Sakens bakgrunn
Ny forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler, som trådte i kraft i september 2022, etablerte en hovedregel om at resepter skal rekvireres via Reseptformidleren. Rekvirering med papirresepter kan bare skje "i enkelttilfelle". Bruk av e-resept fordrer at legen bruker et elektronisk pasientjournalsystem (EPJ) med tilkobling til Reseptformidleren, slik dette er hjemlet i flere egne forskrifter om bl.a. e-resept, journalføring og e-helsestandarder. Forskriften om rekvirering har derfor medført en de facto innskrenking i forskrivningsretten for leger som ikke har tilgang på EPJ. Dette gjelder blant annet leger som ikke jobber i klinisk praksis og leger som har pensjonert seg. I tillegg er det mange leger, særlig i sykehusene, som opplever at arbeidsgiver strammer inn på bruken av sykehusets EPJ til formål som ikke er direkte del av arbeidsforholdet.
Utfordringen kan løses ved at den enkelte lege abonnerer på EPJ-løsning til privat bruk og tegner medlemskap i Norsk helsenett. Dette koster omkring 55 000 til 60 000 kroner i året. Dette overstiger langt betalingsviljen til de fleste medlemmer som skal skrive en resept en gang innimellom.
Konsekvensene av endringene er at legenes yrkesautonomi innsnevres. Man går fra å "være lege" til å "jobbe som lege". I tillegg risikerer man et bortfall av frivillige legeressurser. Leger driver utstrakt frivillighetsarbeid, for eksempel på idrettsarrangementer, festivaler og lignende. I tillegg yter leger sporadisk helsehjelp til bekjente, noe som kan gjøres så lenge man ivaretar forsvarligheten og er bevisst på habilitetsbestemmelsene i lovgivningen. Høyst sannsynlig avlaster denne innsatsen den offentlige helsetjenesten i ikke ubetydelig grad, særlig fastleger og legevakt.
Både tungtveiende samfunnsinteresser og hensynet til enkeltmedlemmer gjør at saken er høyt prioritert i Legeforeningen. Sentralstyret og sekretariatet har jobbet jevnt med saken siden utfordringene begynte å materialisere seg høsten 2022. Sentralstyret redegjorde for dette arbeidet i landstyretmøtet 2023. I det videre gjøres det rede for hvordan sentralstyret og sekretariatet har jobbet med saken siden forrige landsstyremøte.
Arbeid med saken
Ved forrige landsstyremøte fikk sentralstyret tilslutning til å jobbe med saken i to spor. Det ene ble omtalt som det juridiske sporet, det andre som det tekniske sporet.
Det juridiske sporet
Sentralstyret har vurdert at det ikke er realistisk eller ønskelig å arbeide for å ta kravet om elektronisk rekvirering ut av forskriften. Hovedregelen om at rekvirering skal skje via e-resept har som formål å sikre at alle rekvirenter har oversikt over pasientens gyldige resepter, og at denne oversikten vedlikeholdes. Det er også avlastende for leger med e-resept at Reseptformidleren er mest mulig komplett. Ut fra et kvalitets- og pasientsikkerhetssyn støtter Legeforeningen det overordnende målet om at behandling av helseopplysninger skal foregå elektronisk. Det blir da politisk vanskelig å begrunne hvorfor hovedregelen om rekvirering skal tas helt ut av forskriften. Dersom hovedregelen tas ut av forskriften vil dette dessuten kunne minke insentivet for å innføre e-resept i deler av helse- og omsorgstjenesten som per i dag ikke har tilgang til e-resept, for eksempel tannleger eller i deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten så som KAD/KØH, sykehjem, skolehelsetjeneste og helsestasjon. Videre undergraver dette Legeforeningens kommunikasjon rundt viktigheten av innføring av en oppdatert Pasientens legemiddelliste, PLL.
Derimot har sentralstyret jobbet for en utvidet tolkning av unntaksbestemmelsen i forskriften § 4-2 tredje ledd, som bestemmer i hvilke tilfeller det er anledning til å rekvirere legemidler på papirresept. Etter ordlyden i bestemmelsen er dette bare tillatt "i enkelttilfelle". Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk har utarbeidet en veileder til forskriften som utdyper hvordan de ulike bestemmelsene skal forstås. Målet med arbeidet i det juridiske sporet har vært å få inn en formulering i denne veilederen som gir unntak for bruk av Reseptformidleren ved nødvendig, unntaksvis og vederlagsfri forskrivning utenfor arbeidsforhold.
