Mer enn seks ganger så mange fastleger brukte ultralyd i fjor sammenlignet med for ti år siden. Men de fleste legene utførte denne typen undersøkelser relativt sjelden.
Det viser oppdaterte tall fra Helfo og forskning som fastlege Hans-Christian Myklestul ved Lillestrøm legesenter står bak. I april ble resultatene fra den første studien i prosjektet «Ultralyd i norsk allmennpraksis – bruk, egenvurdert nytte og kvalitet» publisert online i Scandinavian Journal of Primary Care.
Studien viser at om lag 30 prosent av norske fastleger minst ett refusjonskrav for ultralyd til Helfo i 2016. I løpet av årene 2009-2016 økte antallet fastleger som utførte såkalt pasientnær ultralyd (POCUS) fra 479 til 2078, og antallet registrerte ultralydskanninger ble mer enn seksdoblet fra 8.962 til 55.921. Tallene er basert på data om refusjonskrav som fastleger i Norge har sendt inn.
Oppdaterte Helfo-tall som Myklestul har fått fra fastlege Morten Glasø i Foreningen for ultralyd i allmennpraksis (FUA) viser at 2982 leger brukte ultralyd i fjor, og legene utførte totalt 73.464 skanninger.
Det betyr at de siste ti årene er antallet leger mer enn seksdoblet, og antallet ultralydundersøkelser er mer enn åttedoblet.
Få som gjør mange
Studien til Myklestul, som omfatter perioden 2009-2016, har en begrensning fordi den ikke viser hele bredden av ultralyd-undersøkelser. Bare skanninger som ga refusjon i studieperioden er tatt med. Dette gjelder skanning for urinretensjon, hodeleie til foster ved termin, dyp venetrombose, blødning i første trimester, aorta aneurisme og galle- og nyresten.
– Hva var det mest overraskende funnet?
– Det var flere fastleger enn vi trodde som bruker ultralyd, tre av ti er veldig mange. Men det er også forunderlig at de fleste av dem som har tilgang til utstyr bruker det veldig sjelden.
Tre av fire fastleger som utfører POCUS gjorde mindre enn ti skanninger i løpet av året, og syv av ti oppga at de ikke utførte ultralydskanninger hver måned.
– Er du bekymret for at få undersøkelser fører til dårligere kvalitet?
– Ultralyd-diagnostikk er en praktisk klinisk ferdighet som må utføres jevnlig for å kunne «ha det i fingrene». Men det er gjort en del studier på ultralyd for abdominalt aortaaneurisme som viser at så lenge du kan anatomien, men ikke utfører denne typen ultralyd så ofte, blir diagnostikken bra. Det er blant annet vist at fjerde års medisinstudenter avdekker slike aneurismer med ultralyd like ofte som erfarne klinikere, svarer Myklestul og legger til.
– En fastlege ser vel en dyp venetrombose bare én eller to ganger i året. Vi må alltid tolke ultralydfunnene med varsomhet, og vi må kjenne til begrensningen av våre egne ferdigheter og kvaliteten på utstyret, som for eksempel større usikkerhet med apparat som har dårlig oppløsning.
Andelen kvinnelige og mannlige fastleger som brukte ultralyd samsvarte med kjønnsfordelingen blant fastleger generelt. Men mannlige fastleger utførte ultralyd fire ganger så ofte som sine kvinnelige kolleger – hele 80 prosent av refusjonskravene for POCUS var innsendt av mannlige leger. Spesialister i allmennmedisin gjorde
Store regionale forskjeller
Det vil være lett å tro at fastleger som har praksis langt fra sykehus bruker ultralyd oftere enn kollegene i større byer og mer tettbefolkede strøk. Men situasjon en var langt fra slik i 2016: Ultralyd-bruken varierte fra 31,6 per 10.000 innbyggere til 198,5. Aller høyest lå Oppland, deretter Vest-Agder, Hordaland, Akershus, Hedmark og Rogaland. Laveste lå Svalbard, Sogn og Fjordane og Finnmark.
– At det er så store geografiske forskjeller er veldig rart. For en gravid pasient i Kautokeino vil det bety mye å kunne få bekreftet hos fastlegen at fosteret lever, i stedet for å måtte reise til sykehuset i Hammerfest. Det er derfor forunderlig at bruken er større i Oslo enn i Finnmark og i Sogn og Fjordane. I Oppland og Akershus har det vært en del ildsjeler. Min hypotese er at ildsjelene har drevet frem bruken av ultralyd lokalt, og at dette gir geografiske forskjeller.
– Hvor stor betydning har bruken av ultralyd i allmennpraksis på å redusere henvisninger til spesialisthelsetjenesten?
