Studien, som ble publisert i British Journal of General Practice (BJGP) Open i februar, inkluderer 25 fastleger ved 11 legekontor i Sør-Øst-Norge – i hovedsak fastleger i Oslo. Over 650 uvaksinerte listepasienter som var i risikogruppen for alvorlig sykdom ved covid-19, ble randomisert til enten en kontrollgruppe eller til gruppen som ble oppringt av fastlegen med informasjon om koronavaksinen.
Ved oppfølging etter i gjennomsnitt cirka to måneder, hadde 8,9 prosent i intervensjonsgruppen og 5,3 prosent i kontrollgruppen blitt vaksinert. Den relative forskjellen er riktignok på nesten 70 prosent, men ikke statistisk signifikant.
– Vi hadde forventet en større effekt. Riktignok fant vi at flere av dem som ble oppringt vaksinerte seg, men effekten er usikker, sier Marit Tuv, prosjektleder og førsteforfatter av studien fra Folkehelseinstituttet (FHI).
Til daglig er hun fastlege og kommuneoverlege i Vang kommune i Valdres, og mens studien pågikk var hun ansatt som seniorrådgiver ved FHIs Område for helsetjenester, tilknyttet Nasjonalt kunnskapsprogram for covid-19.
Fokusgruppediskusjon
Fem av fastlegene i studien deltok i fokusgruppediskusjonen i etterkant av studien. Alle mente at studien kom for sent, av flere grunner. Legene mente også at så langt ut i pandemien var den gjenstående gruppen todelt; trolig en del uttalte vaksineskeptikere og personer med store utfordringer i dagliglivet.
– Vi tror timingen var hovedgrunnen til at vi ikke så en større forskjell. Av ulike årsaker kom vi for sent i gang. Studien startet da omikron-utbruddet i Oslo kom, og det ble raskt formidlet til folk at omikron var en mildere variant. Det å snakke med pasientene om sykdomsforløp ved covid hadde ikke så stor gjennomslagskraft lenger, ifølge fastlegene vi snakket med. Vaksinasjonsgraden var allerede svært høy – 94 prosent i risikogruppene hadde fått minst én vaksine. Det hadde også kommet frem at vaksinen ikke så ut til å beskytte like godt mot smitte ved denne varianten. Dette var forklaringer som pasientene selv kom med til legene som deltok i fokusgruppediskusjonen, forteller Marit Tuv.
«Ingen moralsk pekefinger»
Hver av fastlegene fikk én side med en guide til hva de skulle si til pasientene når de ringte samt et tosiders dokument med forslag til hvordan legene kunne stille spørsmål og gi svar på aktuelle problemstillinger.
– Dette var en praksisnær studie med et tiltak som skulle kunne utføres som del av den kliniske hverdagen. Våre forslag til spørsmål og svar som legene fikk utdelt, var basert på elementer av motiverende intervju. Legene skulle ha en utforskende rolle og ikke komme med en moralsk pekefinger.
– Er det grunn til å tro at fastlegene ikke har den autoriteten vi antar at de har?
– Vi la ikke opp til at fastlegene skulle bruke sin tyngde til å overbevise pasientene om å la seg vaksinere. Det ville brutt med Folkehelseinstituttets informasjonsstrategi for vaksinasjon, som er basert på åpenhet, frivillighet og informerte valg. Vi i forskergruppen ønsket at legene skulle tilby informasjon om koronavaksinen, men avgjørelsen skulle være opp til pasienten.
– Noen av pasientene som fikk en telefon sa ifølge fastlegene at de følte seg overvåket – at fastlegen satt med informasjon om vaksinestatusen deres. Var det som forventet?
– Jeg synes ikke det var så overraskende at enkelte følte det slik. Men fastlegene vi intervjuet etterpå fortalte faktisk også om mange positive tilbakemeldinger fra pasienter som opplevde telefonen som omsorg.
Mangler persondata
Fastlegenes journalsystemer har et uttrekksverktøy som gjør det mulig å ta ut en liste over pasienter i risikogruppene for alvorlig forløp av koronasykdom. Dette ble brukt til prioritering av vaksinering under pandemien. Systemet er likevel ikke helt presist – en forskriving av for eksempel astmamedisin kan være nok til at en pasient defineres i risikogruppen, selv om vedkommende ikke har en økt risiko for å bli syk.
– Derfor ble også enkelte pasienter som ikke reelt befant seg i risikogruppen inkludert i studien, men vi tenkte det ville øke styrken at vi fikk med flere pasienter, sier Marit Tuv.
– Pasientlisten kan oppdateres mot vaksinasjonsstatus i SYSVAK, slik at vi kan generere en liste over uvaksinerte pasienter. Etter at tiltaket var gjennomført, ble listen på nytt oppdatert mot SYSVAK. Pasientene som hadde vaksinert seg mot covid-19 var da forsvunnet fra lista.
Kontorpersonalet ved fastlegekontorene sammenlignet listene over uvaksinerte pasienter i begge grupper før og etter tiltaket, og oppga det gjenværende antallet til forskerne.
