Han er førsteforfatter av en studie som har sett på om et kurs for legevaktsykepleiere kan påvirke pasientforløpet i primærhelsetjenesten. I alt 59 legevakter er med i studien, og samlet dekker legevaktene nesten 60 prosent av befolkningen i Norge.
Halvparten av legevaktene ble randomisert til enten å få tilgang til et opplæringsprogram for sykepleierne som besvarer pasienthenvendelsene (intervensjonsgruppen) eller til kontrollgruppen.
Intervensjonen bestod av et 90-minutters e-læringskurs om triagering av pasienter med symptomer på luftveisinfeksjon samt et 90-minutters opplegg for gruppediskusjoner om praksis og kommunikasjon. Primærutfallet var forskjellen mellom intervensjons- og kontrollgruppen i antallet legekonsultasjoner for luftveisinfeksjoner (per tusen innbyggere) på legevakt før og etter intervensjonen.
Studien, som nylig er publisert i BMC Health Services Research, viste at intervensjonen ikke hadde noen effekt på pasientforløpet.
– Det var nesten ingen forskjell i antallet legekonsultasjoner for luftveisinfeksjoner i intervensjonsgruppen og kontrollgruppen, og det var liten variasjon mellom de ulike legevaktene, forteller allmennmedisiner Bent Håkan Lindberg, overlege ved Hedmarken legevakt og doktorgradsstipendiat ved Antibiotikasenteret for primærmedisin, Avdeling for allmennmedisin, Universitetet i Oslo.
En større prosess
Ifølge en norsk studie publisert i 2017 ble bare 23 prosent av innkomne telefoner til legevakt håndtert gjennom telefonsamtale med sykepleier alene. En systematisk oversikt publisert samme år konkluderte med at ved opptil halvparten av telefonhenvendelsen til legevakt, kunne innringer få nødvendig hjelp over telefon.
I den forrige studien i doktorarbeidet til Lindberg, som ble publisert i 2021, så han på hvordan sykepleiere på legevakt triagerer pasienter som ringer inn med milde til moderate symptomer på luftveisinfeksjon. Studien avdekket blant annet at sykepleierne ikke opplevde sin rolle som portvoktere, men som serviceytere. Sykepleierne var riktignok klare på at det som kunne vente, skulle vente, men de ga likevel time til pasienter som stod på sitt.
– I den nyeste publikasjonen viser dere til utenlandsk forskning og en viss effekt av å gi mer detaljert tilbakemelding til sykepleierne om egen praksis. I hvilken grad tror du et sånt tiltak vil være fornuftig?
– Ut ifra en faglig tilnærming, er det fortsatt behov for tilbakemelding. Evnen til å kommunisere godt og en faglig tyngde vil uansett være viktig, og evnen til å gi så gode råd at pasienten føler seg trygg på å være hjemme. Det er behov for tilbakemelding til sykepleierne. Men det handler ikke om å fortelle at vedkommende har satt opp for mange pasienter på en legetime. Alle tiltak for å redusere antallet unødvendige legekonsultasjoner må være ledd i en større prosess. Når kapasiteten i fastlegeordningen er så dårlig som den er i dag, hjelper det ikke med god kommunikasjon på legevakt. Andre faktorer påvirker også, som folks muligheter til å ta seg fri for å gå til fastlegen på dagtid samt eller om sykepleierne på legevakt har god nok tid til å forklare de som ringer om det er behov for legetime eller ikke.
«Et systemproblem»
For å se effekten av intervensjon i en vanlig klinisk hverdag med alle typer pasienter, har forskerne gjennomført en såkalt pragmatisk studie, der pasientgruppen er uselektert. En slik metode krever mange deltagere, og i den norske studien inngår et stort antall pasienter. Totalt inneholder datamateriale 4,2 millioner konsultasjoner, hvorav 704.776 er luftveiskonsultasjoner. Deltagerne ble invitert i mars 2019, og intervensjonen ble gjennomført vinteren 2020, før pandemien.
I studien tilbød forskerne opplæringsprogrammet til intervensjonsgruppen, men det var ingen kontroll av om legevaktene faktisk gjennomførte opplæringsprogrammet.
– Vi kan alltids diskutere om opplæringen var omfattende nok. Vår pragmatiske tilnærming er klart en mulig feilkilde, men det er jo slik det er i det virkelige liv, bemerker Lindberg.
Forskerne hadde derimot oversikt over hvor mange sykepleiere som hadde gjennomført e-læringskurset. Dette gjaldt 286 sykepleiere, som utgjorde 61 prosent av dem som fikk tilbud om kurs.
– Fullført e-læringskurs ble lagt inn som en forklaringsvariabel, men vi fant heller ikke noen nedgang i legekonsultasjoner i denne gruppen. Dette støtter at vi har et systemproblem.
Erfarne sykepleiere
Mange av sykepleierne som ble tilbudt kurset, var erfarne sykepleierne.
– Når du er erfaren og jobber med pasientkontakt til daglig, burde dette kurset være nok. Jeg tror den primære forklaringen på manglende effekt av intervensjonen ligger i systemet – det er for mange eksterne faktorer som påvirker hvem som får legetime eller ikke. Ansvaret kan ikke legges på den enkelte sykepleier alene. Det trengs et paradigmeskifte i retning av et større systemansvar.
