I studien som ble publisert i BJGP Open i mai, er konklusjonen at resultatene støtter opp om gjeldende norske retningslinjer for behandling av akutt cystitt hos menn: Førstevalg bør være smalspektret, og ikke bredspektret, antibiotika.
– Utgangspunktet for studien var en mistanke om at fastleger forskrev en del bredspektret antibiotika for menn med akutt urinveisinfeksjon. Retningslinjene i Norge sier at smalspektret antibiotika er trygt og skal være førstevalg. Det finnes derimot aktører med tyngde, blant annet den europeiske urologiforeningen, som anbefaler bredspektret antibiotika som førstevalg. Det er gjort veldig lite forskning på feltet, og det vi finner i vår studie er at det er god grunn til å si at det er trygt å starte opp med smalspektret antibiotika. Det går veldig bra med de fleste, sier førsteforfatter Håkon Sætre.
Han er spesialist i allmennmedisin og lege på Allmennlegevakten i Oslo. Forskningen hans er finansiert av Allmennmedisinsk forskningsutvalg (AFU).
Smalspektret til 7 av 10
Den retrospektive studien har data på samtlige tilfeller akutt urinveisinfeksjon (cystitt) hos menn som ble diagnostisert i allmennpraksis i løpet av 2012-2019. I løpet av perioden ble det registrert 148.635 episoder med urinveisinfeksjon hos menn i perioden fordelt på 108.994 personer. Pasientene hadde en gjennomsnittsalder på 63,5 år, og i snitt ble det forskrevet 1,3 resepter per tilfelle.
Smalspektret antibiotikum var fastlegenes førstevalg i 71 prosent av tilfellene. 75,3 prosent av disse hadde et ukomplisert forløp uten behov for re-forskrivning og uten utvikling av komplikasjoner. Det samme gjaldt 81,6 prosent av tilfellene der bredspektret ble forskrevet aller først.
Antall årlige tilfeller av cystitt holdt seg stabilt under studieperioden.
Ikke nødvendigvis dårlig praksis
Nesten 30 prosent av fastlegene skrev ut bredspektret antibiotikum først, og det var ikke store endringer i denne andelen fra 2012 til 2019.
– Hva tenker du om at tre av ti fastleger ikke følger retningslinjene?
– Det kan ha vært gode grunner til at fastlegene valgte bredspektret. Det kan variere hva en fastlege legger i diagnosen akutt cystitt, og selv om den diagnosen er satt, kan legen for eksempel ha vært bekymret for prostatitt. Eller kanskje har pasienten tidligere utviklet urosepsis som følge av cystitt. Så det er ikke nødvendigvis dårlig praksis å forskrive bredspektret først. Men jeg tror det fortsatt er potensial for å forskrive mindre bredspektret, svarer Håkon Sætre.
Det var signifikant færre re-forskrivinger hos menn som først fikk bredspektret antibiotika.
– Hva er forklaringen på det?
– Det blir spekulasjoner, men bredspektret antibiotika er nok litt mer effektivt enn smalspektret. Likevel er det en trygg praksis at vi begynner med smalspektret. Jeg tenker det ikke er bærekraftig å gi bredspektret til alle i starten for å unngå noen få ekstra forskrivninger.
Ved hvert fjerde tilfelle av re-forskrivning ble det skrevet ut to resepter med samme antibiotika på rad.
– Cystitt hos menn blir definert som komplisert urinveisinfeksjon. Ifølge retningslinjene skal urin sendes til dyrking, og da får vi jo svar på hvilke antibiotika bakterien er følsom for. Så det burde være unødvendig med to resepter på samme medisin. En mulig forklaring kan være at pasienten har hatt dårlig compliance, og får en resept til, eller at pasienten har vært redd for tilbakefall og har fått en ekstra resept for å ha i bakhånd.
