Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Må legen alltid ha det så travelt?

Kirsti Malterud
28. september 2016
Illustrasjon til "Må legen alltid ha det så travelt?" av Kirsti Malterud
Illustrasjon til "Må legen alltid ha det så travelt?" av Kirsti Malterud

Som nyutdannet lege syntes jeg aldri tiden strakk til. Konsultasjonene ble heseblesende, og jeg var alltid forsinket til lunsj. Men etter hvert merket jeg at det gikk bedre. Rytmen i møtet med pasientene ble roligere, og det ble gradvis lettere å finne ut hva som var viktigst der og da. Jeg ble opptatt av tiden som allmennmedisinsk rammebetingelse og virkemiddel - mer som en faglig utfordring enn som et evig stress.

Hva er god tid?

Norske allmennleger setter som regel av 15-20 minutter i timeboka til en vanlig konsultasjon. For akuttimer beregnes gjerne kortere tid, mens psykiatrisamtaler eller andre omfattende problemer kanskje tildeles en dobbelttime. I Storbritannia, Tyskland og Danmark er den gjennomsnittlige konsultasjonstiden halvparten av dette, mens forholdene i Sverige, Sveits og Belgia ligner mer på Norge. Pasienttilfredshetsstudier viser at pasientene ønsker seg tid hos legen. Men hva er egentlig god tid? Blir tiden bedre jo flere minutter pasienten tilbringer inne på legekontoret?

Den første gangen Elisa kom på mitt kontor, lærte jeg noe viktig om dette. Elisa var i syttiårene og hadde mange kroniske sykdommer. Konsultasjonen omfattet blant annet klinisk undersøkelse med av- og påkledning, kartlegging av tidligere sykdommer og aktuelle symptomer samt listeføring av flere medikamenter. Stemningen var utmerket, og da pasienten gikk ut, sa hun at det var godt å treffe en lege som ikke hadde det så travelt. Konsultasjonen tok syv minutter. Det kan tenkes at god tid ikke nødvendigvis måles i minutter, men kanskje handler vel så mye om treffsikker kontakt og vellykket prioritering. Hver eneste dag minner meg om at det ikke er så lett å holde tiden. Likevel vil jeg fastholde at god tidsbruk er et kvalitetstegn.

Svenske forskere bekrefter at det ikke er minuttene som teller. Pasientene er gjerne mer fornøyde enn legen er, og lengre konsultasjoner gir ikke nødvendigvis bedre tilfredshet. Ett år i psykiatrien lærte meg at det av og til kan bli for mye tid, både i minutter per samtale og i samtaler per problem. Det er en risiko for uthaling i stedet for avklaring. I psykiatrien lærte jeg også mer om å avgrense ambisjoner og oppdrag i retning av det realistiske.

Jeg vil derfor ikke være med på at mer tid alltid gir bedre kvalitet. Tvert imot tror jeg allmennpraktikerens tidsknapphet er en unik medisinsk rammebetingelse som også kan ha sine fordeler. Brukt med forstand kan tidsrammene bidra til god prioritering i samsvar med pasientens oppdrag. Derfor kan allmennpraktikerens måte å bruke tiden på være et genuint allmennmedisinsk verktøy.

Noen gode grunner til å ta tiden på alvor

«Jeg gir alltid pasientene mine den tiden de trenger,» sier vi ofte. Samtidig utøver vi atskillig styring over tiden sammen med den enkelte pasienten. Den dagen alle pasientene trenger litt ekstra tid, blir min evne til god tidsbruk virkelig satt på prøve. Det er allmennlegens legitime ansvar å ha et sideblikk på klokka, selv når vi snakker om de virkelig vesentlige sidene av livet eller sykdommene. Urealistiske tidsrammer og dårlig tidsstyring går alltid ut over noen. Legens muligheter til å møte pasientens problemer svekkes. Dessuten skjer det noe med pasientens forhold til tid. Når legen stadig blir forsinket, øker ventetiden på venterommet. Dette kan bidra til en ond sirkel, der pasientene alltid kommer for sent fordi de vet at de alltid må vente.

Av respekt for pasientenes tid bør vi prøve å unngå forsinkelser. Ofte kan det være berettiget å gi en pasient noen ekstra minutter - men det går alltid ut over nestemann, og vi må vurdere om det er en riktig prioritering. Det kan dessuten gå ut over flere enn pasienten. Hjemmehjelpen som følger pasienten, kan ikke sitte og vente i det uendelige. Men hun  følge pasienten hjem igjen - og resultatet kan bli at en annen av hjemmehjelpens klienter ikke får brød og melk i dag, eller at hjemmehjelpen må arbeide overtid.

