Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Pasienten du ikke liker

Janecke Thesen
28. september 2016
Illustrasjon til "Pasienten du ikke liker" av Janecke Thesen
Illustrasjon til "Pasienten du ikke liker" av Janecke Thesen

I alle legeliv og på alle fastlegelister finnes det pasienter legen ikke liker. De tilhører ofte upopulære pasientgrupper, men ikke nødvendigvis. Det er forskjell på å ikke like folk med fibromyalgilignende plager og på å ikke like Kenneth eller Kari. Samtidig er det ikke sikkert at vi kan eller skal like alle pasienter. Hva med rasisten, kvinnemishandleren eller den som hele tiden er ute etter å utnytte systemet? Men det er forskjell på å misbillige handlinger og å mislike personer. Noen mennesker er rett og slett vanskelige å like - uansett hva de gjør, og uansett hvilke upopulære grupper de tilhører - og det er du som lege som ikke liker dem.

Pasienten vil ganske sikkert fornemme at du ikke liker ham, uansett hvor godt du forsøker å skjule det. Det vil påvirke kommunikasjonen og samhandlingen, og frarøve pasienten den styrkingen og troen på seg selv han trenger for å bli frisk. Det vil påvirke det kliniske innholdet i konsultasjonen og de valgene du gjør, og kan føre til alvorlige medisinske feil. Hvordan kan du møte slike negative følelser hos deg selv på en mer hensiktsmessig måte?

Anklager, omstendelighet, provokasjoner og kritikk

Kenneth kom til meg igjen og igjen, vanligvis noen uker før vi hadde avtalt at han skulle komme. Han var en middelaldrende mann som jeg opplevde som sytete og anklagende, og som irriterte meg kraftig. Konsultasjonen handlet nesten bestandig om et symptom vi hadde snakket gjennom og utredet mange ganger før, men der han var kommet i tanker om at det kunne representere alvorlig sykdom likevel. Han hadde som oftest snakket med noen, som hadde foreslått en undersøkelse som ennå ikke var gjort. Det var vanskelig nok å håndtere hans plager og utredningskrav noenlunde rimelig fornuftig medisinsk sett, men det var ikke hovedproblemet. Hver gang han gikk ut av døra mi, satt jeg igjen med en ekkel følelse av å være skyldig i noe, og jeg var kraftig irritert.

Kari var en gammel og ganske frisk kvinne, men hun hadde mange kroniske tilstander som var under kontroll. Hun trengte injeksjoner hver 3. måned. Disse kunne i prinsippet settes av legesekretæren, men hun insisterte på å få komme til meg – hver gang. Da satte hun seg godt til rette, og la opp til en full gjennomgang av alle sine kroniske plager, gikta, forstoppelsen, smertene vi hadde snakket om utallige ganger tidligere. Hun presenterte dem som spennende nyheter som jeg sikkert ville gi full oppmerksomhet inkludert undersøkelse. Skuffelsen når jeg forklarte at dette hadde vi jo gjort før, var til å ta og føle på. Konsultasjonen ble alltid for lang, og jeg følte meg uhøflig og skyldig når jeg også denne gangen måtte si noe i retning av: «Nå MÅ vi slutte, ellers tør ikke jeg å gå ut på venterommet mitt.»

Grete var en ung kvinne som tidlig begynte med rusmidler. Hun betalte sjelden eller aldri det hun skyldte for konsultasjonene, hun terroriserte legesekretærene med sitt mas om B-preparater, og hun trengte alltid time med det samme. Hun rotet til familieliv, arbeidsliv og sosiale relasjoner, og så skulle jeg ordne opp med noen velrettete legeerklæringer. Ofte opplevde jeg at hun brukte meg som en kioskansatt som skulle servere det hun bestilte på tross av manglende betaling, mens jeg forgjeves forsøkte å opprettholde rollen som en medisinsk aktør og samtalepartner. Hun hadde en litt sur, provoserende form som gjorde meg aggressiv og nebbete, og alltid strengere enn det som var nødvendig.

