Det er ett av hovedfunnene i en norsk legevaktstudie som ble publisert i Scandinavian Journal of Primary Health Care nå i oktober. Forskerne har sett på klagesaker og om det er en sammenheng mellom legerelaterte faktorer og medisinske feil. Leger som fikk en klage er sammenlignet med en randomisert gruppe av legevaktkolleger som ikke ble klaget inn. Klager på annet enn medisinske tiltak, ble utelukket.
I nær 31 prosent av klagesakene på kvinnelige legevaktleger ble det ikke påvist medisinske feil. For mannlige legevaktleger, kunne journalnotatene utelukke medisinske feil ved snaut 10 prosent av klagene.
– Vi kan ikke si at klagene var uberettigede, for vi har bare sett etter medisinskfaglige feil. Og de såkalte ikke-feilene betyr at legens medisinske vurderinger var tilstrekkelige, sier førsteforfatter Svein Zander Bratland, lege og forsker ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, NORCE.
Ved cirka halvparten av klagesakene på de 68 legene i studien, ble det påvist medisinsk feil, og denne andelen var like stor for mannlige og kvinnelige leger – som for de øvrige variablene: legens statsborgerskap, ansiennitet, spesialitet i allmennmedisin og arbeidsbelastning.
Syv av legene hadde fått to klager, og én av legene fikk tre klager.
Utilstrekkelige journalnotater
Ved en del av klagesakene var det ikke mulig å konkludere med om det var begått medisinske feil fordi journalene var utilstrekkelige for medisinsk vurdering.
· Mannlige leger fikk oftere enn sine kvinnelige kolleger påvist utilstrekkelige journalnotater.
· Blant kvinnelige leger gjaldt dette 15,4 prosent av klagesakene.
· Andelen var på 27,3 prosent for mannlige leger.
Forskjellen var statistisk signifikant.
– Det ser ut til at kvinner er flinkere til å skrive journaler, at de er mer nøye og skriver så det blir lettere å vurdere om handlingen var medisinsk riktig.
Utilstrekkelige journaler var like vanlig hos leger som fikk en medisinskfaglig klage som i den randomiserte gruppen, og utgjorde henholdsvis 29,9 prosent og 27,6 prosent av journalene.
Foruten kjønn, var det ingen andre legerelaterte faktorer forbundet med medisinske feil.
– Verken alder, legens statsborgerskap, erfaring som allmennlege, spesialisering i allmennmedisin eller vaktbelastning på legevakt så ut til å ha sammenheng med medisinske feil, kommenterer Bratland.
Sammenlignbart med annen forskning
Ved drøyt 53 prosent av journalene til pasienter som hadde klaget på legen, ble det avdekket medisinske feil.
– At det ble funnet medisinsk feil ved bare drøyt halvparten av klagene, er ikke en spesielt lav andel. I 2006 publiserte Steinar Hunskår og jeg en artikkel om saker behandlet av Helsetilsynet. Også da fant vi at cirka halvparten av sakene skyldtes feil i henhold til helsepersonellovens forsvarlighetsbegrep. Denne studien var retrospektiv. I den nye studien har vi fortløpende registrert innkomne klager, og det gir et bedre bilde av situasjonen.
I den randomiserte gruppen hadde 3,2 prosent av legene gjort en medisinsk feil. Prosentandelen er ifølge Bratland helt på linje med hva annen utenlandsk forskning, og særlig en studie fra Nederland, har vist.
Lite materiale
Materialet i Bratlands studie bygger på en prospektiv case control-studie som ble gjennomført ved ti by- og distriktlegevakter i Norge fra september 2015 til mars 2017. 77 av 78 journaler lot seg vurdere fra i alt 68 legevaktleger, som i denne perioden hadde fått en medisinskfaglig klage. Den randomiserte gruppen bestod av 217 leger som i samme periode ikke hadde fått klage. For hvert klagetilfelle ble tre leger, med vakt i samme fjortendagers-periode og på samme legevakt, randomisert til denne gruppen.
Pasientjournalene i studien som nylig er publisert, ble vurdert ut ifra følgende tre kategorier:
· Det var begått en medisinsk feil som potensielt kunne medføre betydelig skade for pasienten.
