I 2017 ble kriteriene for screening for svangerskapsdiabetesendret – med blant annet strengere definisjon av svangerskapsdiabetes og lavere screeningalder (se faktaboks) i nasjonale retningslinjer for svangerskapsomsorg.
Siden da har screeningen for svangerskapsdiabetes vært omstridt. I en norsk studie har LIS-lege Lina Grönvall og UiT-professor Finn Egil Skjeldestad sett på om forekomsten av svangerskapsdiabetes endret seg etter de nye anbefalingene, sammenlignet med praksis ut ifra screening-kriteriene i 2013.
Studien ble publisert i juni-utgaven av Acta Obstetricia et Gynegologica Scandinavica.
De utvidede kriteriene ved screening for svangerskapsdiabetes bidro til en signifikant økning av kvinner som var aktuelle for screening: Mens mindre enn halvparten av de gravide oppfylte screeningkriteriene i 2013, gjaldt dette to av tre gravide med de nye kriteriene. Økningen utgjorde cirka 45 prosent.
Blant de screenede kvinnene sank andelen som ble diagnostisert med svangerskapsdiabetes fra 16,9 prosent i 2013 til 10,7 prosent med utvidet screening. Nedgangen skyldes at et langt høyere antall ble screenet i 2018, for den estimerte forekomsten av svangerskapsdiabetes økte fra 2,2 prosent til 3,6 prosent. Men forskjellen var ikke statistisk signifikant.
Under halvparten ble screenet
Andelen kvinner som oppfylte screeningkriteriene og som faktisk ble screenet, økte fra nær 29 prosent til nesten 50 prosent med utvidet screening.
– Deltagelsen i screeningen er noe dårligere i Norge enn i enkelte andre sammenlignbare land, der det er sett cirka 60 prosent tilslutning. Hvorfor vi har en lavere andel, vet jeg ikke. Hvis alle aktuelle gravide i 2018 hadde blitt screenet, anslår vi at forekomsten ville vært doblet – med en forekomst på 7,2 prosent. Ifølge nasjonale data, økte forekomsten av svangerskapsdiabetes i Norge fra 3,0 prosent i 2013 til 5,0 prosent i 2018, forteller førsteforfatter Lina Grönvall, LIS1-lege på fastlegekontor i Nordkapp kommune.
Studien omfatter data fra henholdsvis 676 og 673 førstegangsfødende som fødte ett barn etter 29. svangerskapsuke ved Universitetetssykehuset i Nord-Norge eller annet sted i Troms fylke de første seks månedene i 2013 og i 2018.
– I studien viser dere til at snaut halvparten av kvinnene som var aktuelle for screening i 2018 faktisk ble screenet. Er det helsepersonell som ikke innkaller, eller er det de gravide som ikke ønsker å screenes?
– Den lave oppslutningen ligger ikke på pasienten og kan forklares med at det er fastlege eller jordmor som ikke har screenet. Det kan jo være at lege eller jordmor ikke er oppdatert på de nye kriteriene for screening, eller det kan være at de har tatt en egen klinisk vurdering og har valgt ikke å følge anbefalingene.
Få fikk råd om levevaner
I Grönvalls studie var det langt færre av gravide som ble screenet i 2013 som hadde en kroppsmasseindeks (KMI) mellom 25 og 27, og signifikant flere med en KMI over 30, enn i gruppen som ble screenet etter utvidede kriterier. I 2013-gruppen var det bare 13 prosent av dem med svangerskapsdiabetes som ikke ble fulgt opp med råd om levevaner. Etter reviderte anbefalinger, økte andelen til 21 prosent.
– Vi vet ikke hvorfor færre fikk råd om livsstil – hele poenget med screening er jo å få oppfølging når det trengs.
En styrke ved Grönvall og Skjeldestad sin studie er at den er populasjonsbasert. Det er en svakhet at studien er liten, bare 15 og 24 av de screenede kvinnene ble diagnostisert med svangerskapsdiabetes i henholdsvis 2013 og fem år senere. Studien har derfor ikke tilstrekkelig antall gravide for å kunne si noe om sammenhengen mellom diagnostisert svangerskapsdiabetes og utfall for mor og barn under svangerskap, under og etter fødsel.
