Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Legens egne følelser

Kirsti Malterud
28. september 2016
Illustrasjon til "Legens egne følelser" av Kirsti Malterud
Illustrasjon til "Legens egne følelser" av Kirsti Malterud

Mange slags følelser melder seg hos meg når jeg møter mennesker som vil ha min hjelp. Av og til blir jeg sint, fordi jeg opplever urimelige forventninger eller beskyldninger. Andre ganger kjenner jeg meg hjelpeløs eller kanskje skeptisk. Jeg kan bli rørt av glede eller sorg. Samtidig vil jeg gjerne opptre saklig, høflig og profesjonelt. Hvordan kan jeg som allmennlege håndtere slike motstridende følelser på en faglig forsvarlig måte?

Nå er det ikke lenge igjen før han dør

Anne hadde bestilt time for å få en sykemelding. Hun var utslitt og nedfor fordi Egil, mannen hennes, var så syk. For noen år siden hadde han fått kreft, og prognosen var dårlig. Nå hadde sykdommen brutt ut igjen, og familien hadde en stri tørn mens han fikk strålebehandling og cellegift. Barna var små og skjønte ikke rekkevidden av at far var syk. Jeg hadde fulgt denne familien gjennom en årrekke, og merket at jeg følte uro da jeg så navnet til Anne på timelisten. Hun fortalte at sykdommen til Egil var gått inn i en ny fase.

Dagen i forveien hadde legene på kreftavdelingen sagt at det ikke var stort mer som kunne gjøres. Egil var svak, lå til sengs og døste bort mye av tiden. «Nå er det ikke lenge igjen før han dør,» sa Anne. Egil var ikke min pasient - jeg hadde bare møtt ham i forbifarten. Likevel så jeg for meg ansiktet hans, og merket hvordan jeg fikk en klump i halsen. Jeg prøvde å konsentrere meg om Annes sykemelding, men kunne ikke skjule mine egne tårer. Anne gråt ikke. Et par dager senere så jeg i avisa at Egil var død.

Jeg kjente egentlig ikke Egil. Det var min relasjon til hans kone og barn som utløste sorgen i meg. Jeg kjente også at situasjonen traff noen dypere lag hos meg selv, - vissheten om at vi alle er mennesker og skal dø en gang, - noen fornemmelser om døden i mitt eget liv. Allmennlegens hverdag byr oftest på spørsmål om enklere problemstillinger enn liv og død. Når de eksistensielle grunnvilkårene likevel kommer opp fra tid til annen, betyr det noe at det angår mennesker jeg kjenner - ofte over år. Andres skjebner berører meg, også når jeg skal ivareta min rolle og mine oppgaver med saklig profesjonalitet.

Det er ikke galt at legen viser følelser. Det kan bety mye for en pasient å se at det er et levende menneske som er til stede sammen med henne i en vanskelig situasjon. Men legen har et særlig ansvar for å beholde et overblikk allikevel, slik at det ikke blir pasienten som må trøste. Som lege skal jeg ikke misbruke samværet med pasientene til å få dekket mine egne følelsesmessige behov. Jeg må lære meg å være tilstrekkelig profesjonell til at jeg ser hvor grensen går, slik at det er pasientens behov som får første prioritet. Erfaringer kan bli til lærdom hvis du kan snakke med en kollega på en trygg måte om det du opplever. Har du eksponert deg på en måte som kan ha vært i overkant, kan du be om unnskyldning ved neste korsvei, men sørge for at ditt behov for å ordne opp ikke overdøver det pasienten kommer for.

Det er ingen andre enn deg som støtter meg nå lenger

Pasienter som står midt i en konflikt, ønsker ofte at legen skal ta stilling i saken. Går det an å gi støtte til pasienten som person uten å fronte hans posisjon i den aktuelle saken? Pasienten ønsker seg gjerne en støtteperson eller en advokat. Men hva gjør legen når sakens fakta plasserer pasienten i en problematisk posisjon? Er det mulig for meg å være lege for en person som har gjort noe som jeg selv fordømmer på det sterkeste?

