet av fastlegene i studien var opptatt av å ta med pasienten på beslutningen om en PSA-test, ikke minst hvis legen handlet i strid med anbefalingen. En annen grunn for å diskutere med pasienten var å ikke stå alene med ansvaret dersom pasienten hadde fått «nei» på ønsket om en test, men senere viste seg å ha kreft.
– Vi vil jo gjerne at fastlegene skal ta med pasientene i beslutningene, diskutere fordeler og ulemper og hva som skal gjøres videre. Samvalg er fornuftig. Biopsi er forbundet med risiko for infeksjon. Pasienten må være med på å ta denne risikoen, selv om risikoen er liten, og pasientens beslutning må beskrives og dokumenteres i journalen.
Testet seg selv
«Jeg tok en PSA-test da jeg fylte 55. Jeg tenkte det var bra å vite. Få et tall. De kan si hva de vil, men når det handler om enkeltindivider, som våre pasienter og vi selv er, tenker jeg på samme måte som pasientene. Nå er jeg en pasient, ikke en lege».
Slik beskriver en av legene i studien hvordan han selv tok en PSA-test, til tross for at han ikke hadde noen symptomer. Han ville bare vite hva PSA-verdien var.
– I hvilken grad kjente fastlegene på dårlig samvittighet eller skam ved å teste uten en god medisinsk grunn?
– Det var individuelt. Noen fortalte jo selv at de hadde tatt testen, og det illustrerer godt problemstillingen de står i.
– I lys av overdiagnostikk-kampanjen «Gjør kloke valg», hva betyr det at leger går på tvers av retningslinjene?
– Retningslinjene er anbefalinger og ikke noe som er lovpålagt. Hvor mye utredning og henvisning som gjøres har stor betydning for de totale kostnadene. Jeg tok min doktorgrad på henvisninger, og vet at bare det å henvise til urolog utløser kostnader. Så lenge vi kan holde pasientene i primærhelsetjenesten, blir det veldig mye billigere.
Prøvde ut ny diagnostisk test
Dette er den første studien i Norden som har undersøkt fastlegenes erfaringer med PSA-testing. Thorsen forteller at bakgrunnen for å gjøre studien var å undersøke fastlegers praksis med PSA-testing før Rogaland-regionens fastleger skulle delta i en studie med utprøving av en ny diagnostisk test kalt Stockholm-3 (STHLM3).
Resultatene fra denne studien ble publisert i 2020 og viste at andelen menn diagnostisert med prostatakreft med den nye testen og som trengte behandling for prostatakreft, steg fra 42 prosent til 65 prosent, sammenlignet med dem som fikk diagnosen ved PSA-test. Samtidig ble andelen menn som ikke trengte behandling redusert fra 58 prosent til 35 prosent ved bruk av den nye testen.
Andre studier har vist at STHLM3 er kostnadseffektiv, og det gjøres færre biopsier med bruk av den nye testen enn med PSA-test.
– Alle faktorer som kan bidra til å vise at den nye testen er bedre, både kvantitativt og kvalitativt er viktig. Derfor ønsket vi å få dokumentert fastlegenes erfaringer. Vi har planlagt en oppfølging for å se hvordan legene nå forholder seg til utredning – om de er tryggere. På grunn av blant annet pandemien har vi ikke kommet i gang, men vi håper å få det til, sier Olav Thorsen.
Oppgitte interessekonflikter: Olav Thorsen oppgir ingen interessekonflikter, men har deltatt i studier med utprøving av den diagnostiske Stockholm-3-testen for prostatakreft.
FAKTA/Slik ble studien gjennomført
- Målet med den kvalitative studien var å få fastleger til å reflektere over PSA-testing, egen praksis og holdninger til retningslinjer for diagnostikk av prostatakreft.
- Deltagerne ble rekruttert fra såkalte smågrupper (etterutdanningsgrupper i allmennmedisin).
- Blant cirka 40 slike grupper i Rogaland, ble tre forespurt om å delta, og alle takket ja.
- Deltagerne bestod av 17 fastleger, samtlige var spesialister i allmennmedisin.
- 6 av de 17 var kvinner, alle i alderen 35 til 67 år.
- Syv av legene var yngre enn 50 år, de ti øvrige var eldre.
- Fokusgruppeintervjuene ble gjennomført i mai 2017.
- Deltagerne jobbet i byområder med kort avstand til urologisk poliklinikk.