Søknad om godkjenning av kurs * Gjelder for sykehusspesialiteter og kompetanseområdene

Velg område

Leger i spesialisering i gammel ordning (overgangsordning tidligere kurskrav)

Spesialisters etterutdanning

Kompetanseområde

Kurstittel:

Dato/Sted:

*NB! Søknad om godkjenning av kurs må gjentas selv om det har vært godkjent og arrangert tidligere.

Målbeskrivelse:

Målgruppe:

Kursarrangør:

Kursleder

Navn/yrkestittel:

OBS! Minst en lege må være med i kurskomiteen:

Skriv navnet på de andre som sitter i kurskomiteen:

Er kurskomiteen formelt knyttet til Dnlf/den lokale kurskomite, annet organ i Dnlf, medisinsk fakultet eller annen offentlig institusjon?

Nei

I tilfelle hvilken?

Annet:

Det søkes tellende med antall timer:

Kurset søkes godkjent for

Følgende sykehusspesialiteter:

Kurset søkes godkjent for

Obligatorisk kurs i tidligere ordning

Valgfritt kurs i tidligere ordning

Etterutdanningskurs

Velg kompetanseområde

Alternativer

Det bekreftes at medisinfirma/utstyrsfirma eller andre med kommersielle interesser ikke er involvert i planlegging eller gjennomføring av kurset (betaling av mat, møtelokaler, utsending av invitasjon/materiell, honorar til foredragsholdere, reisestipend, dekning av evt. underskudd/avlysing, betaling av leie for stand, betaling for annonse i program)

Nei

Det bekreftes at alle undervisere på kurset har avgitt opplysninger om evt. tilknytning til/ samarbeid med/eller støtte fra firma/interessekonflikter (gjelder bare når kursarrangør er organ i Dnlf)

Er det søkt om konseptgodkjenning gjennom LMI (Legemiddelindustrien)?

Nei

Hvem er teknisk arrangør?

ordner påmeldinger osv.?

Hvis ja, legg ved konseptgodkjenningen fra LMI

Velg alle filene samtidig når du skal laste opp flere filer.

Hvem har det økonomiske ansvar?

Hvor er kurset annonsert?

Er egen invitasjon sendt utvalgte leger/legegrupper

Nei

Hvis ja, hvilke?

Kursavgift:

Antall deltakere:

Søkers navn:

E-postadresse

Søker oppfattes som ansvarlig for føring av tilstedelister og utsteding av kursbevis

Yrkestittel:

Adresse:

Last ned eksempler på bra program:

Fastlegeseminar 2019 LDS.docx

Forslag til timeplan for LIS kurset.docx

Forslag til programoppsett.xls

Program må legges ved.

Velg alle filene samtidig når du skal laste opp flere filer.

dato, sign.