Den evig forsinkete allmennpraktiker har høy utbrenningsrisiko. Hun får aldri skikkelig pause, kommer sent hjem og kjenner seg alltid på etterskudd. Skal hun kunne gjøre en faglig forsvarlig jobb og trives i yrket over tid, er det viktig at det ikke er veldig travelt hele tiden.

Den allmennmedisinske kompetansen

I konsultasjonen skal jeg finne ut hva det handler om, avklare hva som kan løses av meg eller av andre - nå eller senere, og forvalte best mulig den tiden som deretter står til rådighet. Da må jeg beherske de kliniske ferdighetene som kreves, dessuten være våken, lyttende, analytisk og handlekraftig. Kliniske ferdigheter er mer enn å kunne identifisere en diastolisk bilyd. Det handler også om kommunikasjon, kjennskap til kultur og samfunn, samt talent for organisering av de tilgjengelige ressurser. De dårlige konsultasjonene preges ofte av at jeg har overkjørt pasienten med min egen dagsorden, uten å oppdage at pasienten egentlig kom for noe annet. Tiden vil alltid bli for knapp når jeg til stadighet påtar meg å løse problemer som ligger langt utenfor min rekkevidde.

Snakke sammen om det vesentlige, i stedet for å snakke forbi hverandre om det uvesentlige

Som lege må jeg være langsynt og nærsynt på en gang. Jeg må prøve å bevare overblikket - se pasientens plager i sin sammenheng - og samtidig konsentrere meg om det aktuelle - finne ut hva som betyr noe akkurat i dag.

Som regel kommer pasienten for noe spesielt, som hun ønsker legens hjelp til å finne ut mer om eller gjøre noe med. Ofte har pasientene mange problemer, gjerne nedskrevet på en lapp. Når pasienten starter med å si «Det var så mye...», pleier jeg å si at vi får starte med det viktigste og se hvor langt vi kommer i dag. Jeg ber pasienten om å legge fram listen og bestemme rekkefølgen, slik at begge parter er innforstått med at det kanskje ikke blir tid til alt i dag. Jeg kan for eksempel si: «Få vite alle punktene på listen din, så er det lettere å vurdere hvor langt tiden rekker.» Har man først sagt dette, gjelder det å ikke la seg friste til å gå inn i det enkelte punkt langs veien, men å holde seg til innholdsfortegnelsen i første omgang.

Dette behøver ikke å bli en avvisning. Tvert imot kan pasienten oppleve det som en anerkjennelse når legen sier at dette problemet fortjener grundigere gjennomgang enn det vi kan klare i full fart på toppen av de andre tingene. En forutsetning da er at det ikke er flere måneders ventetid for å få ny time. Ellers havner jeg lett i en ond sirkel der det er fristende å strekke seg over evne og gjøre halvgodt arbeid.

Pasientene kommer ikke alltid for å få løst hele problemet. Pasienten med hodepine som ber om å få målt blodtrykket, er kanskje fornøyd når blodtrykket er normalt. Kanskje hun kom fordi hun var redd for at hodepinen var et symptom på at blodtrykket var alvorlig forhøyet, men likevel slett ikke har behov for noen ytterligere hodepineutredning. Jeg pleier ofte å spørre hva pasienten ønsker seg, selv om jeg ikke alltid velger å oppfylle pasientens forventninger i den form de presenteres. Direkte spørsmål om pasientens forventninger kan avklare mye.

Noen konsultasjoner fortoner seg likevel som en endeløs serie av snakk. Når dette stadig gjentar seg med samme pasient, klassifiserer vi kanskje pasienten som «hun som bare kommer her for å snakke». Jeg tror vi ofte tar feil. Fra min egen forskning har jeg sett hvilken stor innsats pasienten gjør for å prøve å få legen til å forstå hva det handler om. Hun som snakker og snakker, gjør det kanskje fordi vi ikke forstår hvor hun vil, eller hva det dreier seg om. Når legen er usikker, strever pasienten enda mer for å få uttrykt seg. Pasientsentrert kommunikasjon kan redusere risikoen for at partene snakker forbi hverandre. Forbisnakk tar ofte lang tid. Kanskje vi heller skal verdsette dette som arbeid i den gode saks tjeneste, i stedet for å bruke det til negativ kategorisering av pasienten? Så får vi heller selv bidra med nye veier til forståelse. Gruppesamtaler kan gi andre dialoger enn den klassiske konsultasjonen, og skriftlige hjemmenotater (se også kapittelet Helsedagbok gir nye samtaler), kan bidra til ny input i forhold til fastlåst snakk.