Odd var siktet for overgrep mot sine to stedøtre. Pågripelsen hadde vært traumatisk, og han fortalte om de påfølgende forhørene hos politiet som en umenneskelig påkjenning. Nå var han løslatt og ventet på at saken skulle komme opp, men hadde mistet nattesøvn, konsentrasjon og selvfølelse. Om og om igjen repeterte han forløpet overfor meg, og fastholdt at han ikke hadde gjort noe galt, selv om det som hadde skjedd, for så vidt hadde skjedd. Våre samtaler skapte en økende motvilje i meg mot Odd som person, samtidig som jeg forsøkte å holde fokus på helseplagene hans. Jeg hørte at han var ensom og deprimert, men kunne bare ikke gå inn i den rollen han helst ville tildele meg - som en alliert i en verden der alle tok avstand fra ham.

I denne og lignende situasjoner har jeg prøvd å konsentrere meg om å avgrense mitt oppdrag best mulig. Det går an å gi psykiatrisk førstehjelp, vurdere antidepressiv medikasjon og skrive sykemelding for Odd når han ikke klarer å fungere i hverdagen i denne fasen, selv om jeg misliker det han forteller han har gjort. Jeg opplevde at jeg måtte mobilisere en ekstra porsjon saklighet for å motvirke fristelsen til å være dommer. Jeg hadde ingen rett til å «straffe» ham ved å nekte å skrive ut sovemedisin hvis det ellers var gode faglige grunner for å gjøre dette. Det går an å se hans fortvilelse uten å dele hans vurdering av hva som er rett og galt. Som fastlege kan du ikke «utvise» en pasient fra listen din. Det er pasienten som velger om han eller hun vil fortsette å gå hos deg. Den som har havnet i en utstøtt posisjon, uansett årsak, kan ha behov for en stødig fastlege. Av og til kan det likevel kjennes for vanskelig å stille opp tilstrekkelig helhjertet. Da kan det være bedre for pasienten å få hjelp av en annen enn deg. Det går an å si til pasienten at du synes det er vanskelig å gi ham den hjelpen han trenger, og lufte spørsmålet om skifte av fastlege.

Å bli så sint at jeg roper og til slutt kaster pasienten ut

Sykdom, lidelse og funksjonssvikt kan skape høye forventninger hos pasientene om hva legen kan bidra med eller burde ha gjort. Særlig gjelder dette i møte med pasienter med kroniske sykdommer. Andre har dårlige erfaringer fra møter med hjelpeapparatet, for eksempel i forbindelse med sykehusopphold eller i trygdesaker. Når pasienten blir tilstrekkelig fortvilet eller desperat, kan dette komme til uttrykk i form av krav eller kritikk som fastlegen opplever som urimelig. I beste fall klarer vi sammen å forhandle oss fram til en forståelse av hvem som er rett adressat for det som har gått galt, og kanskje også å lage en strategi med sikte på en endring av det grunnleggende problemet. Andre ganger opptrappes gemyttene hos begge parter på fastlegens kontor på en måte som neppe tjener noen gode formål.

Arne hadde ryggplager med utstrålende smerter som varierte mye fra dag til dag. Etter noen uker begynte han å bli utålmodig fordi han ikke syntes han ble noe bedre. Jeg hadde sykmeldt ham, skrevet resept på smertestillende medikamenter og sagt at han burde prøve å holde seg i forsiktig aktivitet. Fetteren hans, som var hjemme på ferie fra USA, hadde sagt at han snarest måtte komme seg til en spesialist, ellers kunne han risikere å bli lam. For Arne var det viktig å bli henvist så snart som mulig, uansett hva jeg mente om saken. Siden sist hadde han derfor vært på CT og deretter på poliklinikken. Epikrisen fortalte at det ikke var indikasjon for operasjon, og at Arne hadde fått beskjed om å trene mer på egen hånd. Han åpnet konsultasjonen med en opprørt karakteristikk av spesialisten, som var «enda en tullebukk som påsto at han var lege». Deretter sa han, med henvisning til fetteren, at nå forlangte han operasjon i Sverige og pengene tilbake. I mellomtiden skulle han ha morfin, som var det eneste som kunne hjelpe. Det gikk ikke lang tid før jeg mistet tålmodigheten. Jeg ble oppgitt og sint og klarte ikke å sortere mine beste argumenter. Etter en strøm av skjellsord der Arne kalte meg de verste ting, ropte jeg: «Nå er det nok. Du kan gå! Ut!!»