Siden landsstyremøtet i 2023 har vi fått betydelig gjennomslag i det juridiske sporet. I veilederen har Helsedirektoratet nå tatt inn flere viktige presiseringer av når det likevel er adgang til å rekvirere legemidler på papir. Følgende fremgår nå av veilederen:
Det er videre gitt en unntaksadgang for rekvirenter som kan benytte e-resept via reseptformidleren til å rekvirere legemidler på andre måter enn via reseptformidleren, dersom rekvirenten, ved rekvirering i enkelttilfelle, ikke har tilgang til et datasystem som gir rekvirenten mulighet til å sende elektroniske resepter. Dette unntaket er gitt for å sikre at det kan ytes helsehjelp i de situasjoner:
1. når rekvirenten er utenfor arbeidsstedet og kommer ut for et akutt tilfelle der det ikke er naturlig å henvise vedkommende til fastlegen og situasjonen heller ikke er så akutt at AMK må kontaktes og ambulanse tilkalles,
2. der det ikke praktisk er mulig å koble til og bruke et datasystem for ordinering og rekvirering via reseptformidleren, for eksempel når rekvirent opptrer som frivillig ved et idrettsarrangement, eller lignende, når det oppstår behov for ordinering og rekvirering av legemidler,
3. ved midlertidige driftsutfordringer i journalsystemet og/eller IKT-systemet, som gjør det umulig å rekvirere elektronisk, og
4. ved annen nødvendig, unntaksvis og vederlagsfri rekvirering utenfor arbeidsforhold.
Disse presiseringene, særlig nr. 4, ivaretar en stor del av de praktiske behov leger har for å forskrive utenfor arbeidsforhold. Sentralstyret anser arbeidet i det juridiske sporet for å være sluttført.
Det tekniske sporet
Selv om en stor del av problemet er løst gjennom arbeidet i det juridiske sporet, gjenstår fremdeles utfordringer og disse kan bli økende fremover. Generelt er det ønskelig og hensiktsmessig at rekvirering i størst mulig grad skjer elektronisk. I tillegg skal det føres journal når det ytes helsehjelp, og denne skal fremdeles føres elektronisk selv om rekvirering på papir er lovlig. Videre skjer det en utvikling der helseforetakene strammer inn på ansattes bruk av journalsystemene. I det tekniske sporet har vi derfor sett etter en teknisk løsning som kan gi tilgang til Reseptformidleren, samt mulighet for å journalføre. Andre samhandlingsløsninger kan også være aktuelle.
Anskaffelse av en teknisk løsning er krevende, både juridisk, teknisk og økonomisk. Sekretariatet og sentralstyret har utredet mange aktuelle problemstillinger, men det er fremdeles spørsmål om gjenstår. Dette arbeidet er pågående.
Ved landsstyremøtet i 2023 hadde sentralstyret startet en sondering i markedet for å kartlegge interesse blant leverandørene ved å sende et åpent brev til 18 leverandører, samt publisere brevet på våre nettsider. I brevet ble det ikke gitt noen føringer for hvordan løsningen skal utformes eller om den skal oppfylle visse spesifikasjoner, utover at den må gjøre det mulig å rekvirere i tråd med regelverket. Etter dette har det blitt gjennomført noen flere dialogmøter med leverandører, samt et møte med NHN vedrørende blant annet tekniske krav og betalingsløsning.
Sentralstyret har også innhentet noe bistand fra innleid konsulent for å skissere mulige rammer for et forprosjekt. Det gjenstår fortsatt avklaringer før sentralstyret kan bestemme om et forprosjekt faktisk bør iverksettes, da også dette vil kreve betydelige ressurser og må innrettes riktig for å ha ønsket effekt.
Sentralstyrets vurdering
Siden forrige landsstyremøte har vi fått betydelig gjennomslag i det juridiske sporet. Sentralstyret mener at mange av de de mest uheldige konsekvensene av den nye forskriften er effektivt avhjulpet gjennom presiseringen i veilederen.
Det er likevel grunn til å fortsette arbeidet i det tekniske sporet. Sentralstyret vurderer at denne saken er en del av en mer omfattende trend der legerollen endres, autonomien innskrenkes og utøvelsen av legeyrket knyttes stadig tettere opp mot arbeidsforhold framfor yrkestittel. En teknisk løsning kan være et treffende mottiltak mot denne utviklingen. Ulike konsepter har vært diskutert – alt fra et komplett EPJ- system til en enklere teknisk applikasjon for bare å kunne gjennomføre selve forskrivningen. Sentralstyret vurderer at arbeidet bør konsentreres om en løsning som i første omgang kan ivareta behovet for forskrivning/nødvendig dokumentasjon, evt. med mulighet for videre utvidelser til annen type funksjonalitet. Medlemmer/virksomheter som har behov for en komplett EPJ-løsning må anskaffe dette i det ordinære markedet.
Det gjenstår fortsatt mye arbeid før en løsning kan være på plass. En teknisk anskaffelse i denne størrelsesordenen ligger utenfor det Legeforeningens organisasjon normalt er rigget for å håndtere. Det jobbes fremdeles med å finne den rette formen på et slikt prosjekt.
Sentralstyret understreker at saken er høyt prioritert. Gradvise endringer i legerollen berører både den enkelte lege og samfunnet som helhet, og er et svært viktig tema for Legeforeningen. Slik vi vurderer saken ligger likevel en løsning i det tekniske sporet under enhver omstendighet et stykke frem i tid.
Med vennlig hilsen
Den norske legeforening
Siri Skumlien
Generalsekretær
Lars Duvaland
Avdelingsdirektør
Saksbehandlere: Mari Garborg Hanto, advokatfullmektig/rådgiver og Gjertrud Bøhn Mageli, advokat/rådgiver