Noen få pasienter kommer fordi legen er den eneste som orker å høre på dem. Også sosial kontakt er et allmennmedisinsk virkemiddel som skal håndteres målbevisst, doseres passelig og med respekt. Hvis du er den eneste som pasienten har tillit til, skal du prøve å vise deg tilliten verdig og ikke oppfatte deg selv som en søppelkasse.

Realistisk prioritering

Med årene har jeg innsett mange av mine faglige begrensninger. Jeg har lært mye av pasientenes evne til selvforståelse og selvhelbredelse. Mange allmennmedisinske plager kan ikke helbredes. Ikke alle problemer kan løses - og ikke av meg - og i hvert fall ikke i dag. En god vaksine mot faglig resignasjon ligger i motspørsmålet: «...men hva ved dette problemet kan jeg gjøre noe med nå?» Jeg har god erfaring med å involvere pasienten i å avklare dette. Forbausende ofte får jeg en presis og overkommelig bestilling hvis jeg klarer å stille et tilstrekkelig godt og åpent spørsmål. Deretter gjelder det å holde fast ved den prioriteringen dette gir, og at jeg er i stand til å skille mellom stort og smått, viktig og uviktig. Fasiten ligger nesten alltid hos pasienten. Det er en myte at det alltid tar for lang tid å høre på folk eller å lytte støttende når trøst og omsorg er det som skal til.

Jeg har møtt pasienter i akutte livskriser, der det har vist seg at den akutte allmennmedisin med hell kan bestå i en sykemelding, kanskje noe å sove på, og så en ny time med god tid med det aller første. Forutsetningen for at dette skal være god førstehjelp, er at pasienten ikke er i tvil om at jeg forstår alvoret i situasjonen. Men selve livskrisen tjener ofte på å vente litt. Tenk praktisk, gjerne utradisjonelt, bruk fantasi. Ikke alltid helbrede, ofte heller lindre. Lindring og trøst er nødvendig, men ikke tilstrekkelig - i livskriser kan det være godt legearbeid å gi hjelp til rydding, samt å styrke og gi håp. Det er viktig «å så frø» i første konsultasjon som gjør at pasienten skjønner det kan være mer å hente ved å komme tilbake.

Tidsknapphet er altså allmennpraktikerens styrke, særpreg og utfordring, og god tidsbruk i allmennpraksis er en klinisk ferdighet som kan læres. Den enkelte må utvikle vaner og grep som stemmer overens med personlighet og karakter for å forvalte best mulig den tid som står til rådighet. Her kommer noen erfaringer jeg selv har gjort:

Noen rammebetingelser

Fleksible timebestillingsrutiner kan gjøre det mulig å beregne tiden bedre. Noen konsultasjoner bør være korte - for eksempel ved småplager som ikke gir pasienten større bekymring. På min timeliste har jeg hver dag noen 10-minutterstimer («Ttimer») i tillegg til dem som er reservert for akutthjelp («Ø-timer»). Effektiv organisering av de lite tidkrevende konsultasjonene kan gi bonus i form av mer tid til dem som trenger det. Men da må pasienten involveres i planlegging og prioritering. Når pasienten ringer for å bestille time, spør legesekretæren om hva det gjelder. Hvis det er åpenbart at problemstillingen er liten, eller hvis pasienten ønsker å komme fort, tilbys hun en T-time. Hvis pasienten foretrekker en vanlig 20-minutterstime («Ptime») i løpet av en uke eller to, får hun det. Vi må imidlertid respektere at noen pasienter ikke ønsker å fortelle andre enn legen hva de kommer for!

Færrest mulig avbrytelser under konsultasjonen gir best konsentrasjon og kontakt. Pasienter som ringer og vil snakke med meg, får beskjed om at jeg heller ringer dem tilbake. Mange oppfatter dette som en ekstra service og er glade for å slippe tellerskrittene. Men slike rutiner fungerer bare hvis legen virkelig følger opp legesekretærens løfte.

Det er uhøflig å kikke på klokka når pasienten snakker, fordi du da signaliserer uten å si det direkte at nå må vi kanskje slutte. Det er derimot ikke uhøflig å følge med på tiden. På veggen bak pasienten har jeg en klokke, slik at jeg kan styre tiden uten å forstyrre pasienten. Det behøver for øvrig heller ikke å være uhøflig å være åpen og forklare hvorfor vi må avrunde.

