3.1 Ekspertgruppas rolle
3.2 Betydningen av ettersamtaler ved voldsepisoder og annen alvorlig aggresjon
3.3 Betydningen av informasjon vedrørende bruk av tvang og opplevd tvang
3.4 Bruk av ikke lovhjemlet tvang
3.5 Bruk av tvangsmidler
3.6 Medikamenter som lempeligere alternativ
Per A. Føyn
I gjennombruddskonseptet inngår en ekspertgruppe. Dette er en tverrfaglig sammensatt gruppe på 8 - 10 personer som utpekes av spesialforeningene. Ekspertene skal ha god anseelse i fagmiljøet, kjenne forbedringsområdet godt fra egen praksis, men behøver ikke være landets fremste eksperter. De må kunne samarbeide godt. Ekspertgruppa gikk før FS-1 gjennom flere aspekter av tvang som kunne egne seg som forbedringsområder, fordelte oppgaven å forberede hvert sitt tema, gå gjennom litteratur og holde innlegg på FS-1. Dette er en kortversjon av noen av innleggene. Vi forsøkte i innleggene å hjelpe til å definere «best practice», og foreslå forbedringsområder, å legge fram en «meny» som arbeidsgruppene på det enkelte sted kunne velge fra.
Ekspertgruppa har hele tiden Gjennombruddsprosjekt psykiatri har pågått sett det som viktig å holde kontakt med både deltakerne i prosjektet og resten av det psykiatriske fagmiljøet. Vi har ønsket å følge prosessen nøye, og være støttegruppe og kritisk dialogpartner for deltakerne. Blant annet har vi passet på at det har blitt grundig diskutert om de forandringene som en har fått til representerer virkelige forbedringer som alle kan være enige om. Medlemmer av ekspertgruppa, og særlig formannen, har presentert Gjennombruddsprosjektet i ulike faglige og offentlige sammenhenger. Dette har vært viktig for å skape interesse og gjøre prosjektets innhold og resultater kjent, og gruppa har blitt så overbevist om at metoden er anvendbar i psykiatrien at vi ønsker å være med å sette i gang et nytt Gjennombruddsprosjekt psykiatri. Men her kommer vårt første bidrag, innleggene på FS-1:
3.2 Betydningen av ettersamtaler ved voldsepisoder og annen alvorlig aggresjon
Dagfinn Jakobsen
BakgrunnVed flere behandlingsmiljøer i sikkerhetspsykiatrien er det utviklet systematiske rutiner for å gjøre etterarbeid etter aggressive konfliktepisoder. Ved Den regionale sikkerhetsavdelingen i Bergen har en erfaring med slike rutiner over mange år. Her har vi funnet holdepunkter for at systematisk bruk av hva vi kaller ettersamtaler gir færre voldsepisoder i avdelingen over tid. Dette forhold ble så satt i sammenheng med en antagelse om at færre voldsepisoder gir grunnlag for mindre bruk av tvang.
ABNA / forbedringsområdeEttersamtale nyttes fortrinnsvis etter en hendelse som innebærer vold, og /eller trusler om vold. Hvor en etter at situasjonen har roet seg, det vil si etter at partene har kommet tilbake til et mer normalt aktiveringsnivå, legger en til rette for en samtale mellom utøver og den/de som har vært utsatt for aggresjonen. Deltakeren blir da som følgende: ordstyrer - som ikke har vært direkte involvert i hendelsen, utøver og offer. Ordstyreren har regi og ledelse av samtalen, det forutsettes at han/hun har et nøytralt forhold til episoden, og er fortrolig og trygg i rollen som leder av samtalen. Følgende prosedyre gjennomføres:
Pasienten/utøver beskriver hendelsen, Offer beskriver hendelsen, Oppsummering ved ordstyrer, Pasienten/utøver beskriver tanker og følelser omkring hendelsen, Offer beskriver tanker og følelser rundt hendelsen, Ordstyrer bekrefter/ oppklarer/ oppsummerer, Partene prøver å forstå hverandres opplevelser, Evt. tilføyelser fra ordstyrer, Samarbeid om alternativ problemløsning, Oppsummering mestring?
Rekkefølgen i samtalen er ikke tilfeldig. Først søkes å enes om en felles beskrivelse av hva som skjedde, deretter utdypes hendelsesforløpet med hvilke tanker og føleser parten har omkring det som skjedde for så å invitere til om det er mulig å forstå den andres perspektiv. Til sist søkes å finne alternative måter en kan løse en liknende situasjon på uten bruk av vold.
