Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Fastlegen i sykebesøk

Per Stensland
28. september 2016
Illustrasjon til "Fastlegen i sykebesøk" av Per Stensland
Illustrasjon til "Fastlegen i sykebesøk" av Per Stensland

Jeg hadde vakt og telefonen kimet. Moren til Jonas ringte for å høre om jeg kunne komme hjem til dem, for Jonas hadde feber og vondt i øret. Jeg sa at de måtte heller ta Jonas med i bilen og komme ned på kontoret.

Allmennmedisin har gjennomgått store endringer på noen tiår. Det er mange gode og noen dårlige grunner til at allmennlegen nå i hovedsak arbeider fra kontoret og sjelden er å se i pasientens hjem. Antall sykebesøk har de siste årene falt til under det halve av tidligere og utgjør bare noen få prosent av alle legekontakter. Det er gode faglige grunner for å se både barn og voksne med akutte sykdommer på legevaktkontoret i stedet for i hjemmene deres. Men det planlagte sykebesøket fortjener en større plass i allmennmedisinen enn det har i dag. Gjennom mange års praksis har jeg lært at det å reise i sykebesøk kan åpne sansene for de sosiale og kulturelle sammenhengene som sykdom inngår i.

Kontinuitet, lege-pasient-forhold og sykebesøk

Kontinuiteten i lege-pasient-forholdet er et sentralt og organiserende prinsipp i fastlegeordningen. Fastlegen byr på en enkelt medisinsk undersøkelse, og kan også se pasientens plager i lys av tidligere sykdommer og tidligere undersøkelse hos samme lege. Idealet om kontinuitet utfordres av realiteter om legenes krav til avgrenset arbeidstid og vaktsystemer, men i fastlegeordningen har hver pasient tilbud om i hovedsak å kunne forholde seg til én lege. Og om pasientene ikke møter sin fastlege, vil de ofte møte en vikar som har tilgang på fastlegens journal (journalkontinuitet).

Det finnes ikke studier som kan bevise at kontinuitet i lege-pasient-forholdet gir positiv helsegevinst. Enkelte forskere hevder at kontinuitet ikke lenger er så viktig som før, og at kontinuitet kanskje kan kompenseres dersom legen har gode ferdigheter i kommunikasjon. Andre finner at pasientene nettopp verdsetter å møte den samme legen ved gjentatte konsultasjoner, at den personlige relasjonen er det bærende element i medisinsk kontakt og i terapi.

Det langvarige lege-pasient-forholdet kan gi meg ny innsikt som fastlege. Sykebesøk til eldre eller alvorlig syke gir spesiell mening hos pasienter du kjenner eller kommer til å kjenne over tid. Av og til er det å komme hjem til folk avgjørende for å forstå hva som kan eller må gjøres.

Attenåringen som begynner å isolere seg

Håvard var blitt 18 år. De siste årene på videregående skole hadde han mistet en del av interessen for å omgås venner. Han trente ikke lenger, skulket skolen og ble sittende utover natten med dataspill alene. Han skulket familiens måltider og holdt seg mest for seg selv. Mor hadde nevnt at hun var litt bekymret da hun var innom meg for et år siden. Men hun mente da at han tross alt var mest spesiell, liksom noen av onklene til far. Nå var hun her igjen for å fortelle at isolasjonstendensen hadde tiltatt. Og hun hadde egentlig lenge fryktet at han var i ferd med å bli alvorlig syk. Hennes egen fars bror hadde sant å si vært sinnssyk det meste av livet, men det kunne vel ikke være noe slikt?

Jeg kjente Håvard som en oppvakt ung gutt som hadde vært mye å se i skibakkene om vinteren. Han hadde bare vært innom kontoret for luftveisinfeksjoner, men helsesøster visste fra skolen at han hadde hatt problemer med uro og dårlig trivsel. Kunne mor eller far få ham med til kontoret? Hun forsøkte, men han avslo på tross av gjentatte forsøk. Jeg ba både mor og far om å komme sammen til kontoret. De delte bekymringen over Håvard ganske likt, og jeg ble enig med dem om å komme på besøk hjem neste kveld.

