Norsk forening for allmennmedisin

2020

Ukom – om læring av de vonde hendelsene

Den 30.11.2020 lanserte Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) en rapport etter en undersøkelse av hvorfor barn og unge med uavklarte tilstander som trenger hjelp av det psykiske helsevernet ikke alltid får det. Bakgrunnen for undersøkelsen er en alvorlig hendelse der en 17 år gammel gutt tok sitt eget liv.
16. desember 2020
Stetoskp

Om Ukom


Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) er en uavhengig, statlig virksomhet som har fått i oppdrag å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten i Norge.  Formålet med undersøkelsene er å bedre pasient- og brukersikkerheten gjennom læring av de alvorlige hendelsene. Ukom tar ikke stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar.

Ukoms undersøkelser gjennomføres i dialog med involverte parter, det vil si ansatte i helse- og omsorgtjenesten, pasienter, brukere og pårørende. Rapportene er offentlige, og inneholder ikke referanser til enkeltpersoners navn og adresse. Det vurderes i hver enkelt undersøkelse om det refereres til sted for hendelsen.

Ukoms virksomhet er hjemlet i lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten av 16.06.2017 nr. 56.

Rapport fra Ukom

I 2019 mottok Ukom et lovpålagt varsel om selvmord hos en 17 år gammel gutt, i rapporten kalt Jonas. Jonas tok livet sitt kort tid etter at han hadde mottatt sitt andre avslag fra BUP. Rapporten fra denne undersøkelsen ble publisert den 30.november.

Med bakgrunn i historien om Jonas har Ukom undersøkt ulike faktorer som kan bidra til at ungdom som trenger psykisk helsehjelp ikke alltid blir fanget opp. Historien viser at vi ikke alltid når fram med hjelp til barn og unge.

Rapporten framstiller først hendelsen og familiens møte med hjelpeapparatet. Deretter følger en analyse av pasienthistorien, sammenholdt med annen tilgjengelig informasjon knyttet til tjenester rundt barn og unge. Avslutningsvis blir det gjort en vurdering av hjelpeapparatet og de strukturene som er etablert for å fange opp og gi hjelp til barn og unge som har det vanskelig.

Undersøkelsen omfatter også myndighetenes føringer for helsetjenester rettet mot barn og unge. Ukom har sett på den rollen tilsynsmyndigheten har med å vurdere om tjenestene yter helsehjelp i tråd med forsvarlig praksis, pasientrettigheter og myndighetskrav.

Historien om Jonas, fra fastlegens perspektiv

Jonas strevde i årevis med skolearbeidet, og fikk høyt skolefravær. Både PPT, kommunalt tverrfaglig team, helsesykepleier, ungdomskontakt og barnevern var på ulike tidspunkt involvert. I videregående skole gikk Jonas hyppig til fastlegen for å få gyldige fraværsmeldinger. Fastlegen ble etter hvert bekymret for Jonas, uten å kunne sette eksakt ord på hva det var gutten slet med. Til tross for mange samtaler, synes fastlegen det var vanskelig å nå inn til Jonas. Fastlegen tenkte at mye av det somatiske ubehaget skyldtes psykiske plager. Jonas var enig i at de skulle be om hjelp hos BUP.

«Jeg hadde ingen klare indikasjoner på at han var deprimert, det var mer en magefølelse på at her var det noe galt. Jeg så at han slet på skolen, og tidligere var det dokumentert at han hadde problemer med innlæring. Det var summen av mange uklare faktorer», sier legen.

BUP gir avslag. Dette begrunnes blant annet med at de beskrevne vanskene ikke var av tilstrekkelig alvorlighetsgrad for rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, og at denne type problematikk i første omgang ivaretas i den kommunal førstelinjetjenesten.

Fastlegen ble etterhvert stadig mer bekymret for Jonas. Legen sendte derfor en ny henvisning til BUP. BUP gav avslag også denne gangen.

