Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Skrikende småbarn

Per Stensland
28. september 2016
Illustrasjon til "Skrikende småbarn" av Per Stensland
Illustrasjon til "Skrikende småbarn" av Per Stensland

I legestudiet erfarte jeg at småbarn bevilger meg så knapp tid for klinisk undersøkelse at jeg helst skulle være teknisk dyktig, godt trent, og i tillegg inneha en smittende ro. Det virket naturstridig, inntil jeg fikk se vår universitetslektor møte et urolig barn innerst i en sofa i en dårlig opplyst stue på Grünerløkka. Metamorfosen som skjedde i sofaen da redde øyne ble skiftet ut med utforskende øyne, ga meg interesse for å lære mer om å undersøke barn.

Læring gjennom personlige forbilder

Etter legens opptreden fikk jeg forsterket min tiltro til det personifiserte forbildets evne til å syntetisere et mangfold av pedagogisk informasjon. For å innlære kliniske ferdigheter, kunnskaper og holdninger er det en hjelp å inspireres til entusiasme. Gode personlige forbilder kan demonstrere en grunnholdning til å handle rett ut fra valgte verdier. En slik grunnholdning er ikke en naturlig egenskap; vi oppdras til og tilegner oss en karakter i møte med andre.

Praktisk medisin kan på ett nivå oppfattes som en aktivitet, tekniske grep som har et mål utenfor seg selv, som for eksempel å undersøke og behandle et barn. På et annet nivå er praktisk medisin et moralsk møte mellom mennesker. Slike handlinger må vurderes som rette, ikke ut fra et resultat utenfor handlingen selv, men ut fra i hvilken grad de blir utført i samsvar med en rett målestokk; som sannferdighet og rettferdighet. I denne sammenhengen betyr det at målet for møtet med barnet er å finne i gjennomføringen av møtet selv. Det finnes således et grunnleggende område av menneskelige holdninger og handlinger der formålsrasjonaliteten ikke kan være rådende alene. Dette området for menneskelig praksis er en forutsetning for et menneskelig samfunn i det hele tatt. Tillit er en grunnforutsetning for menneskelig samhandling, og tillit kan understøttes når mennesker viser sine holdninger i handling.

Dette er et egnet bakteppe for å beskrive legens møte med det skrikende barnet. Det er mulig å lære noe om møtet av å lese, for eksempel dette kapittelet. Men det komplekse samspillet mellom lege, barn og foreldre skjønner en først ved å følge arbeidet til en erfaren lege.

Petter er neste

Små barn kan være inkarnasjonen av en håpløs dialogpartner, men kan like gjerne by på et sjarmerende møte. Utfordringen er å balansere seg vekk fra sammenbrudd i en dialog der ordenes innhold har begrenset gjennomslag hos barnet, og der øyekontakten med både barn og omsorgsperson er en nøkkel til å lykkes.

Det starter med at jeg ser fødselsdatoen utfor navnet i timeboka. Hvem var nå dette, og hvordan gikk det sist? Har han fått nok av leger i sitt korte liv allerede? Dersom de negative opplevelsene har vært mange, bør frakken min tas av, ellers bruker jeg å ha den løst på – han kan jo finne på å tisse på meg. Hvem er moren? Å, hun … det farer gjennom hodet idet jeg åpner døra til venterommet og får øye på dem. (Et ord om «mor»: Omsorgspersonen som følger barnet, er i min praksis tidvis og med økende hyppighet far, en svært sjelden gang en annen, men langt oftest mor. Her velger jeg derfor politisk ukorrekt å kalle omsorgspersonen mor.)

«Petter er neste.» Vi håndhilser dersom jeg får noen hånd. Jeg håndhilser også på mor og viser dem vei til kontoret og stolen deres. Nær 40 prosent av kontaktene med barna under 6 år i allmennpraksis skyldes øvre luftveisinfeksjoner, og Petter hoster, har feber og har litt vondt i et øre. Petter får plass på mors fang, og jeg forteller at her har vi leker i bokhylla som han skal få se på. Hylla inneholder ellers mange rare ting og lekedyr som en liten tass synes er spennende. Men: «Her bor det en sau som du kan ta på …» Vi har alle favorittleker for barn på ulike alderstrinn. For barn opptil ettårsalder bruker jeg gjerne et perlekjede som gir anledning til grov- og finmotoriske undersøkelser. For eldre småbarn bruker jeg smådyr. Så Petter får ei ku, sau, geit og høne.

Mens de to har satt seg og Petter begynner å undersøke lekene, ser jeg dem enkeltvis og som par. Synes mor å være engstelig for å være her? Synes mor å være mer redd for sykdom enn andre foreldre? Hva er hun redd for i dag, og hva tror hun feiler Petter? Har Petter tykk journal allerede? Hva skyldes det?