Håvard slapp meg inn på rommet under tvil. Han hadde lagt godt på seg siden sist jeg så ham. Det luktet svette og innestengt. Han trengte ikke doktor, sa han mens han unngikk å se på meg. Han trengte ingen. Øynene flakket. Jeg kunne pelle meg ut til de andre. Jeg ble sittende en stund mens han surfet rundt på verdensveven. Etter hvert fikk vi i gang brokker av en samtale om skolen, venner og familie som han ikke lenger syntes betydde noe. Vennene var knapt for venner å regne, det ble nå klart at han ikke hadde hatt kontakt med noen på flere måneder. Han kunne bekrefte at han ikke følte seg vel med dem, var nok kanskje mer usikker enn før. Han hadde ingen idé om å ta livet av seg.

To dager etter var jeg tilbake. Jeg hadde diskutert ham med overlegen på den lokale psykiatriske avdelingen. Håvard likte svært dårlig mitt forslag om at han skulle ta imot hjelp fra psykiater, langt mindre at han skulle legges inn. Hvem skulle ta seg av hamsteren da? Jeg forsikret at hamsteren skulle få det bra, og at jeg kom tilbake i morgen. Dagen etter la jeg ham inn. Innleggelsen skjedde på en måte som Håvard og foreldrene kunne akseptere. Håvard har betydelige problemer, men han får hjelp.

I en gjennomsnittlig fastlegepraksis med 1500 listepasienter har ca. 40 barn en uttalt psykisk lidelse, og ca. 15-20 voksne personer har en alvorlig psykisk lidelse. Dette byr på vanskelige situasjoner både for pasientene og for deres familier. Psykiatriske hjelpetiltak må etableres på en måte som i størst mulig grad er akseptabel for de involverte. Skal fastlegen bidra her, må hun til tider inn i hjemmet for å møte hovedpersonen, forstå hva som er på gang, og finne ut hva som er viktigst akkurat nå.

Det går mot slutten nå

Tordis bodde midt i bygda. Det var tre år siden hun fikk kreftdiagnosen, og for seks måneder siden kom tilbakefallet. Sykehuset hadde gjort sitt, nå var det familien, hjemmesykepleien og jeg, som var fastlegen hennes, som var støtteapparatet. Det gikk helt mot slutten, og det betydde et sykebesøk 1-2 ganger i uken. Familien og hjemmesykepleien hadde fått mobilnummeret mitt. Dette gir jeg sjelden ut til pasienter. Terminalfaser av alvorlig sykdom er et viktig unntak. Erfaringen har vist meg at ingen ringer meg unødig når de har fått mobilnummeret mitt i slike spesielle situasjoner. Men det å vite at man kan ringe, gir en mulighet som også kan gi ro. Pasienter i terminalfaser møter jeg som regel en eller to ganger i året. Jeg så Tordis gjentatte ganger de siste ukene hennes, og dro også hjem til familien etter dødsfallet for å hjelpe dem med ubesvarte spørsmål og praktiske forhold.

Hjemmesykepleien er min viktigste rekvirent av sykebesøk. De gamle og syke tenker sjelden at de kan få et planlagt sykebesøk uten at de har akutte plager. Hjemmesykepleieren ser endring i ødemer, pustemåte, farge og kontakter meg. Jeg drar ikke alltid samme dag, men sjekker om det er forsvarlig å vente til den dagen det passer programmet mitt. Om tilstanden endrer seg, får jeg en ny telefon og framskynder besøk. Samarbeidet med hjemmesykepleien hjelper meg å prioritere tidsbruk for dem som trenger mest.

Kan det være lungebetennelse?

