Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Allmennlegen som terapeut

John Nessa
28. september 2016
Illustrasjon til "Allmennlegen som terapeut" av John Nessa
Illustrasjon til "Allmennlegen som terapeut" av John Nessa

Kari var på kontoret for å få forlenget sykemeldingen sin. Jeg visste at hun var nedkjørt og deprimert etter to dødsfall. Både mor og mann hadde dødd omtrent samtidig. Jeg støttet og forsto så godt jeg kunne. - Var det noe mer? - Ja. Hun måtte ha svar på et spørsmål før hun gikk: - Blir jeg gal?

Dette kapittelet handler om den terapeutiske samtalen. Den terapeutiske samtalen foregår hver dag på et legekontor som en integrert del av klinisk praksis. Det meste av det vi sier i samtalen med pasienten, gjør vi ut fra en intuitiv forståelse av hva som er naturlig å gjøre. Det er ingen dårlig rettesnor. Men som profesjonelle utøvere må vi også ha en teoretisk bevissthet om hva som er rett å gjøre, og hvorfor det er rett å handle som vi gjør. Ulike terapitradisjoner gir ulike svar på dette. Jeg vil presentere elementer fra psykoterapilitteraturen som jeg finner relevant for allmennmedisinsk praksis.

Relasjon, mening, forandring

Legen kan gjøre mye. Men legen, som alle andre, har lite å stille opp med mot døden. Så er det heller ikke det som er forventningen. Utfordringen er å stille opp for dem som er rammet av sorg og ulykke, dem som har tapt likevekten og er ute av funksjon. Allmennleger er ikke psykoterapeuter i tradisjonell forstand. Men alle leger er terapeuter. For allmennlegen handler det like gjerne om å behandle personer som å behandle sykdommer. En virusinfeksjon går vanligvis over av seg selv uten ytterligere komplikasjoner. En sorg og en tapsopplevelse, en personlig krise eller katastrofe går ikke nødvendigvis over av seg selv. Det at folk gjerne oppsøker legekontoret når sorg og ulykke rammer, er et uttrykk for stor tillit.

Somatisk sykdom kan langt på vei behandles uavhengig av pasientens medvirkning. Behandlingen av personlige problemer og påkjenninger, derimot, er på avgjørende vis avhengig av pasientens medvirkning. Stikkord for mellommenneskelig terapi er begrepene relasjon, mening og forandring. Først når en tillitsfull relasjon er etablert, er en åpen for ny innsikt og nye erfaringer. Først når pasienten opplever det som meningsfylt å forandre seg, blir hun motivert til å forsøke dette.

Det er terapi i betydningen personsentrert, mellommenneskelig terapi som omtales i dette kapittelet. Det er viktig å forstå at dette er noe annet enn tradisjonell biomedisinsk somatisk terapi. Når jeg som allmennlege behandler en lungebetennelse, skal jeg fortolke et symptom, et laboratoriefunn, et auskultasjonsfunn eller et røntgenbilde. Både diagnose og terapi er uavhengig av pasientens motivasjon. Å forstå et menneske, derimot, er å forstå et vesen som selv forstår.

Pasienten kjenner seg selv best. Pasientens forståelse er overordnet, legens forståelse må alltid relateres til hvordan pasienten selv oppfatter det. «Nei, det er ikke sånn. Jeg vet at det er jeg ferdig med...» I prinsippet er det pasienten som er eksperten på eget liv. Og den beste terapeutiske posisjonen å stille seg i, er posisjonen som uvitende, ikke ekspert, men nysgjerrig.

Empati og overføring

To begreper vi ofte støter på i terapilitteraturen, er begrepene empati og overføring. Begge handler om relasjonen mellom pasienten og legen.