Selv om forskerne ikke har tall på hvor mange legevakter som hadde gjennomført gruppesamtaler med sykepleierne, viser tilbakemeldinger fra flere legevakter hva som var den store flaskehalsen.
– En del legevakter hadde ikke hatt tid til å sende sykepleierne på kurs. Også legevakter må ha tid til faglig fordypning for både leger og sykepleiere, og leger og sykepleiere må snakke sammen om hvordan legevakten skal organisere det.
Lindberg viser til at økonomi er en utfordring for å kunne ha gode tverrfaglige samtaler på legevakt.
– Det er jo ofte fastleger som bemanner legevakt, og de må ta seg fri for å kunne få det til. Fagnormen defineres i stor grad av staten, mens det er kommunene som sitter med regningen, konstaterer han.
Høyere andel på legevakt
Ifølge studien ble 13,9 prosent av alle luftveisinfeksjoner i primærhelsetjenesten diagnostisert på legevakt. Av alle konsultasjoner på legevakt, utgjorde luftveisinfeksjoner 22,9 prosent, mens denne typen infeksjon utgjorde 14 prosent av alle fastlegekonsultasjonene.
Drøyt hver tredje pasient med luftveissymptomer på legevakt fikk diagnosen vanlig forkjølelse, en noe høyere andel enn blant fastlegepasienter.
– Er det uventet at såpass mange på legevakt bare hadde en vanlig forkjølelse?
– Det er ikke overraskende og handler nok om at legene setter den diagnosen når de tenker at det er en uspesifikk infeksjon.
Mye sår hals på legevakt
For alle luftveissykdommer som ble diagnostisert hos fastlege og på legevakt før intervensjonen, var falsk krupp (akutt laryngitt) den diagnosen med høyest andel pasienter som ble behandlet på legevakt. Halvparten av laryngitt-pasientene ble håndtert på legevakt. Det samme gjaldt 25,2 prosent av pasientene med sår hals og nær 23 prosent av alle med lungebetennelse.
Bihulebetennelse var den diagnosen som sjeldnest ble behandlet på legevakt, med kun 8,5 prosent av alle sinusitt-tilfeller.
– Akutt laryngitt oppstår gjerne på natten, og det er ikke overraskende at over halvparten av tilfellene av akutt laryngitt ble behandlet på legevakt. At hver fjerde innringer til legevakt hadde sår hals er nok et utrykk for at vi i norsk allmennpraksis har vært opptatt av at sår hals kan være streptokokker, som skal behandles med penicillin. Pasientene tenker at det haster å få en resept. Ifølge nyere forskning er det færre sår-hals-tilfeller som trenger behandling. Denne andelen er derfor et høyere tall enn nødvendig, kommenterer Lindberg.
Høy andel barn
Det var flere barn under 5 år med luftveisplager på legevakt. Barna år stod for 34,4 prosent og 16,5 prosent av alle slike konsultasjoner på henholdsvis legevakt og hos fastlege. Blant barn og unge i aldersgruppen 6-18 år var det signifikant høyere andel som oppsøkte fastlegen for luftveisplager, og andelen var enda høyere blant voksne opptil 65 år. Blant de eldste var det omtrent lik andel.
– Som forventet er det høy andel barn med luftveisinfeksjon på legevakt. Dels er dette fordi foreldre blir bekymret og ønsker rask avklaring. Basert på min egen erfaring, ringer foreldre ofte til legevakten etter at de har hentet barn i barnehagen – fordi barnet er blitt verre eller syk i løpet av dagen. Generelt skal terskelen for å kontakte legevakt være lavere for barn enn for voksne.
Mye jobb med datavasking
Lindberg forteller at det var mye jobb med å få riktige data. Noen legevakter måtte ekskluderes på grunn av feil med dataene.
– Vi har hatt mye arbeid med å vaske data. Og så hadde vi noen utfordringer med kommunesammenslåingen, som førte til at vi måtte utelate noen legevakter. I forskning er ikke kommunesammenslåing bra, smiler han. Det førte til at vi hadde data der det var umulig å gå tilbake i tid fordi legevakten nå tilhørte en annen kommune. I sånne tilfeller blir data borte.
Doktorarbeidet hans er finansiert av Allmennmedisinsk forskningsfond.
– Det har vært morsomt å planlegge og gjennomføre studien og motivere legevaktene til å delta. Som overlege på en legevakt kjenner jeg jo godt til deres ståsted og spørsmålet «Hvordan skal vi få tid til dette?». Forskeren i meg og overlegen har møtt hverandre i døra. Det hadde vært gøyere å kunne vise en kjempeforskjell etter intervensjonen, men sånn ble det, og sånn er forskning, sier legevaktforskeren.
Bent Håkan Lindberg forteller at til tross for manglende effekt, synes sykepleierne at kurset var bra. – Men skulle jeg gjort studien på nytt, ville jeg hatt med flere parametere for sykepleiernes erfaring fra intervensjonen. Vi vet også fra annen forskning at intervensjoner har bedre effekt når de virker på flere nivåer samtidig, for eksempel befolkningskampanjer parallelt med opplæring av helsepersonell.