Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten konkluderte i drøftingssak 11.2.2013.med at en nasjonal organisert screening for barselsdepresjon ikke var å anbefale på det nåværende tidspunkt. En hovedgrunn til dette var at WHOs screening kriterier ikke var oppfylt.
Helsedirektoratet (Hdir) har utredet saken videre og anbefaler nå at skåringsverktøyet EPDS kan brukes i kombinasjon med klinisk samtale som del av psykisk helsehjelp til gravide og spedbarnsfamilier på helsestasjonen, men uten at det inngår som nasjonal screening. Hdir ønsker innspill til sine vurderinger og anbefaling.
Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har følgende hovedmomenter;
- NFA er glad for at Hdir i tråd med samlet kunnskapsgrunnlag ikke anbefaler nasjonal organisert screening for barselsdepresjon
- Det er derfor overraskende at Hdir likevel foreslår å innføre en type tiltak som ligger tett opp til det mange vil oppfatte som screening
- EPDS er et nyttig verktøy som kan inngå i legers repertoar av validerte skåringsverktøy
- Nåværende rollefordeling etter fødsel bør beholdes; barnet følges på helsestasjon og mor hos sin fastlege. Gratis kontroll 6 ukers etterkontroll hos fastlegen kan i større grad videreutvikles og opplyses om på helsestasjon
- Bedre kommunikasjon mellom jordmor, helsestasjon og fastlege (IKT) er vesentlig for å fange opp, diagnostisere og behandle sykdom hos gravide/småbarnsforeldre som kan ha betydning for barn/familien
- Helsesøstre er en viktig men knapp ressurs i kommunene som må brukes på områder hvor de er etterspurt; grupperettet forebyggende arbeid mot barn og ung.
Helsedirektoratets vurderinger
NFA er glad for at Hdir har valgt å følge anbefalingen fra Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering – og ikke anbefale nasjonal screening ved EPDS. Dette er en sak NFA har vært opptatt av å få belyst på en ordentlig måte, og vi mener at avgjørelsen er i samsvarer med den samlede kunnskap man har på feltet.
Hdir forslår i stedet å innføre bruk av skåringsverktøyet EPDS i kombinasjon med klinisk samtale. Slik vi leser forslaget er intensjonen å bruke dette for å identifisere sårbare og utsatte kvinner, barn og familier. Det er vanskelig å se hvordan dette skal kunne gjøres hvis man ikke tenker seg å ‘screene’ den gravide/ fødende befolkningen. Dette understøttes av at det er lagt opp til at kvinner selv skal fylle ut EPDS, men at; «vurdering av skåren og behov for ytterligere utredning og eventuell behandling må tas av [trenet] helsepersonell.»
Når det gjelder hvilket helsepersonell/ instanser som er tenkt å gjennomføre klinisk samtale, viser Hdir til «Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av depresjon; IS-1561» hvor det er angitt at; «primærhelsetjenesten og helsestasjoner bør ha rutiner for å identifisere depresjon og angst i perioden rundt fødsel, og at anerkjente verktøy for vurdering av depresjon kan benyttes som del av klinisk intervju, og som ledd i et lokalt forankret program ved helsestasjonen».
Vi forstår derfor forslaget dit hen at en klinisk samtale med bruk av EPDS skal kunne gjennomføres av helsesøster/jordmor og at helsestasjonene er tiltenkt en ny klinisk rolle når det gjelder å diagnostisere svangerskaps/barselsdepresjon hos voksne kvinner. Dette føyer seg inn i de siste års utvikling av helsestasjonen der man ønsker å satse på ‘tidlig intervensjon’ hos voksne gravide og fødende kvinner (eks. prosjektet TIGRIS; Tidlig Intervensjon i forhold til rusmiddelbruk rundt GRaviditet og I Småbarnsperioden). Gravide anmodes om å møte til tidlig livsstilsamtale (uke 4-5) hos helsesøster på helsestasjonen der de må besvare spørsmål om levevaner, alkohol, snus, kosthold, røyking, psykisk helse, vold i nære relasjoner etc. Skjema for forhåndsutfylling (eks TWEAK, EPDS) deles gjerne ut på forhånd til de gravide eller fødende og forventes utført før samtale med helsesøster. Dette er etablert praksis i mange kommuner, slik Hdir selv også beskriver, men da fordekt som ‘prosjekter’. Så lenge dette er tiltak som har til hensikt å involvere alle gravide og fødende, er det vanskelig å se dette som noe annet enn forsøk på organisert screening. Dette var i sin tid bakgrunnen for at NFA skrev brev til Hdir der vi ønsket å gjøre oppmerksom på det vi oppfattet som innføring av screening uten helsemyndighetenes godkjenning.
Vi ser altså en oppgaveglidning for helsestasjonen, fra primært å drive med forebyggende arbeid barn/familiefokus, til nå også vil påta seg oppgaven med å diagnostisere psykiske plager hos voksne (gravide). Vi tolker det slik at Hdir med dette ønsker å etablere en særomsorg for psykisk helsehjelp til voksne kvinner med barselsdepresjon. Det er det gode grunner til ikke å gå videre med.