Jeg hadde mistet selvbeherskelsen og hadde ikke flere handlingsvalg tilgjengelig enn å avbryte konsultasjonen på denne måten. Jeg var ikke særlig stolt av at jeg hadde besvart pasientens aggresjon med samme mynt. I ettertankens klare lys skulle jeg nok ha ønsket at jeg hadde klart å håndtere denne konflikten uten å rope, selv om jeg neppe hadde lykkes i å forene våre synspunkter angående Arnes rygg.

Som allmennleger skal vi ikke være helsekelnere som bare serverer det som pasienten bestiller. Jeg skal ta ansvar for at mine vurderinger og konklusjoner er tilstrekkelig faglig forankret, samtidig som jeg anerkjenner personen og lidelsen - også når pasientens forklaringsmodeller eller løsningsforslag ikke framstår som hensiktsmessige. Konflikter mellom legen og pasienten oppstår ofte omkring denne typen uenigheter. Hvis du iblant synes dette er vanskelig å takle, kan du minne deg selv om at det som regel er legen som «vinner» slike diskusjoner. Maktens spilleregler har tildelt eksperten definisjonsmakten, også når forklaringen ikke stemmer for den som søker hjelp. Kjenner du deg likevel av og til overkjørt av en pasient, kan du i ettertid bruke erfaringen til lærdom om en rolle som mange pasienter havner i, kanskje uten at legen merker det. Men det er også rett å si ifra av og til. Du skal ikke finne deg i hva som helst av pasienter som er i ubalanse. Det er lov å sette noen grenser.

Å bli redd

Som regel er det legen som er mest ovenpå. Det er pasienten som er syk og har plager og bekymringer, mens legen er på hjemmebane og har opplevd noe lignende mange ganger før. Med støtte i sin faglige autoritet kan legen ta beslutninger, uansett om pasienten er uenig, angående sykemeldinger, reseptforeskrivning eller henvisninger. Det er også legen som bestemmer om tiden er ute, selv om jeg også opplever konsultasjoner der jeg synes jeg mister kontrollen ved at pasienten tar over. Men oftest er jeg på tilstrekkelig trygg grunn, både faglig og personlig, til at jeg kjenner meg på plass i en faglig forsvarlig posisjon.

Turid ringte legekontoret og sa at hun kjente seg så dårlig. Hun hadde våknet med en dundrende hodepine og feber og følte at hun falt bort innimellom. Jeg spurte om hun hadde utslett, og hun svarte at det var kommet noen prikker på anklene som hun ikke hadde hatt før. Hun sa hun var engstelig fordi hun var alene, og spurte om jeg kunne komme hjem til henne. Da jeg ringte på døra hos Turid, var det Per som åpnet. Jeg visste ikke at Turid kjente Per, som var rusmisbruker og nylig var kommet ut fra fengsel etter en lang voldsdom. Per låste døra og gikk bak meg på vei inn. Inne i stua satt Turid i sofaen. Hun virket helt frisk, men hadde stikkmerker i høyre arm. Jeg forsto at dette ikke var et vanlig sykebesøk og kjente en økende uro. Per forlangte at jeg skulle åpne legekofferten så han kunne se hva jeg hadde med meg. Da jeg nølte litt, sa han at han visste hvor moren min bodde, og at han skulle sørge for at hun fikk problemer hvis jeg ikke ga ham det han trengte. Jeg overleverte en ampulle morfin og ti tabletter diazepam og kom meg ut så fort jeg kunne. Vel tilbake på kontoret ringte jeg politiet og fortalte hva som hadde hendt.