Slike strategier for rasjonell tidsbruk i allmennpraksis må ikke forveksles med industriell samlebåndsmedisin, der målet er å få flest mulig pasienter fortest ut av døra. Rasjonell tidsbruk kan bidra til en prioritering der den som trenger mest tid i dag, kan få det. Derfor drister jeg meg til å slå et slag for effektivitet og produktivitet.

Allmennmedisinsk tid hører alltid til i et større perspektiv. Det er dette som gjør allmennpraksis til et eget fag - det at vi kjenner pasienten i sin sammenheng, ofte over mange år. Derfor er det kanskje galt å snakke om allmennmedisinsk tid i minutter. Det dreier seg kanskje heller om år. Der og da er det viktigste målet antakelig at begge parter mente pasientens problemer kom fram på en adekvat måte.

Konsultasjonsvaner

Pasienter som kler av eller på seg, oppfatter ikke alt jeg sier. Før jeg ber en skrøpelig pasient kle av seg, spør jeg om hun trenger fornying av noen resepter i dag. I stedet for å prøve å snakke med henne, lar jeg pasienten kle av seg i fred mens jeg skriver reseptene.

Hvis jeg er forsinket, kan pasienten få en god følelse av at konsultasjonen er i gang hvis legesekretæren har tid til å ta hånd om henne. Hun kan kanskje ta blodprøver som jeg allerede har bestemt meg for, kanskje klargjøre resepter som pasienten skal ha fornyet. Er problemstillingen klar, for eksempel mistanke om lungebetennelse, kan legens forsinkelse kjennes mindre plagsom for begge parter hvis pasienten blir fulgt inn på et undersøkelsesrom og gis en hånd med avkledning så hun er klar til undersøkelse når jeg kommer.

Jeg prøver å avrunde konsultasjonen mens det ennå er noen minutter igjen. Etter en kort oppsummering av dagens problem pleier jeg å si: «Er det noe mer du har lyst til å spørre om?» Dette utløser sjelden en strøm av nye problemer, men kan bringe opp småting som kan gjøre raske rekonsultasjoner overflødige.

Jeg møter mange problemer og mange mennesker hver dag. For å klare å skifte kanal stadig vekk, prøver jeg å «klarne hodet» mellom hver pasient - helst bli helt ferdig. Jeg legger minst mulig til side til senere av søknader og henvisninger, og bevilger meg deretter ofte ½ minutt hvor jeg bare ser ut av vinduet. Jeg synes det er godt å røre på kroppen mellom hver pasient, og jeg går ut på venterommet og henter inn neste pasient.

Tidsbruk - et medisinsk verktøy

Den allmennmedisinske tidsrammen vektlegger det målrettede og det langsiktige på samme tid, og er med på å gjøre allmennmedisin til et eget medisinsk fagområde. Legens måte å strukturere sine konsultasjoner og sin praksis på blir et virkemiddel for forvaltning av allmennmedisinske kjennetegn som ansvarlighet, beslutningsdyktighet, mange problemstillinger i lufta samtidig, allsidighet, variasjon, omstilling, tilgjengelighet og befolkningsansvar. Den som vil være allmennpraktiker, må lære seg å trives med å ha det travelt av og til, tåle å innrømme sin uvitenhet, ta den tid som trengs for å finne ut mer, og våge å innestå for mange og raske beslutninger. Da er det viktig å bruke tiden rett.

Til slutt

Misforstå meg rett: Jeg ønsker meg også ofte mer tid. Jeg får det også ofte travelt. Men jeg ser gleden og utfordringen i å utøve et medisinsk fag der jeg må holde meg til det vesentlige - på pasientens premisser - og stadig tilegne meg nye strategier for å gjøre dette best mulig.

Utfordring

  • Må det alltid være så travelt?

Tips

  • Gi pasienten medansvar for hvordan tiden skal brukes
  • Tro ikke du kan ordne alt - i hvert fall ikke i dag

Les mer

Andersson SO, Mattsson B. Features of good consultation in general practice: is time important? Scand J Prim Health Care 1994 Dec; 12(4): 227-32.
Deveugele M, Derese A, van den Brink-Muinen A, Bensing J, De Maeseneer J. Consultation length in general practice: cross sectional study in six European countries. BMJ 2002 Aug 31; 325(7362): 472.