Empati betyr evne til å leve seg inn i, evne til å forstå hvordan den andre tenker og føler. Det betyr å observere og forstå pasienten fra innsiden, slik pasienten opplever og forstår seg selv og andre. Som Søren Kierkegaard påpekte alt på 1800-tallet, må du som allmennlege først og fremst forstå det pasienten selv forstår dersom du vil hjelpe andre. Jeg må prøve å leve meg inn i hvordan det kjennes for Kari å ha mistet både mor og mann for å forstå hennes spørsmål om hun blir gal. Jeg trenger ikke være enke eller enkemann av den grunn. Men jeg må ha et visst talent for å forstå, og en profesjonell forståelse av hva sorg og tap gjør med folk, deres selvbilde og deres helse.

Overføring betyr tendensen til å legge følelser og egenskaper som tidligere har vært knyttet til andre personer eller andre forhold, over på terapeuten. Allmennlegen kan for eksempel bli målskive for frustrasjoner som pasienten har opplevd tidligere i livet, og som blir aktivert når pasienten blir konfrontert med sine egne problemer i terapi. En mann med betydelige smerteproblemer uten påvisbar somatisk sykdom utfordret meg i lang tid med en appell om hjelp. Jeg la merke til at mannen ikke ville åpne seg for meg om sitt eget liv, og at han ikke ville snakke om det jeg antok måtte være vanskelig. Jeg kom ingen vei i forsøket på å hjelpe ham, og smertene bare tiltok. Ti år etterpå fortalte han meg at han ikke ville snakke fordi han hadde bestemt seg for at jeg ikke skulle få «vippe ham av pinnen». I hele oppveksten hadde han opplevd at faren ydmyket ham og ga ham en følelse av å ikke strekke til. Han hadde bestemt seg for at det aldri skulle skje igjen. Nå innså han selv at hans indre følelsesliv, grunnlagt i barndommen og beholdt i stadig revidert form opp gjennom oppveksten, hadde aktualisert seg i møtet med meg og forhindret meg fra å kunne hjelpe.

Legens emosjonelle reaksjoner på pasientens egenskaper og atferd kan være nyttige terapeutiske spor, i den forstand at også andre mennesker i pasientens omgivelser kan reagere på samme måte. Men også legen kan komme til å legge uvedkommende følelser og egenskaper over på pasienten, som følge av egne livserfaringer, karaktertrekk eller fordommer. Den gode terapeuten må gjøre seg kjent med sine egne motoverføringer, slik at ikke disse fungerer som terapeutiske avsporinger eller blokkeringer. I psykoterapi er det pasientens problemer og følelser som skal stå i sentrum, ikke terapeutens behov eller opplevelser.

Begrepet overføring har sin opprinnelse i psykodynamisk litteratur. Men det er et fruktbart begrep for å beskrive hindringer som oppstår når det gjelder å forholde seg til andre på en fullt ut adekvat måte. I alle menneskelige relasjoner er det elementer av overføring. Når overføringen dominerer og gjør at en fungerer dårlig i møte med andre mennesker, kan en snakke om en patologisk overføring. Begrepet skal brukes med forsiktighet, og har kun sin plass i en terapeutisk sammenheng som forklaringsmodell for fenomener som ellers vanskelig lar seg forstå annerledes.

Ubevisste dialoger

Samme hva jeg snakker om, tar jeg uvilkårlig del i ubevisste dialogscenarier om følelsesmessig viktige og vanskelige emner som tilhørighet og separasjon, kjærlighet og tap, seksualitet og sinne, sjalusi og grådighet, rettferdighet og selvhevdelse. Hele tiden handler det om hvem jeg er når jeg speiler meg i andre. En kvinne med høyt blodtrykk hadde vært til en ordinær kontroll hos sin fastlege. Jeg spurte henne etterpå hva de hadde snakket om. Hun svarte om sin fastlege at «hun er helt fantastisk, for hun får meg til å føle meg betydningsfull». De hadde i hovedsak snakket om blodtrykket. Men mellom linjene hadde de også snakket om hennes selvbilde.