ForutsetningerDe aller fleste ettersamtaler gjennomføres etter situasjoner hvor pasienter har vært i konflikt med personalet.
Systematisk bruk av ettersamtaler forutsetter at rutinen er godt innarbeidet i personalgruppen på forhånd, i den forbindelse anvendes utstrakt bruk av rollespill og videre at pasientgruppen også er kjent med at ved aggressive episoder søkes disse å bli avsluttet med hjelp av ettersamtale. Ettersamtale lar seg ikke gjennomføre etter alle voldsepisoder, og det er antagelig heller ikke hensiktsmessig.
ResultaterErfaringer fra Sikkerhetsavdelingen i Bergen viser at 20% av alle aggressive episoder blir etterfulgt av ettersamtaler. Men at gjennomføringsprosenten er betydelig høgere for de mer alvorlige episodene. En har vurdert ettersamtaler som en nyttig prosedyre for å bedre de psykososiale miljøet i avdelingen.
Litteratur:
Hanssen, Stakseng, Stangeland og Urheim. (1999) Sikkerhet og omsorg. Bergen: Fagbokforlaget.
3.3 Betydningen av informasjon vedrørende bruk av tvang og opplevd tvang
Problemstilling:Hvordan kan informasjon redusere bruk av tvang, også opplevd tvang, ved innleggelse i psykiatriske avdelinger? Her vil fokus være på hvilken informasjon avdelingen gir til pasient, pårørende, henvisende lege og andre samarbeidspartnere slik at innleggelsen oppleves minst mulig krenkende.
Bakgrunn:Juridisk perspektiv:
Lov om pasientrettigheter formulerer klart pasientens rett til informasjon om diagnose, undersøkelse og behandling.
Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern presiserer kravet til at frivillighet må være prøvd først, eller ha vist seg åpenbart nytteløst, før noen form for tvang kan anvendes. Når bruk av tvang er nødvendig, har både pasient og pårørende rett til informasjon om klageadgang til kontrollkommisjonen.
Terapeutisk perspektiv:Informasjon til pasient: For å få til god behandling, er det nødvendig med samarbeid. Samarbeid er betinga i tillit, som fordrer kunnskap og informasjon. Målet er å styrke behandlingsalliansen, og gi pasienten bedre innsikt i egen sykdom. Dette er igjen nøkkelfaktorer for om pasienten søker og tar imot behandling. Systematisk opplæring i å gjenkjenne varseltegn på nye sykdomsepisoder, samt opplæring i hvordan de håndteres, har redusert risikoen for tilbakefall, og vist bedring i sosial og arbeidsmessig fungering for mange psykiske lidelser.
Informasjon til pårørende: Det har vært en utvikling mot større forståelse for og kunnskap om pårørendes behov for informasjon og undervisning. Pårørende vil ofte være sentrale i å fange opp pasientens signaler om tilstanden forverres og bidra til at de søker hjelp. Familiearbeid har vist klar effekt når det gjelder risiko for tilbakefall hos pasienter for eksempel med schizofreni.
Etisk perspektiv:Spørsmål knytta til vurdering av når pasienten skal gis frihet til å velge og når tvang skal anvendes, er sentrale i innleggelsesprosessen. Også den nye psykisk helsevernloven gir mulighet for tvangsinnleggelse til observasjon ved mistanke om alvorlig sinnslidelse. Suicidalforsøk, selvskadende eller voldelig atferd og rusbruk kan være eksempler på årsak til innleggelse. Samlet utgjør dette en stor gruppe av innleggelser til observasjon. Innleggelse til observasjon utgjør den største forskjellen i andel tvangsinnleggelser ved de ulike psykiatriske avdelingene. «Samfunnet», pasient, pårørende, henvisende instans og avdelingen har ofte ulike oppfatninger og forventninger til hva innleggelse skal tilby. Her har avdelingen en oppgave i å bidra med informasjon om når lovens kriterier er oppfylt, og formidle kunnskap om og vurdering av når tvangsinnleggelse vil virke uhensiktsmessig.
ABNA / Forbedringsområde:Vi vet at mange situasjoner i innleggelsesprosessen kan oppleves krenkende og vanskelige. Forbedringspotensialet ligger i å legge forholdene til rette for at pasienten kan velge en samarbeidende rolle. Avdelingen bør ha rutiner som sikrer at pasienten faktisk blir spurt om de ønsker innleggelse, at evne til å samtykke blir vurdert, og at avdelingen er tilgjengelig for pasient, pårørende og andre samarbeidspartnere ved varseltegn på nye sykdomsepisoder.