Hva med meg? Har mor grunn til å være fornøyd med meg som lege fra før, eller starter jeg med dårlig magefølelse for min egen posisjon? Er jeg altfor travel, eller greier jeg å samle meg?

Hva med Petter? Gråt han allerede da jeg sa navnet hans på venterommet? Er han nysgjerrig søkende på fanget, eller er han allerede vettskremt? Om han er urolig, er det ut fra minner om tidligere smertefulle undersøkelser? Og når han kikker opp på mor for å få råd om hva slags situasjon dette er, hvordan ser hun på ham og hva sier hun? Greier jeg å bidra med ro i dette triangelet?

Dersom jeg har grunnlag for det, kan jeg gå høyt ut på banen med et utsagn som: «Jeg vet at det var litt trist sist du var hos doktor. I dag skal det gå bra.» Da skal jeg vite hva jeg gjør og ikke lyve. Uroen kan like gjerne skyldes den ukjente og usikre situasjonen. Holder mor godt rundt ham? Be henne gjøre det, og forsikre: «Her skal du sitte hos mamma hele tiden, og jeg skal bare se på deg og kjenne forsiktig på deg.» I anfall av overmot har jeg noen ganger løftet toåringer som har virket spesielt trygge opp på mitt fang. Dermed ødela jeg gode opplegg til konsultasjoner. Jeg løfter nå ikke noen uten å spørre først. Da hender det jeg får lov. Men alltid snakker, snakker og snakker jeg med barnet. Jeg har få tilhørere som lytter med større interesse etter ord og stemmeleie enn de minste barna!

Det gjelder å innstille et tonefall som Petters tonefallradar kan peile inn som vennlig, like mye som et samtaleinnhold som mor finner meningsfylt. Jeg unngår negative signalord – som smerte, blod, vondt. Og er det mulig å rose Petter, så start nå. Alle foreldre er spente på hvordan poden skal få til et legebesøk. Mor er på sitt vis oppe til eksamen. Jeg vil vise henne at jeg ser at Petter er en fin gutt, og jeg sier det høyt. (Det er alltid noe fint å si om et barn: livlige øyne, et lurt oppsyn, flink til å gå. Vær spesielt oppmerksom på barna som har et lyte, som for eksempel et hemangiom midt i ansiktet eller Down-barnet med tunga ut av munnen. Vis at du ser mer enn dette som mor kommenterer for seg selv hele tiden.)

Mor forteller ærendet deres – har Petter ørebetennelse? Historien hennes er sammen med den kliniske undersøkelsen basis for det medisinske arbeidet, også når problemet krever henvisning og spesialundersøkelser. Dersom søsken eller flere voksne hadde vært med på konsultasjonen, burde de trekkes med i samtalen. Dette er særlig viktig ved kronisk sykdom eller funksjonshemning. Vi starter nå en samtale om øreverken og feberen og hvordan det startet. Og under samtalen må jeg ha et øye og et rolig ord til Petter, for å vise ham at han er med på en ufarlig situasjon. Det er vanlig (og ønskelig) at småbarn er tilbakeholdende i møtet med en fremmed person, og ikke alle barn lar seg roe. Men både barn som med skriking og protest gjør det vanskelig for foreldre å bære fram ærendet sitt, barn som ukritisk vil gi legen en klem, og barn som opptrer påfallende høflig og veldressert, bør gi grunn til refleksjon.

Klinisk undersøkelse

Mens voksne pasienter kan undersøkes fokusert etter symptom, må den kliniske undersøkelsen av Petter bokstavelig talt foregå fra topp til tå. Jeg sørger for å sitte godt under undersøkelsen og snakker hele tiden med Petter, som sitter og etter hvert ligger på mors fang. God undersøkelse lettes av at jeg bevarer den kontakten jeg allerede har etablert ved å snakke rolig videre og vente på svar, men fortsette en samtale selv om Petter velger å være stille. Han kan bevare roen dersom jeg lager lyder mens jeg ser ham i øret, og kan la seg avlede av nytt tilfang av friske leker under undersøkelsen. Det kan også hjelpe om jeg gir ham en liten leke i hver hånd, da blir det ingen hender som veiver løst. Motorisk uro kan forsterke psykisk uro. Jeg holder Petter av og til forsiktig i hånden, kroppskontakt kan formidle ro.

Dersom vurderingen forutsetter en lang anamnese, kan den kliniske undersøkelsen gjøres ferdig raskt. Når Petter i løpet av min samtale med mor ikke føler seg direkte observert, kan jeg få god informasjon om væremåte, motorikk, kontaktevne og trygghet. Med andre ord må jeg nå observere barn og foreldre i stedet for å skrive på tastaturet. Skriving av notat om barn tar jeg til slutt.

