«For tennis elbow, no such thing as a quick fix». Det var tittelen på artikkelen i the New York Times 25. august 2016. Artikkelen refererte til en studie på behandling av akutt epikondylitt (tennisalbue) som var gjennomført av to fastleger i Sarpsborg: Morten Olaussen og Øystein Holmedal.
I motsetning til funn fra flere andre studier, viste den norske studien at pasienter som fikk fysikalsk behandling tidlig ikke hadde bedre resultat enn de som bare tok tiden til hjelp.
Få av denne typen studier er gjort i allmennpraksis, og mens de fleste studiene har tre til seks måneders oppfølgingstid, har Olaussen og Holmedal fulgt pasientene i ett år.
Resultatene ble publisert i 2015 i BMC Musculoskeletal Disorders. Og for få måneder siden ble den siste studien i prosjektet publisert.
Tre av fire var friske
Smerte, funksjon og plager ble målt etter 6, 12, 26 og 52 uker blant de 177 pasientene som deltok.
– En slik type studie var ikke gjort i allmennpraksis før. Hypotesen vår var at kombinasjonen av fysioterapi og kortison ville være bedre behandling enn fysioterapi alene, sier Morten Olaussen.
Men hypotesen ble ikke bekreftet; Etter ett år var 78 prosent i kontrollgruppen og i fysioterapigruppen friske og 75 prosent i gruppen som fikk fysioterapi og kortison. De øvrige var fortsatt plaget. Mange hadde fått andre behandlinger i tillegg, og en del var sykmeldt.
I likhet med andre forskere, fant de norske legene at kortison ga rask bedring. Ved oppfølging etter seks uker rapporterte 59 prosent i gruppen som fikk kortison-sprøyte og fysioterapi at de var mye bedre eller helt friske. I fysioterapigruppen som fikk placebo-injeksjon og i kontrollgruppen med ingen behandling, var andelen henholdsvis 24 prosent og 15 prosent.
Et nytt funn
Etter 12 uker så bildet helt annerledes ut: Kortison-gruppen var blitt verre, og alle gruppene kom nå likt ut – med drøyt fire av ti som anga bedring.
Mens tilstanden ble gradvis bedre hos pasienter som ikke fikk kortison, var det ingen bedring før etter 26 uker hos de som fikk kortison.
– Vi har fått bekreftet at kortison gir god kortvarig effekt, men dårligere på middels lang sikt. På lang sikt var de som fikk kortison derimot ikke dårligere enn de andre. Dette var et nytt funn. Hvis pasienten trenger rask symptomlindring, kan kortison være et alternativ, men de må vite at det fører til en lengre fase med forbigående forverring, sier Olaussen og tilføyer: – For noen pasienter vil det være godt å vite at de fleste blir friske i løpet av ett år, også uten noen behandling.
Fulgt tidlig i forløpet
For å ha et sammenlignbart pasientgrunnlag, ville legene følge pasientene helt fra starten.
– Mange av de tidligere studiene har en blanding av akutte pasienter og pasienter som har gått i mange måneder med smerter og som bare er fulgt opp i tre måneder. I vår studie hadde pasientene hatt plager i median åtte uker, og vi ønsket å følge pasientene i et naturlig forløp. Tilstanden varer ofte i ett år, og da måtte vi følge dem over ett år, sier Holmedal.
Flere studier, også et par fra allmennpraksis, har vist effekt av fysioterapi.
– Vi hadde jo forventet å vise at fysioterapi var bedre enn ingen behandling. Så det var et uventet funn. Det vi tror er at det naturlige forløpet innebærer stor bedring i starten. Derfor må det være en veldig god behandling som skal kunne vise en enda bedre effekt, mener Holmedal.
Randomisert og dobbeltblindet
Deltagerne i studien, som ble rekruttert fra fastlegekontor i Sarpsborg, ble randomisert til én av tre grupper: enten til kontrollgruppen uten behandling, til fysioterapibehandling to ganger i uken i seks uker samt kortison-injeksjon, eller til fysioterapi og placeboinjeksjon.
Fysioterapi omfattet massasje, Mills manipulasjon, tøyninger og eksentrisk trening, det vil si øvelser som utføres når musklene strekkes ut. Akutt tennisalbue ble definert som plager med varighet fra to til 12 uker.
Studien var dobbeltblindet i den forstand at verken pasienter eller leger visste hvem som fikk kortison og hvem som fikk placebo, og enkeltblindet ved at verken den legen som stod for behandlingen eller den som kontrollerte resultatene, visste hvilken gruppe pasientene tilhørte.