Litteratursøk gir lite funn av undersøkelser som belyser eventuell betydning av informasjon for bruk av tvang. Området er ikke mindre viktig for det, og med økt forventning/krav til brukermedvirkning er det viktig å se på dette som et område som krever ekstra innsats.
Litteratur:
Samdata, psykiatri rapport 1998
Bjørngaard JH: Tvang og frivillighet ved innleggelse i voksenpsykiatriske institusjoner i 1997. NIS minirapportserie. Oslo: SINTEF Unimed, 2000.11.05
Birchwood, Fowler, Jackson: Early intervention in psychosis (ISBN 0-471-97866-3)
Lam D.H. :Psychosocial Family Intervention in Schizophrenia: A Review of Empirical Studies. Psychological Medicine, 21, 423-441
Anderson &al.: Schizophrenia and family. Guildford press, 1987
Leff J.: Working with families of schizophrenic patients. Br J Psychiatry 1994;23
Bratberg N.: Innleggelser på grunn av suicidalitet, Tidsskrift Nor Lægeforening 21/97
3.4 Bruk av ikke lovhjemlet tvang
Bjørn Heimdal
Definisjon og lovenIkke lovhjemlet bruk av tvang kan defineres som iverksettelse av tiltak som eksplisitt ikke er definert i lover eller forskrifter, men som kan medføre bruk av tvang.
Innenfor det psykiske helsevern er det hjemlet i lov eller forskrifter bruk av en rekke tiltak for å kontrollere og ivareta pasienter med en aggresjonsproblematikk. Det har imidlertid vært en praksis for å benytte tiltak som ikke eksplisitt har vært lovhjemlet.
Da Psykisk helsevernloven ble utarbeidet og vedtatt, var det en utbredt oppfatning at selve frihetsberøvelsen ved en tvangsinnleggelse hjemlet tvangstiltak som var nødvendig for en gjennomforing av det psykiske helsevern. Retten til å iverksette tiltak var dermed regnet som en del av driften. Forskriftene til Psykisk helsevernloven sørget for en presisering av hjemlede tiltak/behandl ing.
I forbindelse med Lov om etablering og gjennomforing av psykisk helsevern, som trådte i kraft 2001, ble det etterspurt en bedre regulering av tiltak, for i ivareta pasientenes rettssikkerhet.
Psykiater og jurist Aslak Syse har ved sin gjennomgang av den nye loven vurdert lovteksten slik at det ikke er så stor divergens fra Psykisk helsevernloven. Fra § 4.2 til 4.7 i den nye loven er det en skjerpelse på noen av tiltak som kan oppleves som tvangstiltak fra pasientenes side. Dette gjelder områder som vern av integritet, skjerming, forbindelse med omverdenen, visitasjon og beslag. Når det gjelder fysiske tiltak er det ikke kommet vesentlige endringer i den nye loven.
PraksisEt behandlingsmiljø som har mulighet til å iverksette tiltak som kontrollerer og regulerer pasienters handlinger og livsutfoldelse gjør det som regel med en god terapeutisk hensikt. Tiltakene legitimeres ut fra en faglig forståelse om lavt nivå av sinne, høyt nivå av støtte, behov for struktur, rammer og grenser er terapeutisk riktig.
Pasientenes opplevelse av tiltakene kan i noen tilfeller oppleves som overgrep, umyndiggjøring, krenkende adferd og fravær av samtykke i stedet for ivaretagelse i en vanskelig situasjon. Ved Kompetansesenteret for sikkerhetspsykiatri har det vært gjennomført et prosjekt som har tatt for seg dokumentasjon og gjeninnføring av tvangstiltak. En av de fremtredene erfaringene fra prosjektet er at tiltakene som er dårlig planlagt og har lav faglig forankring, har en tendens til å skape stor motstand og får liten forståelse fra pasientene En stor andel av disse tiltakene ender med forsterket bruk av tvang fra behandlingsmiljøet og i noen tilfeller bruk av tvangsmidler..
ABNA / forbedringsområdeEt område som kan forbedres er at det lages standarder for håndtering av konfliktsituasjoner der hvor pasientmedvirkning og kommunikasjon og samhandling personalet i mellom blir sentrale elementer. Man får da kvalitetssikret intervensjonene og redusere bruk av faglige mangelfulle strategier, og trolig, bedre samsvar mellom pasient og personalets opplevelse. Et velbegrunnet husordensreglement med forventninger til sosialt akseptabel adferd er et annet forbedringsområde der bruken av tilfeldige, ikke lovhjemlede tiltak, vil bli redusert.