Da datteren til Hans ringte legevakten klokka 10 om kvelden, tenkte jeg det var noe spesielt. Han var blitt så slapp etter at han fikk denne hosten, sa hun. I den familien og i den delen av dalen kontakter de knapt lege. Hans hadde hatt god helse inntil for 4-5 år siden, da han rundet 75. Etter den tid hadde hjerteflimmer, smådrypp og hjertesvikt gjort seg gjeldende. Jeg hadde sett ham på kontoret noen ganger, og strengt tatt kunne jeg kanskje fått ambulansen til å hente ham ned i kveld også. Men han hadde litt feber, var helt slått ut og de ba om besøk, så jeg dro.

Jeg var velkommen. Det var opplagt pneumoni. Hans hostet, hadde blanke øyne og surklet. Undersøkelsen stadfestet min hypotese. Hans ville helst behandles hjemme. Slik ble det. Nede på kjøkkenet var det kaffe mens jeg summerte opp hva de kunne vente seg, hva som kunne komme på av komplikasjoner, og når de skulle komme til kontroll. Og mens dette skjedde, hadde jeg også fått med meg hvordan Hans og familien levde: tunet, huset og stemningen.

Det er disse sykebesøkene det blir færre av etter som allmennlegetjenesten blir mer effektiv på helsetjenestens premisser. Men når ambulansepersonellet triller den gamle, syke inn på legesenterets undersøkelsesrom, er det ikke alltid at den gamle har vunnet på å ta turen. Den gamle er halvveis til sykehuset og blir lettere lagt inn - også for tilstander som kunne behandles hjemme. Dette er dyrt for samfunnet, noen ganger dårlig for den gamle, men det avlaster legen på en vakt som kan være travel nok. Derfor kan det en gang iblant være god prioritering å sette seg i bilen i stedet for å vente på at pasienten skal komme til kontoret.

Nå er det jul igjen

Jeg hadde vært lege på stedet i ti år da kona til Arne ringte meg i slutten av romjulen. Jeg kjente dem som en «vanlig familie» med en gutt og en jente i tenårene. Kona kjente jeg godt på grunn av hennes plagsomme migrene. Om jeg visste at Arne drakk i perioder? Om jeg kunne komme hjem? Det viste seg at Arne hadde drukket i alle ferier og høytider i mange år. Under påskudd av hodepine pleide han å feire jul og påske ved å krype til køys i et soverom der flaskene fantes på alle nevnelige og unevnelige steder. Kona og ungene hadde dekket over dette lenge, men nå var det nok. Hun var redd han ikke tørket opp til jobb over nyttår, og hun trengte hjelp utenfra.

Når det er skikkelig vanskelig i et hjem, drar jeg dit framfor å forlange oppmøte på venterommet. Det er lettere å se denne delen av Arne når jeg er hjemme hos ham, og det er lettere for familien å forklare meg hva som står på når de ser at jeg ser det selv. Jeg mener dessuten at slike møter er skjellsettende for meg som lege, at alvoret som utspilles, motiverer meg til å gjøre en bedre jobb for familien.

Når legen blir kalt ut på grunn av et rusproblem, må hun vurdere om hun kan reise alene; det kan foreligge en sikkerhetsrisiko.

Sykebesøk og innsikt i stedets levekår

Fastlegen praktiserer medisin på et sted, og stedet er mer enn et geografisk begrep. Geografi og folkelynne gir en klangbunn for medisinsk arbeid som leger får inntrykk av fra de første dagene de praktiserer, og som de fortsetter å utvikle kunnskap om. Leger som reiser i sykebesøk til eldre og alvorlig syke, får en spesiell innsikt i samspillet mellom helse, sykelighet og stedets levekår. Dette sosiale og kulturelle perspektivet utfyller kjennskapen til enkeltpersonene på fastlegelisten og kan ha direkte betydning for klinisk arbeid ved å lette forståelsen av pasientenes symptompresentasjon. Sosiokulturell innsikt supplerer også kunnskapen legen får om familiemedisin, der kjennskap til personer i flere generasjoner i samme familie gir tilleggsinformasjon av relevans når det enkelte familiemedlemmet søker hjelp.