I løpet av perioden som ble undersøkt, var det nesten ikke forskjell i andelen smalspektret og bredspektret samlet sett. Den største endringen ble sett i bruken av to bredspektrede antibiotika. Trimetoprim-sulfametoksasol økte fra 9,1 prosent til 21 prosent, mens det var en nedgang fra 13,9 prosent til 5,9 prosent for ciprofloxacin.
Pivmecillinam ble gitt ved 52,5 prosent av alle tilfellene, og var det antibiotikum som ble hyppigst forskrevet.
Få komplikasjoner
Andelen komplikasjoner og sykehusinnleggelser var ganske stabil i de årene forskerne har data fra. Komplikasjoner, som prostatitt, nyrebekkenbetennelse eller sepsis, oppstod ved 1,8 prosent av tilfellene. Blant de som fikk påfølgende prostatitt, ble 2,3 prosent senere innlagt på sykehus. Åtte prosent av de som fikk nyrebekkenbetennelse ble innlagt. Cirka hver fjerde sykehusinnleggelse var kodet med diagnosen sepsis.
– Veldig få legges inn på sykehus, og vi fant at en stor del av de som innlegges gjør det for å få innlagt kateter.
Pasienter som fikk bredspektret antibiotikum først hadde 1,2 ganger høyere risiko for komplikasjoner enn de som startet opp med smalspektret.
– Dette gjenspeiler kanskje i større grad ulikheter ved pasientene, at de er skralere og sykere, enn forskjeller knyttet til hvilket antibiotikum som ble gitt, mener forskeren.
Paradoksale funn
Forstørret prostata (prostatahyperplasi) var forbundet med økt risiko for komplikasjoner og re-forskrivning. Diabetes hadde sammenheng med lavere risiko for re-forskrivning, og prostatakreft og urinretensjon var forbundet med redusert risiko for både komplikasjoner og for re-forskrivning.
– Dette var merkelige og paradoksale funn, som kan være verdt å se nærmere på. Det var noen svakheter ved måten vi så på dette i studien vår. Pasienter med prostatakreft vil ofte få prostatavev fjernet, som vil gi mindre passasjehinder og mindre prostatavev, og som kan tenkes å medføre større effekt av smalspektret antibiotikum. Ved forstørret prostata er det imidlertid masse vev og mer å trenge igjennom, kommenterer Håkon Sætre og legger til:
– Argumentet til den europeiske urologiforeningen, EAU, er at alle menn som har urinveisinfeksjon også har litt infeksjon i prostata, og da trenger de bredspektret antibiotikum for at medisinen skal kunne komme inn i prostatavevet. Dette er nok rasjonalet bak anbefalingen fra EAU.
– Take-home-message fra studien vår er at det er trygt å gi smalspektret antibiotikum ved akutt cystitt hos menn. Leger trenger ikke være engstelige når de starter smalspektret. Det kan tenkes at leger blir mer bekymret når det kommer en mann med urinveisinfeksjon enn en kvinne. Cystitt er mye vanligere hos kvinner, og menn med urinveisinfeksjon blir definert som «komplisert cystitt». Kanskje er det bakgrunnen for en noe høyere forskrivning av bredspektret enn det norske retningslinjer anbefaler, kommenterer Håkon Sætre.
Peker i samme retning
De nyeste dataene i studien er fra fem år tilbake. Rundt 2016 startet et opplegg i regi av Antibiotikasenteret for primærmedisin rettet mot blant andre fastleger. Målet var at alle fastleger innen 2020 skulle få tilbud om å delta på kurs i riktigere bruk av antibiotika og få tilbakemelding og veiledning gjennom smågrupper i egen forskrivningspraksis.
– Er det grunn til tro at resultatene deres ville sett annerledes ut med enda nyere data?
– Det er vanskelig å si. Det har ikke vært så mye snakk om behandling av cystitt hos menn, og det hadde vært interessant å se på dette på nytt.
– Hvordan samsvarer deres funn med andre studier?
– Det har vært noen studier i de nordiske landene de siste årene, og de peker i retning av at det er trygt det vi driver med, sier Håkon Sætre.