– Det er få studier på utfall. En finsk undersøkelse konkluderte med at screening fanget opp flere med svangerskapsdiabetes, men forskerne fant ikke endret utfall for barn eller for mor. Generelt vet vi at svangerskapsdiabetes blant annet øker risikoen for svangerskapsforgiftning og fører til flere keisersnitt, høyere fødselsvekt hos barnet og økt hyppighet av skulderdystosi – at barnets skulder blir sittende fast i fødselskanalen. I studien vår så vi at kvinner som oppfylte kriteriene for screening oftere ble forløst med keisersnitt i begge screeninggruppene, sammenlignet med kvinner som ikke var aktuelle for screening.
Helseøkonomisk rapport
Allerede i 2019 åpnet Helsedirektoratet for en revisjon av anbefalingen av glukosebelastning til gravide med risiko for svangerskapsdiabetes. Studien til Grönvall og Skjeldestad ble forhåndspublisert på nett i 2021, og samme år kom Oslo Economics med en helseøkonomisk analyse av screening for svangerskapsdiabetes, med kostnadsoverslag for ulike screeninggrupper/-kriterier.
Ifølge beregningene koster dagens screening cirka tre ganger så mye som det mest restriktive screeningtiltaket, og ressursbruken per testede kvinne er opptil tre ganger høyere enn for mammografi-screeningen. Med andre ord, nåværende screening for svangerskapsdiabetes er neppe samfunnsøkonomisk nyttig.
– Finn Egil Skjeldestad og jeg diskuterte dette mye da vi skrev artikkelen – at det burde vært gjort helseøkonomiske analyser før screeningkriteriene ble endret og en omfattende screening ble vedtatt. Oslo Economics sin rapport gir ikke støtte for dagens screening. En systematisk kunnskapsoppsummering på kostnadseffektivitet, som ble publisert i 2019, konkluderte med at verken screening eller behandling av svangerskapsdiabetes var kostnadseffektivt, kommenterer Grönvall.
Fastlegene ba om endring
I fjor gikk Norsk forening for allmennmedisin ut og krevde endring i kriteriene for screening.
– Så vidt jeg kan se, har Helsedirektoratet ikke gjort endringer i anbefalingen om screening. Kriteriene for screening var kontroversielle allerede da revideringen kom i 2018. Jeg mener kriteriene bør endres fordi vi nå screener et mye høyere antall gravide, men samtidig diagnostiserer vi ikke så veldig mange flere. En glukosetest er tid- krevende for kvinnene og for helsepersonell. Jeg synes det er feil prioritering å screene så mange som vi gjør i dag uten at argumentene er godt nok vitenskapelig dokumentert. Det mangler et bedre datagrunnlag som med stor sikkerhet kan si om utvidet screening for svangerskapsdiabetes har effekt.
Etterspurte evidensen
Fastlegers erfaringer med utvidet screening er kartlagt i en kvalitativ studie som ble lagt frem på Nordisk kongress i allmennmedisin i juni i år. Førsteforfatter er Kathy A. Møen.
I fokusgruppeintervjuene kom det frem at screeningen førte til merarbeid for legene. Noen leger mente retningslinjene bidro til at de oppdaget flere tilfeller av svangerskapsdiabetes – og at det ble lettere å diskutere levevaner. Men flere av fastlegene stilte spørsmål ved evidensen bak retningslinjene for screening og var bekymret for økt medikalisering.
Lina Grönvall synes funnene er interessante.
– Jeg er også bekymret for at vi sykeliggjør de gravide. Men jeg må innrømme at hvis jeg selv hadde hatt en frisk gravid kvinne på 26 år, ville jeg nok litt «motvillig» ha screenet, fordi det er anbefalingen i retningslinjene. Så langt viser studier ingen overbevisende effekt av en utvidet og bredere screening for svangerskapsdiabetes, og det trengs prospektive studier og mer forskning, mener Lina Grönvall.
FAKTA/Kriterier for screening
Dette er de viktigste endringene i screening for svangerskapsdiabetes, fra reviderte anbefalinger i 2017:
- I 2008 var definisjonen på svangerskapsdiabetes fastende blodglukose over 7 mmol/l eller to-timers blodglukose mellom 7,8 og 11,0 mmol/l.
- I 2017 ble grensene endret til fastende blodglukose mellom 5,3 og 6,9 mmol/l eller to-timers plasma-glukose mellom 9 og 11 mmol/l.
- Alder på over 35 år ble endret til førstegangsfødende over 25 år og flergangsfødende over 40 år.
- Screening-grensen for kroppsmasseindeks (KMI) ble senket fra en KMI på over 27 til en KMI på over 25.
- Etnisitet ble endret fra «alle kvinner fra Nord-Afrika og Indiske subkontinent» til kvinner «fra Asia og Afrika».