Overføringen er som en linse, en brytningsvinkel til alt som sies og gjøres. Overføringsdynamikken uttrykker hele personens psykologiske livsfelt og livsopplevelse. Den faglige utfordringen er å utvikle en sensibilitet for denne dynamikken, lytte etter dialogen bak dialogen, underteksten i teksten, og utnytte dette på en konstruktiv og terapeutisk måte. Det gjør du ved å gi rom for følelser uten å la deg forføre av dem, det gjør du ved å tolerere og utholde uten å bli skremt og usikker på deg selv. Det gjør du ved å bevisstgjøre om en skjult dynamikk.

Enkelte pasienter sier for eksempel til meg «Du synes sikkert det er helt forferdelig» når de forteller om noe de selv skammer seg over eller som er sosialt uakseptabelt. Mitt standardsvar da er at: «… Jeg skal gjerne si hva jeg mener. Men jeg er lege og ikke dommer. Og jeg synes det mest interessante er hva du selv mener.» Som lege kan jeg stille meg til disposisjon som en «meningsbærende andre» som pasienten kan speile seg i, som står på trygg grunn når pasienten vakler, som kan bekrefte pasientens rett til å føle som han gjør, uten nødvendigvis å akseptere at det er den eneste naturlige måten å reagere på. Når pasienter søker hjelp for et problem, søker de ofte samtidig et forhold som kan gi opphav til nye måter å være, føle, tenke, ønske eller handle på.

Teori om terapi

Teori og teoretiske modeller har kun én hensikt: å hjelpe legen til å gjøre en skikkelig jobb. Slik er det også i somatikken. Legen kan lære seg at ved ødemer og vann på lungene skal pasienten ha diuretika. Ofte vil det gå bra. Men skal legen ha det bra med seg selv og gjøre en skikkelig jobb, må han eller hun vite hva hjertesvikt er, hvordan hjertet fungerer, og hvorfor symptomer oppstår. I psykoterapeutisk teori er det ikke konsensus om de ulike terapimodellene. Likevel er det enighet og empirisk belegg for noen vesentlige prinsipper. For eksempel viser det seg at for de fleste problemområder er det ikke modellenes fortreffelighet, men de generelle terapifaktorene som har størst betydning. De generelle terapifaktorene er egenskaper ved terapeuten (legens kompetanse), egenskaper ved pasienten (pasientens mentale utrustning) og egenskaper ved relasjonen (i hvor stor grad pasient og lege har forutsetning for å forstå hverandre). Forskjellene mellom teoriene har mindre å si, men er ikke uten betydning.

Det er som med bilkjøring. Moderne biler blir mer og mer like hverandre, fordi det blir mer og mer enighet om hva som er bra med en god bil. Det betyr mindre hvilket merke en kjører. Men bil må jeg ha om jeg skal komme fram på en hensiktsmessig måte. Tilsvarende er det viktig at en har noen gjennomtenkte teorier og prinsipper å arbeide etter, og at en er så fortrolig med disse prinsippene at en kan anvende dem i praksis. Et eksempel er Kirsti Malteruds nøkkelspørsmål, (se også kapittelet Nøkkelspørsmål - et språklig verktøy der hvert ord betyr noe spesielt), som i sin natur er både enkle og fungerer forløsende i en terapeutisk samtale, dersom legen forstår poenget med dem og kan integrere dem i en klinisk samtale. Det er viktig at en har et kart å orientere seg etter, at en har innarbeidete metoder til å mobilisere «legen i pasienten», pasientens egne ressurser og motiver for forandring. En av de sikreste veiene til et negativt terapiresultat er mangelen på fokus og struktur fra terapeutens side.

Jeg vil skille mellom to typer terapeutiske utfordringer. Den ene typen er ikke så dyptgripende, lett å avgrense, og gjerne knyttet til et bestemt symptom. Det kan for eksempel handle om røykeavvenning, som like gjerne handler om en uvane som en mer dyptgripende psykologisk forstyrrelse. Den andre typen er mer dyptgripende, kan involvere hele pasientens personlighet, og handler gjerne om de store grunntemaene i livet: liv og død, sunnhet og galskap, lykke og fortvilelse. Jeg vil i stikkords form nevne to terapitradisjoner som etter mitt syn har vesentlige bidrag ved begge disse problemområdene.