Alle pasientene, inkludert kontrollgruppen, fikk naproxen i starten som smertelindring, og det ble benyttet den typen fysioterapi som var vanlig å bruke.
Prediktorer
I fjor ble resultatene fra den siste studien publisert i BMC Musculoskeletal Disorders i fjor. Her så forskerne på faktorer som kunne si noe om prognosen.
– Jo mer smerte pasienten hadde ved ulike aktiviteter i hele forløpet, og særlig i starten, dess dårligere resultat på lang sikt. Den mest konsistente prediktoren for mer smerte ved alle oppfølgingstidspunkt, var samlede plager helt fra start, forteller Olaussen.
Smerte ble målt med VAS-skala og med Pain Free Function Index, som angir smerte ved åtte vanlige hverdagsaktiviteter.
De som hadde trent regelmessig tidligere hadde signifikant mindre smerter ved seks uker. Signifikant mindre smerter oppga også de som var i arbeid etter et halvt år. Ellers var det ingen forskjeller mellom ulike grupper, heller ikke for kjønn, alder, yrke eller utdanning.
– Men gruppene våre er små, og studien var ikke designet til å kunne dokumentere prediktorer med stor sikkerhet, kommenterer Olaussen.
Startet med meta-analyse
Parallelt med planleggingen av intervensjonsstudien, som Allmennmedisinsk forskningsfond har gitt støtte til, gikk Olaussen og Holmedal i gang med en litteratur-studie.
– Vi endte opp med en review-studie – en meta-analyse – som var et enda mer omfattende arbeid. De fleste av de 640 studiene vi gjennomgikk, var gjort utenfor allmennpraksis. Til slutt satt vi igjen med 11 randomiserte studier. Metodikk og pasientutvalg varierte veldig, sier Holmedal.
Konklusjonen i meta-analysen, som ble publisert i BMJ Open i 2014, var at kortison har kortvarig effekt, negativ effekt i en mellomfase og usikker langtidseffekt.
I de fem årene etter at den norske behandlingsstudien ble publisert, er det ifølge Olaussen ikke blitt publisert store, banebrytende studier på akuttbehandling av tennisalbue.
– Det er publisert flere studier på andre typer behandlinger som sjokkbølgeterapi og injeksjon av blodplater eller blodplasma for å fremme tilheling, men dette er mindre studier med kort oppfølgingstid. Resultatene våre står seg den dag i dag. Jeg tror kortison er avklart, men behandlingen er nok ikke utdebattert. Det gjenstår å få svar på hvilket tidspunkt i forløpet fysioterapi bør igangsettes. Mye tyder på at er litt uti forløpet, sier Morten Olaussen.
Komplisert statistikk
«Gutta, dette er en stor studie», var veileder Morten Lindbæks kommentar til de to fastlegene.
– Og det hadde han rett i. Vi hørte hva han sa, men forstod det ikke. Dette var mye større arbeid enn vi trodde, forteller Holmedal.
De gjorde det ikke enkelt for seg ved å velge en dobbeltblindet randomisert studie og fire ulike oppfølgingstidspunkt. Studien tok fire år og var ferdig i 2013. Fastlegene reiste rundt på legesentrene i Sarpsborg for å rekruttere pasienter, delte ut brosjyrer, samlet legene til møte og punchet alle data.
– Vi hadde ønsket oss hjelp til det kontoradministrative. Samtidig fikk vi et veldig stort eierskap til arbeidet ved å være så «hands on» med alt. Da vi startet så vi for oss statistikken som en slags black box, hvor vi mater tall inn, og resultatene kommer ut på andre siden. Så oppdaget vi at vi ikke bare kunne overlate tallene til statistikeren, men måtte gå i dialog for å sikre at vi fikk svar på det vi spurte etter, sier Holmedal.
– Det ble komplisert statistikk, som selvfølgelig statistikeren stod for, men dette var en uventet utfordring. Vi gjorde mange ulike analyser før vi endte opp med det vi gjorde, legger Olaussen til.
Side om side
I de årene behandlingsstudien pågikk satte fastlegene av én dag i uken til forskning.
– Det var nok litt lite, men var det vi fikk til, fastslår Olaussen.
Fastlegene har sittet på hvert sitt legekontor, men har jobbet side om side med tennisalbu-forskningen – som førsteforfattere på hver sin studie og med delt førsteforfatter-status på hovedstudien.
– Det har ikke vært noen konkurranse oss imellom, ingen prestisje, sier Morten Olaussen.
Og Øystein Holmedal kunne ikke vært mer enig.
Tekst og foto: Lisbeth Nilsen