Helseopplysninger blir i stadig større grad etterspurt som dokumentasjon både i forbindelse med myndighetsvedtak og ved ulike privatrettslige disposisjoner. Ny teknologi gjør kommunikasjon og mangfoldiggjøring av opplysningene stadig enklere samtidig som den medisinske vitenskapen blir mer eksakt. Disse forhold tilsier at risikoen for spredning av personsensitive opplysninger er økende i dagens samfunn.
Legeforeningen mener
- Pasientjournalen er et verktøy for undersøkelse og behandling. Bruk av journalen til andre formål vil svekke hensynet til behandling og pasientens personvern
- Helseopplysninger skal i størst mulig grad dokumenteres gjennomutstedelse av attester og erklæringer.
- Hele eller deler av pasientjournalen bør ikke utleveres i andre tilfeller enn der dette er nødvendig av hensyn til undersøkelse og behandling eller der det av særlige grunner er nødvendig av hensyn til en lovbestemt kontrollvirksomhet.
- Kravet til nødvendighet må praktiseres strengt og legen må vurdere hva som er utenforliggende
- Kompetanseutvikling knyttet til legers utstedelse av attester bør styrkes
- Utlevering av hele eller deler av pasientjournalen i forbindelse med tegning av forsikring bør forbys
- Utlevering av hele eller deler av pasientjournalen i forsikringssaker for øvrig bør underlegges strengere begrensninger enn i dag
- Legene må være bevisst på kravene til taushetsplikt og omfanget av eventuell opplysningsplikt i forbindelse med utlevering av pasientjournal
Bakgrunn og begrunnelser
Personvern og tillit
Forholdet mellom lege og pasient bygger på tillit. Taushetsplikten er grunnleggende for det nødvendige tillitsforholdet mellom befolkningen og helsetjenesten, og mellom behandler og pasienten. Enhver skal kunne oppsøke helsetjenesten for hjelp og skal ha trygghet for at mottakeren bevarer taushet om de opplysninger som mottas. En fare for spredning av sensitive opplysninger kan føre til at viktig informasjon holdes tilbake og i verste fall at mennesker lar være å søke hjelp fra helsetjenesten. Det er viktig å sikre kvalitativt god kommunikasjon så vel som trygghet for at det ikke forekommer uønsket videreformidling av opplysninger Det er en forutsetning for en god, trygg og ansvarsbevisst helsetjeneste.
Legeforeningen mottar en rekke henvendelser fra egne medlemmer, fra pasienter og representanter for pasienter som har opplevd etiske dilemmaer med at pasientjournalen i for stor grad benyttes utenfor behandlingssituasjonen. Det er Legeforeningens inntrykk at pasientjournalen i økende grad vurderes som en verdifull informasjonskilde som stadig flere aktører er interessert i. Hele eller deler av pasientjournalen er etterspurt av bl.a. barnevern, NAV, politiet, forsikringsbransjen og arbeidsgiver. I de fleste sammenhenger der pasientjournalen etterspørres har dette et aktverdig formål. Dette kan være hensynet til barnets beste, hensynet til kontroll med samfunnets økonomiske utgifter, hensynet til oppklaring av straffesaker eller hensynet til å unngå forsikringssvindel.
Vi lever i et informasjonssamfunn hvor elektroniske systemer, sammenstilling av opplysninger, helseregistre mv. innebærer at intimitetssonene er stadig færre. I en slik situasjon blir skadepotensialet ved opplysninger på avveie særlig stort og betydningen av pasientens tillit særlig viktig.
Legeforeningen mener derfor at det er behov for et helsepolitisk veivalg når det gjelder bruk av pasientjournal utenfor helsetjenesten. Etter vår oppfatning må behandlingshensynet, herunder hensynet til personvernet, i større grad enn i dag vektes tyngre enn de ulike hensyn som påberopes fra instanser utenfor helsetjenesten.
Kun nødvendig dokumentasjon skal utleveres
Legeforeningen erfarer stadig at barnevern, NAV og forsikringsselskaper ber om uredigert journalmateriale, enten fra et bestemt tidsrom eller komplette journaler. I forbindelse med skadeoppgjør i forsikringssaker bes det i mange tilfeller rutinemessig om journalutskrifter 10 år tilbake i tid.
Legeforeningen mener at anmodning om uredigert journalmateriale som hovedregel skal avslås med mindre den ledsages av en særskilt begrunnelse for behovet. Vurderingen av hvilke journalopplysninger som er nødvendige for å imøtekomme det aktuelle behovet skal som hovedregel tas av legen.
