Pandemien ga et startskudd for økt bruk av digitale tjenester i allmennpraksis. Nå har norske forskere sett på hvordan fastleger opplever en ny arbeidshverdag med langt flere tekstbaserte e-konsultasjoner, telefon- eller videokonsultasjoner.
Ifølge forfatterne bak den kvalitative studien, som er publisert i JMIR Formative Research, hadde fastlegene tilpasset seg godt en mer digital hverdag, med alt det innebærer av muligheter og fallgruver.
– Vi så at digitale konsultasjoner diametralt forandret måten legene behandlet pasientene på, sier førsteforfatter Børge Lønnebakke Norberg.
Han er forsker ved Nasjonalt senter for e-helseforskning og NTNU, og fastlege i Trondheim. Studien inngår i doktorgradsarbeidet hans og er en del av et større prosjekt som er finansiert av Forskningsrådet.
Les også om resultatene fra en av de andre studiene i prosjektet, der pasientenes bruk av tekstbaserte e-konsultasjoner er kartlagt.
Ikke bare for og imot
Dette var noen av de positive sidene som legene trakk frem i intervjuer og diskusjoner om digitale konsultasjoner:
- Er fleksibelt, som blant annet muligheten til å jobbe hjemme
- Gir tiltrengt avveksling i hverdagen
- Effektiv måte å sortere på hvis det er lenge til en tilgjengelig legetime på kontoret
- Bidrar til bedre triagering
- Gjør det lettere å regulere intensiteten i pasientkontakt under oppfølginger – legen kan ta «hvileskjær»
- Er en måte å bevare kontinuiteten på for spesielle pasientgrupper, som psykisk syke
- Gir gode muligheter for å følge opp pasienter med lang reisevei
- Skjermer legen for direkte konfrontasjon med aggressive/utagerende pasienter
Blant mulig uheldige konsekvenser var:
- Kan gi unødvendig merarbeid og ta tid fra andre viktige oppgaver, hvis det gjelder problemstillinger som ellers ikke ville krevd en konsultasjon
- Påvirker portvokterrollen, vanskeligere å si «nei» til for eksempel henvisninger
- Bidrar til økt frykt for å overse alvorlige hendelser som blir liggende i innboksen
- Fører til lav terskel for å ta kontakt med fastlegen og minket evne hos pasienten til egenomsorg og det å vente og se om ting går over av seg selv
- Utgjør en risiko for at alvorlige ting drukner i de mange mer trivielle spørsmålene fra pasientene («nåla i høystakken»)
- Kan føre til dårligere kvalitet fordi ikke alle nyanser fanges like godt opp som i et møte ansikt til ansikt med pasienten
- Kan skape sosial ulikhet ved at digitalt kompetente pasienter prioriteres
- Overforbruk og feilbruk av digitale timer bidrar til dårligere kvalitet på helsehjelpen
– Opprinnelig tenkte vi bare å se på argumenter for og imot digitale konsultasjoner. Så fikk vi innspill fra to engelske professorene Chris Salisbury og Helen Atherton, som mente at dette er mer komplekst og sammensatt. Derfor handler studien også om digitale konsultasjoner og de organisatoriske følgene det får for driften av legekontoret og for hele helsetjenesten.
Valsetakt
Variasjon i legehverdagen var én av flere positive sider ved digital konsultasjon.
– Før de nye blodfortynnende medisinen kom, hadde vi mange hvileskjær når vi for eksempel målte INR. Nå bruker flere av fastlegene digitale konsultasjoner som hvileskjær. Mange fastleger fortalte at de gleder seg til en tekst- eller videokonsultasjon. Hvis alle pasienter handler om «livet på randen», blir det tungt. Valsetakten «tung, lett, lett» er bra. Legene la ikke skjul på at det er godt å kunne hente i barnehagen og rekke å lage middag før de svarer på e-konsultasjoner. Det er interessant å se at fastlegene setter så stor pris på variasjonen og på tangotakten.
Men i kjølvannet følger også noen utfordringer.
– Det er grenseoppganger som viskes ut. Mange leger påpekte faren for at lettere legetilgang kan redusere pasientens toleranse for mindre alvorlig sykdom og evnen til egenomsorg. Kanskje enda viktigere i et folkehelseperspektiv, er at mange fastleger nevner risikoen for at fastlegens evne til å ivareta portvokterfunksjonen kan bli redusert fordi det kan være vanskeligere å begrense videre utredning i en digital konsultasjon.
Nåla i høystakken
En annen utfordring fastlegene nevnte var at de viktige spørsmålene lett kan drukne i mindre viktige problemstillinger.
– Innføring av digitale konsultasjoner kan forringe det vi i Trøndelag kaller for kløkt. Vi konfronteres med mer trivielle og usorterte henvendelser, og fastlegene i studien synes det kunne være utfordrende å avdekke og prioritere. Det blir som å lete i høystakken – når høystakken er dobbelt så stor, blir det vanskeligere å finne nåla.