Vurderingen av allmenntilstanden startet straks jeg så Petter. Dette er en klinisk ferdighet der både erfaring og intuisjon er treffsikre, men der planmessig undersøkelse hjelper begynneren. I løpet av undersøkelsen prøver jeg å få et overslag over puls- og respirasjonsfrekvens. Dersom Petter er rolig, teller jeg pulsen i 15 sekunder, de neste 30 sekunder teller jeg respirasjon. Helst bør gutten være avkledd, men det er ikke alltid mulig å kle av toåringen dersom du vil bevare samarbeidet. Rekkefølgen av enkeltundersøkelsene varierer, men starter ofte med auskultasjon og fortsetter med undersøkelse av magen. Auskultasjon kan gjøres utenpå trøya, og undersøkelse kan gjøres med hånd og stetoskop under bodyen. De mest ubehagelige undersøkelsene, slik som av øre og hals, gjøres til slutt, og de utføres raskt. Dette betyr at legen trenger praktisk trening: For å otoskopere barn med hell bør du eksempelvis otoskopere og bli otoskopert til du både har innsikt i undersøkelsens smertepotensial og får oppøvet tilstrekkelig teknikk til å unngå å produsere smerten. Praksis fra helsestasjon gir egnet mengdetrening.

Dersom Petter protesterer og det er viktig å gjennomføre undersøkelsen, instrueres mor i god holdeteknikk. Og så gjør du bestemt det som må gjøres.

Barn skal oppleve legekonsultasjoner mest mulig fri for smerte. Blodprøver skal derfor rekvireres kritisk med tanke på at svaret skal gi informasjon ut over klinikken. Lokalbedøving med krem minst en time før venepunksjon er en god investering. Barnekonvensjonen minner om barnets utsatte posisjon som avhengig av andre, og pålegger oss å ikke utsette barn for undersøkelser og smerte ut over det som er nødvendig av hensyn til barnets beste. Klinisk skjønn er rettesnor for handling. Det kan også være nødvendig å minne foreldre som stadig etterspør videre undersøkelser om at barnet er undersøkt tilstrekkelig for diagnostikk og behandling.

Dessuten: Jo mindre smerte i dag, jo lettere går det neste gang vi møtes.

Forholdet har skåret seg

Til nå har jeg beskrevet hvordan jeg tenker og arbeider med sikte på å bevare verbal og ikke-verbal kontakt med et småbarn og mor. Men redsel og skrik kan skjære over kontakten på et hvilket som helst tidspunkt. Bevar troen på at kontakten fremdeles kan gjenopprettes ved rolig samtale: «Dette går bra til slutt. Du er flink …» Det er merkelig hva lavmælt prat med barn og mor kan gjøre for å gjenopprette det tapte.

Likevel må vi noen ganger akseptere at forholdet har skåret seg, at skriket har tatt over på barnesiden og at svette og hodepine lurer på din side. Og jeg som anstrengte meg så mye for at dette skulle bli bra ... Som Jan Erik Vold skriver:

Ikke alle kjærtegn lykkes.
Noen kjærtegn går i vasken og jeg trekker meg tilbake med et fåret smil.
Men noen kjærtegn lykkes.

Legeundersøkelser er neppe å betrakte som kjærtegn, selv om barnet tidvis kan ha vansker med å vite hva vi driver med. Jeg tar Jan Erik Volds dikt som en oppfordring om å være litt raus med seg selv og ikke ta nederlaget som den endelige fasit. Husk at dette bare er en av flere kontakter, og at du som fastlege skal se denne ungen igjen, om nødvendig i morgen dersom han blir verre. Bestem deg derfor for hva som må gjøres i dag for å sikre diagnose. Utfør bestemt disse undersøkelsene, helst med hjelp av mor, mens du informerer barnet med rolig stemme: «Nå skal jeg se deg i halsen. Det er litt ekkelt. Men det er snart ferdig.» Og finn noe å rose når du er ferdig!

Og snart er undersøkelsene over, du oppsummerer for mor og gir behandling, avtale om oppfølging eller henvisning. Ikke sjelden vil du oppdage at den nylig så hylende Petter på dette tidspunktet har gjenopprettet interessen for sauen og vinker fortrøstningsfullt til deg på vei ut døra.

Utfordring

  • Å unngå sammenbrudd i en dialog der ordenes innhold har begrenset gjennomslag, og der øyekontakt er en nøkkel til å lykkes

Tips

  • Bevar troen på at kontakten fremdeles kan gjenopprettes ved rolig snakk
  • Tren på praktisk undersøkelse, jobb om mulig en periode på helsestasjon

Les mer

Barneombudet. Barnekonvensjonen.
Haga OS. Hverdagspediatri, (lenket til 5. utgave, 2009). Oslo: Universitetsforlaget, 2006.
Skjervheim H. Etikken og dagleglivet sin moral. I: Skjervheim H. Filosofi og dømmekraft. Oslo: Universitetsforlaget, 1992.
Vold JE. Mor Godhjertas glade versjon, (lenket til 4. utgave 2002.). Ja. Oslo: Gyldendal, 1970.