Ytterligere fragmentering av primærhelsetjenesten.
NFA er bekymret for utvikling av egne helsetjenester og løp for grupper av pasienter i primærhelsetjenesten. Fastleger har i gjennomsnitt 8 år lang relasjon til sine pasienter og har derfor gode forutsetninger for å følge pasienter over tid med et personlig ansvar for de som står på fastlegelisten. Forebyggende helsearbeid i familier (herunder oppdagelse av barselsdepresjon og tidlig intervensjon) må heller ta sikte på å styrke samarbeidet på tvers av etater som arbeider med barn, familier og voksne. Et viktig hinder for godt samarbeid, er manglende muligheter til å kommunisere elektronisk med annet helsepersonell i kommunen (se nedenunder vedr. IKT). Kommunikasjonen rundt gravide skjer i dag hovedsakelig gjennom «Helsekortet for gravide». Det er per i dag ikke noe godt helhetlig system for hvordan man skal følge opp forhold som dukker opp under svangerskap, utover at man som behandler må huske på å følge det opp selv. For fastlegens del skjer dette som regel ved 6-ukers etterkontroll etter fødsel; en frivillig, gratis time mange, men ikke alle, benytter seg av (her er det er potensiale for forbedring). Selv om dette i betydelig grad er en undersøkelse som fanger kroppslige forhold/ prevensjon, er det vanlig også å etterspørre nattesøvn, amming, kontakt med barnet, forhold i familien ol, hvorpå urimelig slitenhet og evt depressivitet ofte naturlig kommer frem. De fleste fastleger er også kjent med diagnostiske spørsmål som har grad av treffsikkerhet når det gjelder å avsløre depresjon. EPDS som skåringsverktøy kan inngå som et nyttig supplement til repertoaret av f eks andre validerte skåringsverktøy (MADRS, GDS, AUDIT). Depresjon er også en lidelse som ikke sjelden opptrer som en co-morbiditet til andre sykdommer, noe som sjelden fanges opp i spørreskjema. I nyere litteratur er endog depresjon omtalt som en ‘helkroppssykdom’, dvs at den affiserer ikke utelukkende det mentale men også det somatiske. Risikofaktorer for barselsdepresjon; tidligere depresjon, traumer/ belastninger under (tidligere) svangerskap/fødsel etc vil også i mange tilfeller være kjent for fastlegen gjennom historikk/journalopplysninger. Kartleggingsskjema har generelt en tendens til å over-diagnostisere, dersom man ikke klarer å se mellom de absolutte tallverdiene man kommer ut med. På bakgrunn av dette mener NFA at det er gode faglig argumenter for å bevare rollefordelingen etter fødsel som før; barnet følges på helsestasjon (for ordinære kontroller) og mor hos sin fastlege som har kompetanse på diagnostikk, håndtering og behandling av sykdom. Helsestasjonen må gjerne i større grad oppfordre kvinner til å benytte seg av den gratis etterkontroll av fastlegen, og evt. hjelpe kvinnen til å komme i kontakt med fastlege tidligere dersom det er forhold til skulle tilsi dette (eks. forhold som fremkommer etter hjemmebesøk rett etter fødsel). Helsesøstre er en viktig men knapp ressurs i kommunene. Vi ønsker godt samarbeid med dyktige helsesøstre på områder hvor de er etterspurt, nemlig i den viktige jobben med grupperettet forebyggende arbeid mot barn og ung.
Elektronisk meldingsutveksling mellom fastleger og helsestasjon
IKT og tekniske løsninger i helsetjenesten er en kritisk suksessfaktor for god pasientbehandling. Samhandlingsreformen har som mål å gi mer koordinerte tjenester og helhetlig behandling av pasientene. Dette skaper behov for IKT-støtte på tvers av helsetjenestene, som mellom fastlege, jordmor og helsestasjon. Oppdatert og tilgjengelig informasjon mellom tjenestene bidrar til kvalitetssikret og god oppfølging i behandlingsforløpet. Effektive og gode behandlingsforløp må derfor styrkes med gode teknologiske løsninger. Vi viser her til vårt nylig høringsuttalelse angående ny papirversjon av helsekort for gravide (https://www.legeforeningen.no/hoeringer/interne/2015/6111/hoeringsuttalelse/)
Legeforeningen har over tid pekt på at IKT i helsetjenesten trenger statlig finansiering. I dag finansierer ulike deler av helsetjenesten sine egne fagsystemer. Når eksempelvis sentrale myndigheter ønsker tilpasninger av fastlegenes EPJ-system, blir ikke endringene fullfinansiert av bestiller, og sluttbrukeren betaler for endringene. En slik finansiering hindrer en overordnet strategi og nødvendig utvikling.
Med vennlig hilsen
Marit Hermansen Bente Prytz Mjølstad
Leder styremedlem