Dette betyr at sykebesøket rommer mulighet for langt mer enn å undersøke en ny pasient. Merok beskriver opplevelsen av å komme ut av kontoret og inn i hjemmene som et brudd med tidligere medisinske erfaringer. Da han opplevde verden fra pasientens hjem, ble det tydeligere å se hvordan han som medisiner var bærer av et verdens- og menneskesyn i kraft av sosial bakgrunn og utdanning, og at dette verdenssynet ikke alltid samsvarer med forståelsen i den kulturen der vi arbeider.

Hvem skal legen reise til?

Sykebesøk ved akutt sykdom skal forbeholdes pasienter som ikke kan møte hos lege. Dette gjelder først og fremst eldre og alvorlig syke som blir akutt verre. Legen må avveie ekstrabelastningen han påfører den syke ved transport mot fordelene han har av det diagnostiske apparatet på legevaktkontoret. Da de ringte fra Hans, vurderte jeg sannsynligheten for pneumoni for å være stor, jeg kjente hans preferanse for hjemmebehandling, og følte meg trygg på at anamnese og stetoskop var tilstrekkelig grunnlag for klinisk vurdering.

Fastlegen som har daglegevakt, vil også måtte rykke ut i sykebesøk ved akutt alvorlig sykdom eller skade der lege trengs på stedet for å stabilisere eller behandle pasienten før transport til sykehus. Denne gruppen er liten, men det er et ansvar for kommunens legevakt å planlegge kapasitet også for sykebesøk.

Hvem bør få planlagte sykebesøk av fastlegen?

  • De som er så syke at transport til legesenteret er et problem, og som trenger medisinsk oppfølging av lege. Tordis og Hans er eksempler. Demente hjemmeboende som ofte har polyfarmasiproblemer, er et annet eksempel. Ved å samarbeide med hjemmesykepleien vil fastlegen være oppdatert på hvem som er i ferd med å gå inn i denne gruppen.
  • De som er i en situasjon der tiltak og oppfølging best vurderes hjemme. Håvard og Arne eksemplifiserer psykiatri og rus. Enkelte pasienter bor også så dårlig eller lever under så vanskelige forhold at legen bør ha sett det for å ha en bakgrunn for å skjønne situasjonen.
  • Når en uvanlig situasjon kaller på en uvanlig tilnærming. Alvorlige hendelser forekommer i form av plutselige dødsfall på grunn av akutt sykdom, ulykke eller kriminelle handlinger. I slike situasjoner må fastlegen alene, eller i samarbeid med det lokale kriseteamet, være tilgjengelig for å møte pasienter og pårørende der de måtte være.

De planlagte sykebesøkene gjelder ikke mange pasienter, men over tid vil sykebesøkene også gi den unge legen et utvidet bilde av hvordan det er å bo i kommunen der hun praktiserer.

Utfordringer

  • Unngå å gli inn i en forestilling om at medisin bare praktiseres på kontoret
  • Det er alltid mange gode grunner til å forbli på kontoret - men det er bare ved å begynne å reise ut at du vil oppdage denne delen av allmennmedisinen

     

    Tips

    • Diskuter med kollegene på legesenteret hvordan dere vil praktisere sykebesøk
    • Snakk med lederen av hjemmesykepleien i ditt distrikt
    • Be om en oversikt over de dårligste hjemmeboende pasientene på listen din
    • Be om å få med deg hjemmesykepleier i sykebesøkene der de ønsker legevurdering
    • Sett av en fast tid for planlagte sykebesøk hver annen uke

    Les mer

    Freeman GK, Olesen F, Hjortdahl P. Continuity of care: an essential element of modern general practice? Fam Pract 2003; 20: 623-7.
    Merok E. Distriktsmedisinske erfaringsformer. I: Merok E (red.). Mellom nostalgi og avantgarde. Distriktsmedisin i en moderne tid. Kristiansand: Høyskoleforlaget, 2005.
    Steine S, Finset A, Lærum E. Hva er viktigst for pasienten i møte med allmennpraktikeren. Tidsskr Nor Legeforen 2000; 120:349-53
    Straand J. Sykebesøk. I: Hunskår S. Allmennmedisin. Oslo: Gyldendal, 2003.