Maria Knutzen
Bakgrunn:Historisk sett har psykiatrien alltid brukt tvangsmidler. Alle lovene vi har hatt åpner for bruk under gitte forhold («Sinnsykeloven av 1848», den eksisterende «Lov om psykisk helsevern av 1961», og i den nye loven som trer i kraft ved årsskiftet 2001 «Lov om gjennomføring av psykisk helsevern»). Tvangsmiddelbruk er en svært omfattende form for tvang. Ved bruk av mekaniske tvangsmidler går man inn i pasientens revir og ved bruk av farmakologiske penetreres kroppen i tillegg. Tvangsmidler er; mekaniske(belte, sengebelte, håndrem, fotrem og spesialtrøye),farmakologiske (antipsykotika) og isolasjon. «Tvangsmidler... tillates ikke brukt med mindre forholdene gjør det uomgjengelig nødvendig for å hindre pasient / klient i å skade seg selv eller andre, og kun når lempelige midler har vist seg åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige» (§ 2 Forskrifter om begrenset adgang til bruk av tvangsmidler og forbud mot korporlig refselse inne psykisk helsevern, helsevernet for psykisk utviklingshemmede og helsevernet for epileptikere).
Forskning viser at omfanget på bruken av tvangsmidler er varierende.
Høyer og Drange skriver i sin artikkel «Utviklingen av tvangsmiddelbruk i norske psykiatriske institusjoner» fra 1994 om bruken av mekaniske tvangsmidler:
«Verken for 1989 eller 1990 fant vi sammenheng mellom poststørrelse og antall personale tilknyttet postene når alle postene ble analysert samlet. Det eneste vi fant som var signifikant korrelert med bruk av mekaniske tvangsmidler det ene året var bruk av tvangsmidler i det andre året». Det kan også se ut som skjerming har erstattet tidligere bruk av isolering. «Slik at de senere års reduksjon i isolasjonsbruk kan reflektere en økt bruk av skjerming» (Høyer og Drange1994).
ProblemstillingerEr det mulig å redusere bruken av tvangmidler? Hvis vi må ty til bruk av tvangsmidler kan vi da gjøre bruken mindre krenkende og skadelig for pasienten?
ABNA/ forbedringsområder:Har avdelingen opplæring i bruk av «lempelige midler» tilpasset den enkelte situasjon?
Hvordan informeres pasienten om nødvendigheten av bruken av tvangsmidler og hvordan sikres pasienten en samtale om sin opplevelse av avdelingens bruk av tvangsmidler?
Hvordan ivaretas pasientens grunnleggende behov for sykepleie ved bruk av belter som tvangsmiddel? Hva slags prosedyrer har avdelingen for å forebygge sengeleiets komplikasjoner (f.eks vurdering av trombose-fare (jevnfør Hem et al.1998) og sikrer at pasienten får tilført nok væske og ikke uttørres ved bruk av belteseng? På hvilken måte (hvor hyppig / av hvem) vurderes effekten av medisinering og sedering av pasienten / pasienten impulskontroll og grad av psykose (når vedkommende ligger i belter)? Ved bruk av skjerming: Hvordan tilrettelegges den for den enkelte pasient? Hvem beslutter bruken / omfanget av skjerming på de ulike tidspunkt på døgnet?
Hva leder opp til bruken av tvangsmidler? (Faktorer som kan være medvirkende årsak til bruk av tvangsmidler)
Dette er en kompleks problemstilling. Ofte er det snakk om en prosess over kortere eller lengre tid (en kjede av hendelser). Følgende eksemplene er ment å skulle skissere mulige medvirkende faktorer. En bevissthet på slike faktorer kan muligens være medvirkende til å redusere bruken av tvangsmidler.
Kompetanse/ behandlingsmiljø: Skar (1993) fant at ved å sammenligne 2 posters bruk av tvangsmidler var den formelle kompetansen høyest på den posten som hadde lavest forbruk av tvangsmidler. Stanton og Schwartz - fenomenet (Friis 1991). Nødvendigheten av et godt behandlingsmiljø (Gunderson 1976) og Friis (1981).
Revir: Crowding (Palmstierna et al.1991) Vanskelighet med å opprettholde revir og rom både fysisk og psykisk pga antall personer å forholde seg til og arealet pasienten har.