I de følgende månedene sov jeg dårlig. Jeg merket at jeg kikket over skulderen når jeg låste meg ut fra kontoret som sistemann om ettermiddagen, og jeg fikk en kraftig motvilje mot å gå i sykebesøk, selv til pasienter jeg kjente godt og som aldri ville gjøre meg noe vondt. Pers trusler hadde gjort meg såpass utrygg at jeg lenge tenkte på om jeg heller burde jobbe som lege på sykehus, hvor det tross alt var flere til stede. Jeg lurte på om jeg hadde vært feig da jeg fulgte Pers ordre, og kjente meg sikker på at min mannlige kollega på over 100 kg sikkert ville ha taklet situasjonen med større myndighet enn meg. Pers trusler hadde forstyrret meg på flere måter. Angsten hadde satt seg fast og motarbeidet min faglige identitet på mange plan en god stund etterpå. Det hjalp å snakke med andre som hadde vært i lignende situasjoner.

Det er vanskelig å gjøre en god jobb som allmennlege hvis jeg kjenner meg redd. I mange faglige situasjoner er min egen trygghet en nødvendig forutsetning for at jeg kan hjelpe pasienten å møte utrygghet knyttet til hva plagene kan skyldes, hva som eventuelt må gjøres, og hvordan det kommer til å gå. Ofte er allmennlegens jobb å formidle tilstrekkelig overbevisende at en konklusjon er troverdig og sannsynlig, selv om det finnes statistisk usikkerhet forbundet med premissgrunnlaget. Derfor er det dumt å spille supermann når du blir skremt. Det er god yrkesmedisinsk egenomsorg å skape kollegiale møteplasser der tryggheten er tilstrekkelig til at du kan gjenreise tilliten til deg selv hvis du blir skikkelig redd av noe som skjer på jobben.

Om å bli sliten av følelsene - mellom glede, utbrenning og kynisme

Jeg var så sliten at jeg sovnet på bussen hjem fra jobben. Hodet mitt var fullt av sorg og bekymring. Jeg hadde hatt en lett kontordag - timelisten var overkommelig, og mine medisinske oppdrag hadde vært oversiktlige og lite kontroversielle. Men dagen hadde vært tung på en annen måte - den hadde vært fylt av møter med mennesker som hadde det vondt. Jeg hadde truffet Ove med langtkommen KOLS og innskrenket aksjonsradius, jeg hadde snakket med Eva om hennes demente mann som var begynt å gå ut om natten, jeg hadde sett at Ulfs parkinsonsymptomer hadde akselerert siden sist, så han ikke lenger kunne kneppe skjorteknappene, og jeg hadde forsøkt å justere medisinene til Eli som var på vei ut og inn av sin tilbakevendende paranoide psykose. Av og til kjennes det som om andres belastninger smitter over på meg, selv om jeg bare står utenfor. Jeg vet at jeg kan skjerme meg litt ved å hente fram saklighet og distanse, men liker ikke meg selv når dette er stemninger som over tid skal beskytte meg. Skal jeg trives og lykkes som allmennlege over tid, må jeg spille på andre strenger enn dem som gjør meg kynisk og kald. Følelsene er en viktig del av meg selv i denne jobben.

Hittil har jeg skrevet mest om de vanskelige følelsene. Glede, latter og takknemlighet er også viktige sider ved den allmennmedisinske hverdagen. Hver eneste dag møter jeg mennesker som sier at det jeg har gjort, har hatt en betydning for dem. Dette er ikke alltid det samme som at jeg har gjort en stor innsats eller vært spesielt faglig flink, men like gjerne et uttrykk for at hjelperyrket gir bonus når folk føler seg møtt eller det går bra med dem.