Kognitiv terapi

Kognitiv terapi er en terapitradisjon som tar utgangspunkt i at det er en nær forbindelse mellom tanker, følelser og atferd. De påvirker hverandre kontinuerlig på mange forskjellige måter. Pessimistiske tanker gir oss depressive følelser. Atferden blir deretter. Den kognitive innsikten er at det er tankene som er det overordnete, det er dem vi lettest kan påvirke. Og ved å endre tankene endrer vi også følelser og handling, og derigjennom hele menneskets opplevelse av seg selv.

Et viktig trekk ved den kognitive terapien er den såkalte sokratiske spørremåten. I praksis betyr det at du spør og graver, og ikke nødvendigvis slår deg til ro med det første svaret. Svaret blir brukt til å tenke videre, for å se hvor det ender når pasientens ord blir tatt bokstavelig. For eksempel kan en pasient som sier «Jeg får ingenting til», bli bedt om å konkretisere hva det betyr. Pasienten får åpenbart til iallfall én ting, nemlig å uttrykke sin egen hjelpeløshet. Hva er viktig å få til? Hvordan få det til? Gjennom en sokratisk dialog kan en pasient få innsikt i egen tenkemåte, og bli minnet om at det går an å tenke annerledes. Sokrates omtalte sin måte å samtale på som «jordmorkunst». Som en jordmor skal en frigjøre noe som alt er der, ikke nødvendigvis pådytte noe utenfra.

Teorien er fascinerende fordi den er lett å begripe. Den er jordnær og symptomorientert, lite spekulativ, og det er kort vei fra teori til terapeutiske manualer. Men det som er dens styrke, er også dens svakhet. Av og til, men langt fra alltid, er sammenhengene så enkle som denne tradisjonen vil ha det til. Det er min erfaring at som en avgrenset tilnærming til avgrensete problemer, som røykeavvenning, kortvarig fobisk angst, søvnløshet eller lettere depresjon, har denne terapitradisjonen mye å bidra med. En problemstilling mange pasienter tar opp, er overvekt. For meg er det da naturlig å gripe fatt i hvordan folk tenker om problemet. Jeg sier, og mener, at det viktigste å finne ut av for å få løst dette problemet, er å finne ut hvordan du tenker om problemet. Dersom du for eksempel tenker at du bare er sånn, og at vekten din er det umulig å gjøre noe med, så blir det umulig å gjøre noe med det. En samtale som avdekker mentale sperrer, og som kan utvikle konkrete planer for det som det er nødvendig og mulig å gjøre noe med, kan være til stor nytte.

Eksistensiell terapi

Mot forelskelse og død finnes det ingen behandling, heter det i et ordtak. Overskriften kan virke meningsløs. For vi kan ikke behandle oss vekk fra de eksistensielle vilkårene vi alle lever under. Men dersom vi forstår terapi ikke primært som problemløsning, men heller som et middel til å avklare og akseptere de vilkårene vi lever under, er det nettopp en terapiform som tar inn over seg livets grunnleggende vilkår, som er det mest adekvate i mange sammenhenger.

Kari hadde møtt døden som en fysisk realitet. Hun hadde mistet to personer som begge sto henne nær på godt og vondt. Nå sto hun i fare for å miste grepet om sitt eget liv: Blir jeg gal? Å miste seg selv, å gli inn i psykosen, er også en taps- og dødsopplevelse med store helsemessige konsekvenser.

I boken Uro forteller den norske psykiateren Finn Skårderud om sitt besøk hos Irvin D. Yalom i California. Yalom bygger sin terapi rundt fire livstemaer.

