Kurs Søknad om godkjenning av kurs * Gjelder for sykehusspesialiteter og kompetanseområdene Søknad om godkjenning av kurs Velg område Leger i spesialisering i gammel ordning (overgangsordning tidligere kurskrav) Spesialisters etterutdanning Kompetanseområde * Kurstittel: * Dato/Sted: * *NB! Søknad om godkjenning av kurs må gjentas selv om det har vært godkjent og arrangert tidligere. Målbeskrivelse: * Målgruppe: * Kursarrangør: * Kursleder Navn/yrkestittel: * OBS! Minst en lege må være med i kurskomiteen: Kurskomité (Navn/yrkestitler) * Er kurskomiteen formelt knyttet til Dnlf/den lokale kurskomite, annet organ i Dnlf, medisinsk fakultet eller annen offentlig institusjon? Ja Nei * I tilfelle hvilken? * Annet: * Det søkes tellende med antall timer: * Kurset søkes godkjent for Følgende sykehusspesialiteter: * Kurset søkes godkjent for Obligatorisk kurs i tidligere ordning Valgfritt kurs i tidligere ordning Etterutdanningskurs * Velg kompetanseområde Alders- og sykehjemsmedisin Allergologi Smertemedisin Alternativer * Det bekreftes at medisinfirma/utstyrsfirma eller andre med kommersielle interesser ikke er involvert i planlegging eller gjennomføring av kurset (betaling av mat, møtelokaler, utsending av invitasjon/materiell, honorar til foredragsholdere, reisestipend, dekning av evt. underskudd/avlysing, betaling av leie for stand, betaling for annonse i program) Ja Nei * Det bekreftes at alle undervisere på kurset har avgitt opplysninger om evt. tilknytning til/ samarbeid med/eller støtte fra firma/interessekonflikter (gjelder bare når kursarrangør er organ i Dnlf) Ja * Er det søkt om konseptgodkjenning gjennom LMI (Legemiddelindustrien)? Ja Nei * Hvis ja, legg ved konseptgodkjenningen fra LMI Hvem er teknisk arrangør? ordner påmeldinger osv.? * Hvem har det økonomiske ansvar? * Hvor er kurset annonsert? * Er egen invitasjon sendt utvalgte leger/legegrupper Ja Nei * Hvis ja, hvilke? * Kursavgift: * Antall deltakere: * Søkers navn: * Søkers epostadresse * Søker oppfattes som ansvarlig for føring av tilstedelister og utsteding av kursbevis Yrkestittel: * Adresse: * ./. Program må vedlegges. dato, sign. * Send