· Det var ingen påviselig medisinske feil av klinisk betydning (ikke-feil)
· Pasientjournalen inneholdt ikke opplysninger som gjorde det mulig å konkludere om det var gjort medisinske feil.
Artikkelforfatterne viser til at materialet i studien er lite og at dataene ikke har gitt grunnlag for å vurdere eventuelle problemer knyttet til kommunikasjon og til multikulturell kompetanse hos legene.
– Vi mener studiens styrke er at vi hadde en randomisert gruppe leger som ikke hadde fått en klage, og at vi hadde nesten komplette datasett både for den randomiserte gruppen og for gruppen som hadde fått klage, sier Bratland.
Uventet om vaktbelastning og feil
I fjor høst ble de første resultatene fra legevaktforskningen til Bratland og medarbeidere publisert i BMC Family Practice. Studien viste at leger med mange vakter de siste to ukene fikk færre klager enn leger med få vakter.
– I den første studien fant vi at det var viktig å ha mer enn én vakt i løpet av fjorten dager for å redusere faren for å få en klage. Når vi undersøker klager der legen viste seg å ha begått en feil, blir effekten av antallet vakter og arbeidsbelastningen borte. Dette var både uventet og overraskende. Hovedkonklusjonen vår er at det norske regelverket med et utdanningsløp som har blant annet krav om kurs i akuttmedisin for legevaktleger, ser ut til å forebygge feil, forteller Bratland.
I studien som ble publisert i fjor hadde spesialister i allmennmedisin færre klager enn ikke-spesialister.
– Var det overraskende at dere ikke fant færre medisinske feil hos leger med lang erfaring eller som var spesialist i allmennmedisin?
– Materialet vårt er innhentet noen år etter krav om kurs i akuttmedisin for legevaktleger, så dette kan ha hatt betydning. Og kanskje slår spesialisering i allmennmedisin sterkere inn i allmennpraksis enn på legevakt. Det er som regel ikke kronisk syke som kommer på legevakt, og det kan være enklere problemstillinger enn i allmennpraksis. Det kan i tillegg være at regelverket for legevaktkompetanse jevner ut forskjellene – at legene er rimelig godt kvalifisert uavhengig av spesialisering.
Mer utsatt for klager
Han synes det er viktig å poengtere at legevaktleger er mer utsatt for klager enn sykehuslegene.
– Martin Harbitz påpeker i sin studie som ble publisert tidligere i år, en forskjell i klager mellom sykehusleger og fastleger. Han fant at fastlegene fikk ti ganger flere advarsler enn sykehuslegene. Det er en enorm forskjell. Dette kan tyde på at strukturelle faktorer spiller inn. Feil som begås av sykehusleger forklares ofte med forholdene på avdelingen, men man ser ikke mot systemfeil i primærhelsetjenesten. Så denne beskyttelsen har ikke fastlegene og legevaktlegene.
Skal se på elementer i journal
Til den tredje studien fra forskningsprosjektet har Bratland og medforfatterne fått midler fra Lærdal Foundation. Nå skal de se nærmere på ulike elementer i pasientjournalen.
– I artikkelen vår viser vi til at journalverktøy kan bidra til mer komplett anamnese, og dermed kan forebygge medisinske feil. Et sånt verktøy kan være at det i journalen automatisk kommer opp et ekstra spørsmål for et gitt symptom. For 22 år siden så Merete Steen og jeg på automatiske påminnelser i journal ved vaksinering. Hvis denne påminnelsen dukket opp hver eneste gang, ble den ignorert. Men hvis den dukket opp annenhver gang, så fungerte den etter hensikten. Journalverktøy kan være fornuftig hvis de brukes riktig, men vi må være påpasselige og ikke lage systemer som ikke virker i praksis, understreker Svein Zander Bratland og legger til:
– Kanskje er det helt andre faktorer enn de vi har sett på som bidrar til medisinske feil. En kanadisk studie fant at den faktoren som slo mest ut ved sannsynligheten for å miste lisensen, var eksamensresultatet i kommunikasjon og beslutningsteori. Det kan tenkes at risikoen for å begå feil er mer knyttet opp til utdanningen enn til det som skjer i den enkelte konsultasjonen.