Gro var alene med fire små barn. Jeg hadde kjent henne fra før det første svangerskapet og visste at hun ikke alltid hadde det lett med seg selv eller med dem som sto henne nær. Eksmannen var langtransportsjåfør og dukket iblant opp når det passet ham. Gro opplevde stemningssvingninger som av og til var depresjoner, og av og til rimelige og sunne reaksjoner på motgang og belastninger. Fra hun var ganske ung hadde hun merket at ubehaget kunne dempes med alkohol. Hun kom og ba om hjelp i en drikkeperiode som hun syntes hadde vart for lenge. Min deltakelse i dette prosjektet var enkel og pragmatisk. Jeg spurte hva Gro ønsket seg, og hun sa at hun ville forsøke antabus og komme på legekontoret annenhver uke. Vi hadde korte samtaler om hverdagsting der jeg aldri forsømte en sjanse til å rose henne for det hun faktisk klarte, men ellers snakket om løst og fast. Jeg skal aldri glemme stemningen den dagen hun strålende fortalte at alt hadde snudd. Hun hadde gjennomført flere rusfrie måneder og truffet en stødig fyr som elsket henne over alt i verden. «Nå er gleden kommet inn i livet mitt igjen!» utbrøt hun.

Det er allmennlegens store privilegium å følge slike forløp på nært hold. Samtidig er det på sin plass å mane til en viss faglig beskjedenhet. Som lege kan du bidra til å skape støttende og tryggende omstendigheter omkring endringsprosesser og livshendelser, men jobben gjøres av den det gjelder. Det er gleden over å se hva folk får til som gjør det mulig å holde ut i rollen som ledsager i de lange og triste forløpene som mange av våre pasienter gjennomlever. Forsøk å samle på gledene i stedet for sorgene, samtidig som du venner deg til å stoppe opp ved faglige hendelser som vekker sterke følelser i deg. Da kan du lære å bruke følelsene dine som faglige ressurser, i stedet for å bli brukt av dem.

Utfordringer

  • Legerollens krav til saklig objektivitet kan skape forestillinger om at følelsesmessige reaksjoner er upassende eller tabu i klinisk arbeid
  • I møter med mennesker som strever med lidelse, livsproblemer og smerter, opplever legen allmennmenneskelige reaksjoner som skal håndteres på en faglig forsvarlig måte
  • Pasientene ønsker at legen viser engasjement
  • Det er pasientens behov som har forkjørsrett i konsultasjonen

Tips

  • Ikke prøv å late som om du er følelsesløs. Ubevisste følelser utspiller seg på mindre profesjonelle måter enn det du vedkjenner deg og blir kjent med
  • Snakk med kolleger i en trygg sammenheng når du har opplevd noe sterkt på legekontoret. Dette kan forebygge både kynisme og utbrenning
  • Et spontant følelsesutbrudd fra legen kan vise pasienten at du er et levende menneske som er til stede i det som foregår. Lær deg likevel hvor grensene går
  • Gjem alle gode minner fra konsultasjonene slik at du har noe å gå på når det kjennes tungt og slitsomt

Les mer

Balint M. The Doctor, his Patient and the Illness. London: Pitman Medical, 1971. Malterud K, Hollnagel H. The doctor who cried - A qualitative study about the doctor’s vulnerability. Ann Fam Med 2005; 3: 348-52.
Beach MC, Roter D, Larson S, Levinson W, Ford DE, Frankel R. What do physicians tell patients about themselves? A qualitative analysis of physician self-disclosure. J Gen Intern Med 2004; 19(9): 911-6.
Felton JS. Burnout as a clinical entity - its importance in health care workers. Occup Med (Lond) 1998; 48(4): 237-50.
Malterud K, Hollnagel H. The doctor who cried - A qualitative study about the doctor’s vulnerability. Ann Fam Med 2005; 3: 348-52.
Novack DH, Suchman AL, Clark W, Epstein RM, Najberg E, Kaplan C. Calibrating the physician. Personal awareness and effective patient care. Working Group on Promoting Physician Personal Awareness, American Academy on Physician and Patient. Jama 1997; 278(6): 502-9.
Zinn WM. Doctors have feelings too. Jama 1988; 259(22): 3296-8.