Mons hadde en stor sorg over at den operasjonen han i høy alder endelig hadde bestemt seg for å ta, bare ga ham større problemer. Smertene ble verre, han fikk tilleggsplager og var kraftig hemmet i hverdagen. Hans konklusjon var at sykehuslegene hadde gjort feil som de i ettertid forsøkte å skjule for ham. I stedet for å bruke tiden sammen med meg til konstruktive hverdagstiltak, ville han diskutere saken igjen og igjen, med stadig flere detaljer. Igjen var det en kommunikasjonsstil som ga meg uberettiget skyldfølelse og gjorde meg irritabel. Konsultasjonene ble stadig lengre...

Hva er det med akkurat disse som gjør dem upopulære hos meg?

Kenneth, Kari, Grete og Mons representerer elementer fra pasientgrupper som ofte er upopulære. Rusmisbrukeren Grete, og Kenneth med de ubestemte plagene, kan lett bli ofre for stereotype oppfatninger hos legen om rusmisbrukere og personer med ubestemte plager. Men det var ikke hovedproblemet mitt. Andre representanter for de samme gruppene ga den samme medisinske utfordringen, men var langt lettere å like. Det var noe med selve stilen, noe som trigget meg og som jeg er sikker på at de merket. Jeg hadde også erfart at folk fikk dårligere medisinsk behandling når jeg ble irritert, og jeg hadde det dårlig med det selv.

Jeg forsøkte å tenke systematisk gjennom hva det var som trigget meg. Jeg tenkte over mine egne stereotype oppfatninger overfor pasienter av denne typen. Jeg forsøkte å se ting fra deres synspunkt, å være åpent anerkjennende med positive forventninger til deres egne ressurser. Jeg diskuterte problemene med kolleger jeg stoler på. Ingenting hjalp. I forhold til disse fire satt jeg igjen med en grunnleggende dårlig følelse. Jeg fikk ikke til å like dem tross min ettertanke og selvransakelse, og jeg følte meg uprofesjonell og lite flink. Jeg klarte heller ikke å forstå hva som gjorde at det var nettopp disse fire som trigget meg - det har trolig både med deres væremåte og mine tidligere livserfaringer å gjøre. Jeg fant verken noen de minnet meg om, eller svarte hull i min fortid som kunne gjøre det begripelig. Jeg ga opp å forstå, og bestemte meg for å prøve ut tiltak i stedet.

Betydningen av å tenke prosjekt

Hvordan øve seg på å like folk du ikke liker? For meg var første skritt å erkjenne at slik var det, og definere oppgaven som en faglig utfordring der jeg MÅTTE øve meg. Det hjalp å tenke på det som et slags prosjekt, noe jeg skulle finne ut av, komme videre med. Da kunne jeg trigge nysgjerrigheten min, noe som holdt irritasjonen mer stangen. Det ga nysgjerrighet og energi å ta det murrende ubehaget i magen på alvor, løfte det opp, se på det og gjøre det om til et konkret prosjekt.

Nye bilder av folk du tror du kjenner

En dag hendte det noe spennende i prosjektet mitt: Jeg møtte Kenneth i en annen sammenheng. Vi møttes ikke på legekontoret, men på et kurs der vi simulerte akuttsituasjoner og måtte fungere sammen i team. Vi krabbet rundt på gulvet, defibrillerte, komprimerte og gjorde så godt vi kunne. I denne situasjonen opplevde jeg ham som helt annerledes, og jeg kom ikke på at han var en del av prosjektet mitt før jeg kom hjem den kvelden.

Dette var spennende. Etter et par konsultasjoner begynte vi å snakke om hverdagen hans. Det var fortsatt vanskelig og jeg ble fortsatt irritert, fordi hans væremåte på kontoret var den samme. Men på innskytelse spurte jeg ham om han kunne skrive litt til meg om hverdagen sin. Som en variant av hjemmenotater hadde jeg en skuff med små blå notisbøker - «blåboka» - som jeg delte ut til folk som ikke har egne systemer for å notere ned saker og ting. Neste konsultasjon leste jeg det han hadde skrevet. Det var spennende! Jeg fikk igjen et annet bilde av ham, et som minnet om bildet fra kurset - konstruktiv, handlekraftig, utforskende. Det hjalp - en lang stund.

Det er mine egne følelser

Grete har jeg øvet meg på lenge nå. Det er ikke lett. Men for tiden går det bra, for vi har møttes i en annen sammenheng, på et møte på et kursted der hun var innlagt. Igjen opplevde jeg at hun var annerledes enn hun pleier på kontoret, igjen fikk jeg nye bilder.