– Det har stor betydning. Flere studier har vist at færre henvisninger gir en økonomisk gevinst for helsetjenesten. Kan pasienten komme til meg for å følge opp en aortaaneurisme og slippe CT på sykehus annethvert år, er det bra. Og for eksempel er det mulig at fastleger kan utføre lungeultralyd hos coronasyke for å sjekke om lungevevet ser bra ut.
– Flere har ment at ultralyd er det nye stetoskopet? Hva tenker du om det?
– For en del tilstander er ultralyd et godt verktøy og mer allsidig enn et stetoskop. Det er et nyttig supplement for eksempel ved diagnostikk av muskel- og skjelettlidelser og nyre- og gallesten. Det har vært en veldig teknologisk utvikling, og så må klinisk praksis finne sin plass.
Myklestul forteller at mens Danmark har formelle krav for allmennleger som vil bruke ultralyd, er det ingen tilsvarende krav til fastleger i Norge.
– Burde det vært det?
– Både ja og nei. Hvis det var en vill vest ultralyd-praksis, ville kanskje et formalkrav ha presset seg frem. Men jeg tror ikke det drives uforsvarlige undersøkelser. Vi må stole på at legene tar de kursene de bør ta. De fleste fastleger er næringsdrivende og har nok tatt noen runder før de investerer store summer i ultralydutstyr. Jeg har ikke tro på en unødig regulering og er usikker på hva vi har å hente. Men med de nye ultralydapparatene som kan kobles til mobil og Ipad, må vi se om det trengs mer regulering.
– Hvorfor er ultralyd så lite brukt av leger som faktisk har tilgang til utstyr?
– Jeg tror det handler mest om tilgjengelighet. De fleste legesentre har ett felles ultralydapparat som står på kontoret til en engasjert kollega. Trolig er dette den aller viktigste enkeltfaktoren for mer bruk, at hver lege har utstyr på kontoret sitt. I 2015 investerte Lillestrøm legekontor mange hundretusen i ultralyd-utstyr. Vi ble enige om at tilgjengelighet var viktig for bruken, og vi valgt å kjøpe inn apparat til hvert kontor. Da blir terskelen for å bruke det lavere, og med mer bruk blir kvaliteten på diagnostikken bedre, mener Myklestul og føyer til:
– Så tror jeg også det er noe faglig usikkerhet rundt å ta i bruk et nytt diagnostisk virkemiddel – at mange fortsetter som før, av gammel vane.
– Hva må til for å få flere brukere?
– Det trengs mer kunnskap om ultralyd – det må gjøres mer kjent og i større grad integreres i medisinutdanningen og etterutdanning. Det handler også om økonomi, at utstyret blir billigere og mer brukervennlig og at takstene blir enda bedre.
– Vi må alltid tolke ultralydfunnene med varsomhet, og vi må kjenne til begrensningen av våre egne ferdigheter og kvaliteten på utstyret, sier fastlege Hans-Christian Myklestul, fastlege ved Lillestrøm legesenter. Foto: Privat
Legerekruttering på vent
Rekrutteringen til den neste studien hans ligger akkurat nå på vent.
– I disse dager ble det vanskelig å rekruttere 30 fastleger til neste studie der vi samarbeider med Universitetet i Aalborg i Danmark. Dette blir en prospektiv studie der vi ser på all bruk av ultralyd, de seks områdene vi har sett på i studie 1, samt ultralyd av blant annet hjerte, lunger, muskel-skjelett og mage og tarm. Da inkluderer vi også undersøkelser det ikke er refusjon for i dag. Danskene har lavere andel brukere, men utfører ultralyd langt oftere enn norske leger og hadde krav i sin studie om at legene måtte ha minst to skanninger daglig. Når vi ser at så mange norske fastleger bruker ultralyd sjelden, har vi valgt en observasjonstid og ikke noe minimumskrav om antall skanninger. Dette blir veldig spennende, og vi regner med å være i gang over sommeren.
Den tredje studien til Myklestul omfatter fokusgruppeintervjuer.
– Vi vil se hvordan fastlegene kvalitetssikrer ferdighetene sine. Vi ønsker å få med ikke bare ultralyd-ildsjeler, men også den gjengse fastlege.
Myklestul får støtte fra Allmennmedisinsk forskningsfond (AMFF) til doktorgradsprosjektet. Han vil gjerne komme med en oppfordring til fastlegekolleger:
– Jeg vil på det sterkeste anbefale kolleger å søke om støtte til forskning for å bidra til å løfte frem og heve kvaliteten på allmennmedisin. Jeg er veldig takknemlig for å ha fått muligheten til å drive ren faglig fordypning gjennom først AFU-stipend og så AMFF-støtte. Det er luksus i en travel fastlegehverdag.
Tekst: Lisbeth Nilsen
Her er fulltekst-lenke til studien:
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/02813432.2020.175338