Forskerne fikk ikke utlevert noen persondata, kun antallet vaksinerte og uvaksinerte i intervensjonsgruppen og i kontrollgruppen. Alle persondata befant seg bare på fastlegekontoret, og derfor var det ikke nødvendig med REK-godkjenning. Men aller helst skulle de ha hatt mer informasjon om pasientene.
– Litt av grunnen til at vi ble forsinket, var at vi ønsket å ha med flere data på pasientene. Men vi skjønte etter hvert at det ville komplisere gjennomføringen for mye, så vi gikk bort fra det.
Manglende data på pasientene, som alder, kjønn, utdanning eller opprinnelsesland, er også det artikkelforfatterne trekker frem som den største svakheten ved studien.
Én av få randomiserte studier
Noe av bakgrunnen for å starte opp studien var erfaringer fra England med god effekt av påminnelse om vaksinering fra fastlegen. Men ifølge Marit Tuv var den engelske studien gjennomført tidligere i pandemien, og den var ikke randomisert. I annen forskning har noen studier bare vært basert på at vaksinerte pasienter er spurt om hvem som har anbefalt dem å ta en vaksine. En Cochrane-oversikt viste også god effekt av fastlegetelefon for å øke vaksinasjonsgraden, men heller ikke studiene som inngikk i rapporten var randomisert.
– Det er en styrke at studien vår er randomisert, og det ble gjort få randomiserte studier under pandemien.
I artikkelen trekker forfatterne frem at antallet som ble oppringt kan ha vært for lite. Men samtidig viser de til at for å oppnå en effektendring på for eksempel 10 prosentpoeng, måtte fastlegene ringe ti pasienter for å få én pasient til å ombestemme seg. Og det, mener forskerne, ville neppe vært kostnadseffektivt med tanke på fastlegenes pressede hverdag.
Marit Tuv forteller hun var i kontakt med mange fastleger som kunne tenke seg å bidra i studien.
– Men de hadde ikke kapasitet til å være med, selv om de fikk økonomisk kompensasjon. Jeg jobber selv som fastlege, så jeg vet godt at fastleger har stor arbeidsbelastning.
– I hvilken grad tror du den geografiske tilhørigheten til legene har betydning for resultatet?
– Det vet vi ikke, men vi valgte i hovedsak fastleger fra Oslo fordi byen på det tidspunktet vi begynte planleggingen lå noe lavere i vaksinasjonsgrad enn mange andre steder i landet, og det var der vi eventuelt kunne oppnå den største forebyggende effekten.
– Hvilken lærdom har dere trukket fra studien?
– Jeg har fortsatt tro på tiltaket, og vi tror jo at effekten ville vært en annen hvis vi hadde kommet tidligere i gang. Det var mye arbeid i noen måneder før oppstart, selv om det er en enkel studie. Nå vet vi hva som kreves hvis vi gjør noe lignende senere.
Begrenset legenes arbeidsbyrde
Av de 654 pasientene ble 202 randomisert til intervensjonsgruppen og resten til kontrollgruppen. Fastlegene oppnådde telefonkontakt med bare 154 i intervensjonsgruppen, men de personene legene ikke snakket med inngår også i studien.
For å begrense arbeidsbyrden for fastlegene, ble det bestemt at hver fastlege skulle ha maks 10 pasienter i intervensjonsgruppen. Hadde legen mer enn 20 uvaksinerte pasienter på lista, havnet ti av dem i intervensjonsgruppen og resten i kontrollgruppen. Antallet pasienter fra hver fastlege varierte mellom 5 og 87, med en median på 18.
På venterommene der studien ble utført, ble det hengt opp plakat med informasjon om studien, slik at de som ikke ønsket å være med i kontrollgruppen kunne melde fra til medarbeiderne på legekontoret. Utover dette fikk kontrollgruppen ingen informasjon. Fastlegene visste ikke hvilke pasienter som var i kontrollgruppen.
– Pasientene i kontrollgruppen kan jo ha vært innom legekontoret i den perioden studien pågikk. Det kan hende at fastlegene som deltok var ekstra opptatt av vaksinering – og at det også har påvirket andelen som vaksinerte seg i kontrollgruppen.
Debut som forsker
Dette er den første vitenskapelige studien Marit Tuv er med på. I rett pandemi-ånd møttes forskerne aldri fysisk, og alt arbeid ble gjort via digitale møter og mailkontakt.
– Det var veldig gøy å forske! Selv om kollegene i Folkehelseinstituttet var erfarne og jeg var fersk, opplevde jeg at de andre så på meg som en ressurs. Tverrfaglighet i kommunal sektor, er ofte slik at andre spør legen om råd, og at legen blir den som tar avgjørelsen. Dette var en annen form for tverrfaglighet der jeg fikk erfare at helheten ble mer enn summen av delene. Det var artig å jobbe tett sammen med folk med annen kompetanse, sier Marit Tuv.
Studien ga mersmak.
– Jeg har lyst til å forske videre, og kanskje søker jeg stipend fra Allmennmedisinsk forskningsutvalg. Så har jeg lyst til å takke fastlegene og medarbeiderne som var med i studien. Som fastlege er jeg så stolt av de engasjerte og kunnskapsrike kollegene jeg fikk gleden av å jobbe sammen med!