Særlig om bruk av pasientjournal for å dokumentere pasientens helsetilstand i ettertid
Brukes journalopplysninger utenfor det tilsiktede formål og i mange tilfeller lenge etter at den aktuelle nedtegnelse fant sted, øker risikoen for at informasjonen blir tolket feil. Det finnes en rekke eksempler på tilfeller hvor opplysninger fra pasientjournaler har vært feiltolket av personer i og utenfor helsetjenesten. Fortolkningene kan utmerket godt være gjort av faglig kompetente personer, men de opplysningene de er gitt å tolke er tatt ut av en sammenheng.
Pasientjournalens funksjon som arbeidsverktøy innebærer videre at dokumentasjon med tanke på andre formål vil innebære en ressursbruk som må anses utenforliggende for det primære formål.
Etter Legeforeningens oppfatning foreligger det ikke tilstrekkelige grunner til en mer omfattende og nitidig dokumentasjon for å tilfredsstille dokumentasjonsbehovet i andre sammenhenger enn det pasientbehandlingen, og eventuelt tilsynsmyndighetenes kontroll av denne, krever. Opplysningene i pasientjournalen er nedtegnet med tanke på å understøtte behandling av pasienten. Desto lenger tid som går etter nedtegning, jo større fare er det for at opplysninger tas ut av sin sammenheng.
Etter Legeforeningens vurdering bør pasientens helsetilstand dokumenteres i form av bearbeidede opplysninger, dvs. gjennom erklæring fra behandlende lege. Bare helt unntaksvis bør hele eller deler av pasientjournalen utleveres i sin opprinnelige form. Det er nedlagt et betydelig arbeide i å styrke kvaliteten på erklæringer fra helsepersonell gjennom Gravergruppens rapport av 16. mai 2006. Dette legger til rette for økt bruk av erklæringer i stedet for pasientjournaler, og utvalgets anbefalinger bør følges opp videre.
Ressurshensyn
Økt bruk av erklæringer vil også innebære ulemper, både for pasienten og for helsetjenesten. Utarbeidelsen av erklæringer vil innebære bruk av ressurser. For helsepersonellet kan dette gå på bekostning av tid til undersøkelse og behandling, for pasienten vil det kunne innebære en utgift som vedkommende selv må dekke. Legeforeningen mener likevel de hensyn som taler for redusert bruk av pasientjournal er så sterke at det oppveier de ressursmessige konsekvenser.
Særlig om bruk av pasientjournal i forsikringssaker
Legeforeningen mener det er særlig grunn til å vurdere lovmessige restriksjoner når det gjelder forsikringsselskapers adgang til å be om og å bruke kopi av pasientjournal. Utlevering av opplysninger fra pasientjournal til forsikringsselskaper er i dag underlagt strenge restriksjoner. Pasientjournalen er underlagt taushetsplikt, og utlevering kan bare skje på grunnlag av pasientens samtykke. Etter Legeforeningens vurdering er taushetspliktreglene i utgangspunktet tilfredsstillende. Problemet er at forsikringstakers reelle samtykkefrihet er begrenset ved at utlevering av opplysninger i mange tilfeller er en betingelse for å tegne forsikring eller motta oppgjør. Dette tilsier at selve bruken av pasientjournal bør underlegges lovrestriksjoner.
Særlig om bruk av pasientjournal for å dokumentere helsepersonells yrkesutøvelse
Pasientjournalen etterspørres i dag i stor grad også for å dokumentere legens yrkesutøvelse. Dette gjelder både tilsynssaker, kontroll av forskrivning og takstbruk samt straffesaker. I denne sammenheng vil ikke erklæringene fra legen selv ha samme verdi som når det er pasientens helsetilstand som skal dokumenteres.
Legeforeningen er inneforstått med at det til en viss grad vil være behov for bruk av pasientjournal i denne sammenheng. Likevel innebærer taushetsplikten at det bare er journalopplysninger som er nødvendige og relevante som skal utleveres. Dette betyr at det bare helt unntaksvis kan bes om fullstendig journal. I de fleste tilfeller vil utdrag av pasientjournal for et bestemt tidsrom eller en enkelt konsultasjon være tilstrekkelig.
Behov for restriktiv holdning i forbindelse med regelverksarbeid
Stadig større press i retning av ulike aktørers tilgang til journalopplysninger tilsier behov for en restriktiv holdning fra myndighetenes side. Det må stilles særdeles strenge krav til behovet for dokumentasjon når dette avveies mot hensynet til pasientens personvern, tillit og behandlingshensynet.
Vedtatt av Sentralstyret 15.11.2007
Forhandlings- og helserettsavdelingen