Jonas sin tilstand var uavklart, men han hadde en betydelig symptombelastning. Han ble ikke fulgt opp etter at han fikk avslag i BUP. Vel seks uker seinere tok Jonas sitt eget liv.

Stor variasjon i avslagsprosent

Rapporten viser at det er stor variasjon i helseforetakenes avslagsprosent i BUP. Nasjonale tall fra NPR viser at avslagsprosenten i BUP fordeler seg mellom 8 og 56 prosent. Selv om det kan være noe usikkerhet knyttet hvordan helseforetakene rapporterer inn tall, kan dette alene ikke forklare den store forskjellen. Det kan ikke påvises noen faglig begrunnelse for variasjonen. En slik ubegrunnet variasjon indikerer betydelig ulikhet i tjenestetilbudet, og er en risiko for pasientsikkerheten.

9 risikoområder

Med utgangspunkt i tjenestene som skal fange opp og hjelpe barn og unge som har det vanskelig har Ukom vurdert 9 risikoområder knyttet samordning av psykiske helsetjenester for barn og unge:

1.       det er uavklart hvem som har ansvaret for barn og unge som har det vanskelig over tid

2.       helheten i oppfølgingen er mangelfull

3.       barn og unge kartlegges uten at dette følges opp med systematiske tiltak, og igangsatte tiltak evalueres ikke.

4.       det er stor variasjon i tjenestetilbudet i kommunene. Det gjelder organisering, omfang og kompetanse.

5.       avslag i BUP kan i seg selv utgjøre en risiko for den enkelte ungdom. Dette gjelder særlig når tilstanden er uavklart, og når ulike instanser har prøvd å hjelpe over lang tid.

6.       videre hjelp kan stoppe opp når den unge ikke får en vurdering i BUP.

7.       tilsynsmyndighetenes vurdering begrenset seg til spesialisthelsetjenestens rolle og deres vurdering av henvisningene opp mot prioriteringsforskriftens krav. Andre lovkrav som påhviler spesialisthelsetjenesten, som plikt til samhandling og samarbeid, ble ikke vurdert. Manglende helhetsvurdering fra tilsynsmyndighetene bidrar til at uklare ansvarsforhold og mangelfull samhandling i tjenesten opprettholdes.

8.       det er et stort tilfang av styrende dokumenter, foreslåtte modeller og organiseringsformer viser en kompleksitet på barn- og ungefeltet. Disse speiler en utydelig normering og oppgavefordeling. Mange utredninger følges ikke opp i tjenestene.

9.       lovgivningen og rettighetene for barn og unge med uavklarte tilstander fungerer ikke etter intensjonen. Dette til tross for at både kommuner og regionale helseforetak har et sørge for-ansvar, og at virksomhetene er pålagt å organisere tjenestene forsvarlig.

Tilrådinger

Med bakgrunn i funnene i undersøkelsen har Ukom formulert tre tilrådinger. Disse er drøftet med fagmiljø, fagmyndigheter, yrkesorganisasjoner, og pasient  - og pårørendeorganisasjoner.

Ukom tilrår at barn og unge må sikres rett til helsehjelp, også når tilstanden er uavklart. Når barn og unge blir henvist til BUP må det sikres at de får en videre vurdering og oppfølging. En henvisning må utløse en plikt til samarbeid mellom BUP og kommunen. En slik rett og plikt bør tydeliggjøres i regelverket.

Ukom tilrår videre at Helse- og omsorgsdepartementet setter i verk tiltak som reduserer den store ubegrunnede variasjonen i avslag i BUP. I tillegg til ventetid som en kvalitetsindikator, bør også andel avviste bli en styringsindikator.

Endelig tilrår Ukom at tilsyn etter en alvorlig hendelse alltid må omfatte en vurdering av hvorvidt barn og unge har fått pasientrettighetene oppfylt i helse- og omsorgstjenesten som helhet.

 

Rapporten kan leses i helhet på ukom.no