Kari har vært intervjuet i avisa, henne har jeg fått en slags godhet for som er ny. For tiden øver jeg meg på å avbryte henne på en kjærlig eller humoristisk måte – uten den sedvanlige irritasjonen.

Og - jeg har fått betydelig selvinnsikt ved å diskutere følelsene mine med en jeg stoler på. Det kan være en kollega som støtter meg på at dette er vanskelig, og gir meg gode forslag til nye tiltak i prosjektet. Men vel så nyttig har det vært å samtale med folk fra andre miljøer, med spesialkompetanse innen coaching, nevrolingvistisk programmering (NLP) eller lignende, som fastholder at det er mine egne følelser - ikke pasientens væremåte - det handler om.

Med Mons gikk det helt galt. En lang stund klarte vi oss godt sammen ved å lage en målsetting om at han skulle bli bra nok til å foreta en lang reise - noe han ønsket seg intenst. Men etter hvert skar kommunikasjonen oss imellom seg, og jeg oppdaget det ikke da han fikk en alvorlig forverring av en tidligere påvist kreftsykdom. Han skiftet fastlege like før han døde. Men prosjektet mitt med Mons ble ikke helsvart likevel. Hans kjærlige og modige sønn ba om en samtale mange måneder senere. Vi snakket lenge om det som hadde hendt, og om Mons. Igjen kunne jeg se et helt annet menneske enn ham jeg så den siste tiden på kontoret, da hans fortvilelse og min irritasjon var på det verste. Sønnens brennende spørsmål til meg var: Brydde du deg i det hele tatt om ham? Jeg var glad for at jeg kunne svare et ærlig ja på det.

Håpet i prosjektet

Det er fortsatt noen pasienter på listen min jeg ikke liker. Jeg har rikelig med muligheter til å øve meg. Kari var innom forleden, og jeg lurer fortsatt på hva jeg gjorde annerledes. Noe må det ha vært, for etter enkel undersøkelse og samtale utbrøt hun: «Du er jo helt unik, du!» Så reiste hun seg og forlot kontoret etter 11 minutter, tilsynelatende svært fornøyd.

Utfordringer

  • Ikke tro at du kan skjule at du misliker pasienten - det du sier kan være høflig og korrekt, men din ikke-verbale kommunikasjon røper deg.
  • Ikke tro at det handler om hvordan pasienten er. Det handler mest om hvilken effekt pasienten har på deg - slik du er - og din reaksjon på ham.
  • Ikke tro at du kan endre pasienten. Den eneste du kan endre er deg selv.
  • Ikke behold pasienten på listen din dersom du etter hederlige forsøk på å like ham ikke får det til, og det finnes alternativer.

Tips

  • Lag et faglig prosjekt ut av de pasientene du ikke liker. Det er spennende å øve seg på å like noen.
  • Det krever kreativitet og har stor og positiv overføringsverdi til andre livsområder
  • Bruk det som akkurat du er god på eller vil prøve ut for å endre din opptreden i konsultasjoner med denne pasienten. Hjemmenotater, nøkkelspørsmål, bringe andre inn i konsultasjonsrommet, selvrefleksjon, nevrolingvistisk programmering (NLP) er noen mulige startsteder.
  • Utforsk situasjonen sammen med en veileder, coach, venn eller fortrolig kollega. Du kan bruke samtale, rollespill, videoopptak m.m.
  • Det gir en stor personlig tilfredsstillelse å klare å like noen du i utgangspunktet ikke likte. Du vil bli forbløffet over hvordan konsultasjonene endrer seg.
  • Du kan lære mye av en person som du plutselig begynner å se i et annet lys, på en annen måte

Les mer

Graugaard PK, Finset A. Lægens følelser. Betydningen af lægens emotionelle reaktioner på patienterne. Ugeskr Læger 1998 Mar 23; 160(13): 1927–31. Groves JE. Taking care of the hateful patient. N Engl J Med 1978 Apr 20; 298(16): 883–7. Marshall AA, Smith RC Physicians’ emotional reactions to patients: recognizing and managing countertransference. Am J Gastroenterol 1995 Jan; 90(1): 4–8. Steinmetz D, Tabenkin H. The «difficult patient» as perceived by family physicians. Fam Pract 2001; 18: 495–500.