Legene i fokusgruppene snakket også om juridiske dilemmaer og ansvar. Hva med ting som åpenbart burde vært tatt fysisk eller over telefon, og som i stedet er en melding som blir liggende i innboksen til fastlegen? Hvem har ansvaret hvis noe alvorlig overses?
– Den etiske forpliktelsen gjør at mange leger sjekker eposten daglig og ofte flere ganger daglig. Vi vet at det har oppstått utilsiktede uheldige hendelser fordi pasienter har sendt melding om ting som burde ha vært tatt over telefon og med tilhørende akuttime på legekontoret.
Forskerne endret syn
Fastlegene hadde ulike erfaringer med digitale konsultasjoner. Noen foretrakk å innlede med en e-konsultasjon for å få et overblikk, mens andre heller ønsket en fysisk konsultasjon først. Og mens noen likte videokonsultasjoner, synes andre at en sånn type digital konsultasjon var krevende.
– Hva sa legene om faren for at digitale konsultasjoner likevel ender opp med en ny fysisk konsultasjon?
– Utgangspunktet vårt var at digitale konsultasjoner kommer i tillegg og gir merarbeid. Men etter å ha gjennomgått diskusjonene, sitter vi igjen med et mer nyansert inntrykket. Enkle ting, som ellers ikke ville generert en time, utgjør nok noen prosenter. Men det vi artikkelforfatterne sitter igjen med, er at mange av de digitale konsultasjonene ofte var en introduksjon til å planlegge et pasient- og utredningsforløp. De deltakende legene presiserte at hvis de skal planlegge et forløp, må de avtale med pasienten på forhånd slik at det er pasientene som i praksis initierer eller ønsker oppfølging. Så selv om en digital konsultasjon ender med en fysisk konsultasjon, kan det være helt riktig, og vårt syn på digitale konsultasjoner som merarbeid ble forandret. Vi ble også positivt overrasket over at legene allerede hadde møtt og tilpasset seg en ny digital virkelighet med fornuft og refleksjon, svarer Børge Lønnebakke Norberg.
Opinionsledende deltagere
Studien ble gjennomført i 2022 med intervjuer av 18 fastleger fordelt på fem fokusgrupper. Deltagerne var erfarne fastleger, rekruttert fra alle de fire helseregionene.
– Bakteppet for studien var pandemien, som førte til et rakettskifte i hvordan konsultasjoner ble tilbudt med økt bruk av telefon-, tekst- og videokonsultasjoner. Vi rekrutterte bevisst dedikerte og opinionsledende fastleger, og det ga oss mange nyanserte svar og veldig rike diskusjoner.
– Hvilke svar ville dere ha fått hvis deltagerne var yngre og mindre erfarne?
– De som har jobbet noen år i allmennpraksis, får et blikk i hva som skal utredes, og i hvem som ikke oppsøker fastlegen, eller som går for mye. Fastlegeordningen er et ideelt system for å introdusere digitale konsultasjoner fordi det er mange erfarne leger og høy kontinuitet i lege-pasientforholdet. Yngre og helprivate leger har ikke opparbeidet samme kjennskap til pasienten.
– Hvor mye har pandemien farget svarene?
– Svært lite, for i praksis var det et åpent samfunn da vi gjennomførte intervjuene.
Hybridhverdag og bærekraft
Alle legene i studien fremholdt viktigheten av kjerneverdien i allmennpraksis: Kontinuitet.
– Det er kontinuiteten vi er stolte av i fastlegeordningen. Flere studier har vist mange fordeler knyttet til lege-pasient-kontinuitet. Innføring av digitale tjenester kan være en fordel for å kunne bevare denne kontinuiteten. Bærekraft er viktig, og ett aspekt er bærekraft for pasienten, noe annet er bærekraft for fastlegen. Mer bruk av digitale konsultasjoner er fastlegenes nye hybridhverdag, og det gjelder å finne en god balanse for at dette ikke bare skal bli merarbeid. Jobber vi utover kvelden, vil vi alltid kunne fylle tiden. Så vi må lære oss å sile godt og prioritere, og vi må gjøre en god innsats der det er viktigst. At vi blir lettere tilgjengelig, kan være bra, mener Børge Lønnebakke Norberg og legger til:
– Helseminister Jan Christian Vestre har sagt noe om at det er en del elementer av håp og muligheter i den nye digitale hverdagen. Det har han veldig rett i. Vi kan bruke digitale konsultasjoner til de pasientene som ellers ikke kommer til legekontoret, og til å ta kontakt med de pasientene som er sykest og som trenger oss mest. Med kunnskap, refleksjon og riktig bruk, kan digitale konsultasjoner fungere veldig bra.