Det første temaet er døden som en realitet ingen kan unngå. Døden er både konkret og symbolsk, symbolsk i betydningen relasjoner brytes, ting går til grunne, vi kommer til kort. Vi er som regel ikke bevisst hvordan døden som grunntema gjennomsyrer vår tilværelse. All sykdom og alle helseproblemer har et aspekt av død ved seg.

Det andre livstemaet hos Yalom er friheten. Vi har en frihet til å velge våre liv, vi har en frihet til å fortsette å leve som vi gjør eller leve annerledes enn vi gjør. Friheten er forlokkende, men også skremmende. For friheten har sin pris, en psykologisk, moralsk og eksistensiell pris en ikke alltid er villig til å betale. Jeg ser på den menneskelige frihet ikke først og fremst som et empirisk faktum en skal forholde seg til. Jeg tror for eksempel ikke alle har frihet til å velge seg ut av en rustilværelse. Samtidig vil jeg hevde prinsippet som en grunnleggende norm for menneskelig verdighet og all samhandling med andre. Så lenge jeg ikke bruker tvang for å få min vilje igjennom, må jeg ta for gitt at på et grunnleggende plan velger folk sine egne liv. «Han valgte å forlate oss», står det gjerne i dødsannonsen etter selvmord. Det står der for å uttrykke respekt for den døde.

Det tredje livstemaet er knyttet til vår grunnleggende ensomhet. Hvert enkelt menneske er i siste instans alltid alene. Vi søker, og bør søke, fellesskap. Kjærlighet og fellesskap er noe vi alle trenger og ingen av oss får nok av. For kuren er ikke varig. Og kuren kan ikke kurere. Vi er alene med vår skjebne. Vi er kastet ut i tilværelsen. Alene kom vi til verden, alene gjennomlever vi vår eksistens, alene forlater vi denne verden. Etter noen samtaler om samlivet sa Bente at hun og mannen stort sett slet med det samme som før. Likevel mente hun at hun hadde fått god hjelp. For nå forsto hun at hun også i ekteskapet var helt alene. Det var en ensomhet som ingen ny mann og ingen terapi kunne fjerne.

Det fjerde temaet hos Yalom er mangelen på noen åpenbar mening med livet. Det er et grunnleggende paradoks i livet at den meningen vi søker, ikke eksisterer. Vi må finne den selv og tro på den selv.

Kari er ikke syk. Men Kari er litt ute av balanse. Kari er redd hun kan bli syk. Og Kari ber om hjelp. En jordnær, gjerne kort samtale med Kari om den situasjonen hun er i, om døden, om grunnen under henne som er i ferd med å vakle, kan hjelpe henne til å finne likevekten og forebygge sykdom og ulykke. Jeg forteller gjerne Kari hva jeg forestiller meg hun vil oppleve framover, hvor lenge det vil gå før sorgen slipper taket, og at de følelsene som kommer er både naturlige og uunngåelige. Jeg inviterer henne til å snakke videre, signaliserer at dette er en god måte å bruke tiden på, og tar gjerne regien videre ved å foreslå en oppfølgingssamtale om ikke altfor lenge. Kari avslår kanskje dette fordi hun ikke opplever det som nødvendig. Men da har hun selv aktivt valgt. Og hun vet at om hun trenger mer hjelp, er hennes lege til disposisjon.

Utfordring

  • Å møte pasienter som vil snakke med allmennlegen om livsproblemer, på en fruktbar og faglig forsvarlig måte

Tips

  • Prøv å få tak i hvordan pasienten tenker og føler
  • Tenk over hvilke skjulte dialoger du er med i i møtet med akkurat denne pasienten
  • Tenk langsiktig, og utnytt samtalen med pasienten til å bli en terapeutisk relasjon

Les mer

Haugsgjerd S, Jensen P, Karlsson B. Perspektiver på psykisk lidelse. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1998.
Nessa J. Medisin og eksistens. Samtale og psykodynamikk i allmennmedisin. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2003.
Yalom ID. Eksistentiel psykoterapi. København: Hans Reitzels Forlag, 1998.