Dekompenserte pasienter: Terskelen så høy for å bli innlagt på en psykiatrisk akuttavdeling at pasienten har dekompensert i stor grad. (Eks. dårlig «overgang», som resulterer i innleggelse med hjelp av politi).
Litteratur:Gunderson, J.G. (1976): «Defining the Terapeutic prosesses in psychiatric milieu» I Miljøterapeutiske prosesser I en psykiatrisk avdeling. Tveit, H. Haaland, T. Knudsen, H. Bør, T. Psykiatrisk opplysningsfond, Stavanger 1997
Friis, S. Wistedt, B. Red. (1991): Vold i p sykiatriske institusjoner. Supplement til Nordisk Psykiatrisk Tidsskrift no 24, volum 45.
Friis, S (1981): Hva slags postatmosfære er terapeutisk for psykotiske og for ikke-psykotiske pasienter? Tidsskrift for Den norske lægeforening nr.14, 1981,101
Høyer, G. Drange, H (1994): Utviklingen av tvangsmiddelbruk i norske psykiatriske institusjoner. Tidsskrift for Den norske lægeforening nr. 5:114: 585 - 8.
Hem, E. Opjordsmoen, S. Sandset, P.M. (1998): Venøs trombo-embolisme ved beltelegging. Tidsskrift for Den norske lægeforening nr.14; 118: 2156 - 7.
Psykisk helsevernloven av 1961.
Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern 1999-07-02 nr.0062.
Palmstierna, T. Huitfeldt, B. Wistedt, B (1991): The Relationship of Crowding and Aggressive Behavior on a Psychiatric Intensive Care Unit. Hospital and Community Psychiatry, des. Vol. 42 No 12.
Skar, M (1993): Tvang i psykiatriske sykehus. Hovedoppgave i sosiologi. Seksjon for sosialpolitikk ISV/ Universitetet i Tromsø.
3.6 Medikamenter som lempeligere alternativ
BakgrunnTvangsmidler kan etter lovgivningen bare brukes når pasienten står i fare for å skade seg selv eller andre. Som tvangsmidler regnes mekaniske tvangsmidler, isolasjon i lukket rom og medikamenter. Det foregår en viss diskusjon om hva som er det lempeligste alternativ for pasientene - mekaniske tvangsmidler eller medikamenter som ofte må gis som injeksjon. Ofte vil det reelle alternativ være begge deler. I Norge har det vært en viss tradisjon for at beroligende medikamenter har blitt betraktet som «sløvende», og det har derfor vært en større tilbakeholdenhet med å gi medikamenter i akuttsituasjoner enn i enkelte andre land. Denne praksisen har også blitt influert av «antipsykiatriske» krefter som mener at medikamenter uansett er skadelige.
ABNA / forbedringsområdeDet er i denne sammenheng interessant å se hva Europarådets kommisjon for forebygging av tortur har anmerket ved sitt siste tilsynsbesøk i Norge. Det er fra deres side meget klart at de ser på medikamenter gitt i akuttfasen som behandling, mens andre tvangsmidler ses på som kontrolltiltak. Denne praksis bør innarbeides også i Norge. Vi bør også foreta målinger av pasienters opplevelse av om tvangsbehandling med medikamenter oppleves som mindre krenkende enn andre tvangsmidler.
En annen holdningsendring som også bør innarbeides er å se på akuttpsykiatriske pasienter med utagerings- eller selvmordsfare på samme måte som en ser på intensivpasienter i somatikken: De skal behandles av det mest kvalifiserte personell, de skal ha hyppig legetilsyn, det skal foreligge sjekklister for informasjon til pasienten, utredning, medikamentell behandling med beskrivelse av praktisk administrasjon. Prosedyrene skal være enkle, tydelige og de skal følges, for eksempel tilsyn av lege til faste tider gjennom natten. Vi må være villige til å ta i bruk injiserbare benzodiazepinpreparater, anestesimidler, og snarest mulig injiserbare nyere antipsykotiske midler. En bør i størst mulig grad unngå langvarig bruk av tradisjonelle antipsykotiske midler. Medikamentell behandling må være integrert med alle tiltak i miljøbehandlingen rundt pasienten. Sykepleiernes kompetanse i å motivere og informere er ikke tatt tilstrekkelig i bruk, og kompetansen kan utvikles.
Vi tror at gode prosedyrer og godt kvalifisert personale nærmest mulig pasienten vil redusere den totale tvangsbruk, og ønske også en vinkling av tvangsmiddelbruken fra andre tvangsmidler over mot medikamenter.