Norsk forening for otorhinolaryngologi, hode- og halskirurgi

Pediatrisk otorhinolaryngologi

Tonsillitt/Tonsillehypertrofi

Rådgivende utvalgt for kvalitetssikring Gro Sørlie (UNN), Frode Berre (Sykehuset Innlandet), Gregor Bachmann-Harildstad (Ahus) og i samarbeid med Trygve Aune (Molde), Mette Bratt (St. Olavs hospital) Thorleif Ellingsen (Kongsvinger), Torgrim Fuhr (UNN), Harald Miljeteig og Svetislav Mitic (Ahus). Revidert etter høring i høst 2017 og innspill fra audiologisk utvalg v/Ørpen, Aune, Bratt, Engel, Hrubos-Strøm, Lunde, Miljeteig, Mitic, Osnes og Røysland.

Tonsillene hører til det lymfoepiteliale organ lokalisert mellom munnhule og pharynx. En stor epitelial overflate gjør det mulig å initiere immunrespons etter antigenpresentasjon.

Utviklingen av immunrespons skjer mest i barndommen og kan føre til halsbetennelser og/eller tonsillehypertrofi. Størrelsen av tonsillene i forhold til oropharynx avtar med økende levealder.

Ved tonsillitt foreligger det viral eller bakteriell infeksjon med enten temperatur over 38,3 °C og/eller cervikal lymfadenopati, og/eller eksudat på tonsillene og/eller positiv test for gruppe A β-hemolyserende streptokokker.

Diagnostikk

Sykehistorien (og familieanamnese) med residiverende halsbetennelser skal ha vært dokumentert med vurdering av fauces, temperaturmåling, glandelstatus på collum og ev. strep-test. Tonsillektomi er indisert etter minst 7 halsbetennelser i løpet av siste året, eller minst 5 halsbetennelser/år i løpet av de siste to år eller minst 3 halsbetennelser/år i løpet av de siste 3 år ifølge amerikanske retningslinjer (1-3). Tonsillektomi vurderes også ved andre tilstander som for eksempel etter gjennomgått peritonsillar abscess, ved tegn til systemisk påvirkning av langvarig streptokokkinfeksjoner, ved residiverende antibiotikakrevende Strep-A tonsilitt, ved uttalte retensjonspropper, ved PANDA- eller PFAPA syndrom og diagnostisk ved mistanke om malignitet (4). Ved tvil kan bruk av serologiske undersøkelser bidra i diagnostisk utredning (5). Størrelsen av tonsillene angis med korteste avstand mellom tonsillene i ubesvært respirasjon og kan klassifiseres etter Friedman (6). Tonsillehypertrofi står ofter i sammenheng med obstruktiv søvnapnoé.

Behandling

Kronisk tonsillitt eller kronisk residiverende tonsillitter behandles med tonsillektomi mens isolert tonsillehypertrofi kan alternativt behandles med tonsillotomi .

I praksis foreligger det ofte en kombinasjon av kronisk tonsillitt, kronisk residiverende tonsillitter og tonsillehypertrofi (7-8). Det foregår også forskning på komplementær behandling av kronisk tonsilitt som et alternativ for kirurgi (9). Ved hypertrophi (hos barn) finnes noe evidens for medikamentell behandlingseffekt, se veileder for adenoid vegetasjon. Preoperativ hemoglobin for estimat av eventuelt postoperative blødninger anbefales ved usikkerhet for anemi hos barn.

Før inngrepet posisjoneres barnet liggende på rygg med ekstendert nakke og munngag med ekstern støtte. Atlanto-axial glidning må være utelukket ved røntgen av cervicalcolumna preoperativt hos for eksempel barn med revmatoid artritt, Downs- eller Marfans syndrom. Ved tonsillektomi dissekeres tonsillae palatinae mellom tonsillekapsel og faryngeal muskulatur bilateralt mens fremre og bakre ganebuer bevares. Tonsillektomi à chaud innebær tonsillektomi ved akutt tonsillitt, ved akutt mononukleose med alvorlig dyspnoé eller ved peritonsillær-, parafaryngeal- eller retropharyngeal abscess. Indikasjonen for tonsillektomi à chaud må stilles strengt og sikring av luftveiene prioriteres høyt ved eventuelt narkose. Andre og nyere instrumenter som laser, diatermisaks, lav- eller høy radiofrekvens eller ligasure krever opplæring til leger etter spesialisering med kompetanse og erfaring i klassisk disseksjon med kaldt stål. Nedre aldersgrense for tonsillektomi er vanligvis 3 år, men alvorlige halsbetennelser eller komorbiditet må vurderes individuelt hos barn under 3 år. Pasienter med OSAS og AHI ≥ 15 legges inn et døgn postoperativ til observasjon (10). Ved tonsillotomi fjernes tonsillene partielt mens tonsillekapsel bevares. Det er ikke angitt en nedre aldersgrense for tonsillotomi.

Dexametason 0,5 mg/kg kan gis som engangsdose og lokalbedølvelse submukøs med lidocain eller ropivacain intraoperativt
før (sic!) disseksjonen kan vurderes individuelt (11).

Postoperativ analgesi med paracetamol x 3 og NSAID ved behov. Codeinpreparater øker aspirasjonsfaren ved postoperativ blødning og anbefales ikke hos barn med alvorlig OSAS. Nedre grense av kroppsvekt for dagkirurgisk tonsillektomi hos ellers friske barn er 10 kg. Ved dagkirurgisk tonsillektomi må en ta høyde for lokale forhold (reisevei og lignende). Ved komplisert hemorragisk forløp postoperativt, se screening for koagulasjonsforstyrrelser i veilederen for adenotomi.

Komplikasjoner

Blødning etter tonsillektomi forekommer hyppigst i løpet av første 24 timer og kan oppstå til og med tre uker etter kirurgi. Tallmessig er det større blødningsfare hos voksne enn barn mens risiko for livstruende hemodynamisk hemorrhagi er større hos barn. Det er rapportert re-inleggelse på grunn av blødning med 0,9 % av pasienter innlagt gjennomsnittlig i 3,4 ± 2 døgn i Taiwan (12). I Sverige er det rapportert re-innleggelse på grunn av blødning i kontrollgruppen med 10,9 %. I den svenske studien ble cirka halvparten av pasientene operert dagkirurgisk (46,3 – 67,3 %) (13). Tonsillotomi gir mindre smerter enn tonsillektomi. En av de viktigste grunner for re-innleggelse etter tonsillektomi er svelgevansker på grunn av inadekvat smertelindring, dehydrering og/eller postoperativ infeksjon. Brannskader på tunga eller leppe kan forekomme, spesielt ved bruk av diatermisaks. Cervicalt emphysem, velofaryngeal insuffisiens, atlantoaxial subluksasjon, hypoglossusparese eller varige svelgevansker og varige smaksforstyrrelser er sjeldne. Mortaliteten etter tonsillektomi ble estimert til 1 i 16000 til 1 i 35000 uten at det finnes sikre tall.

Forkortelser

PANDA: pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection; PFAPA: periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome; OSAS: obstructive sleep apnoe syndrome

1) Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Baugh RF et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 144 Suppl1: 1-30.

2) National klinisk retningslinje for fjernelse af mandler (tonsillektomi) © Sundhedsstyrelsen, 2016. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. http://www.sst.dk

3) Pediatric tonsillectomy: clinical practice guidelines. Lescanne E, Chiron B, Constant I, Couloigner V, Fauroux B, Hassani Y, Jouffroy L, Lesage V, Mondain M, Nowak C, Orliaguet G, Viot A; French Society of ENT (SFORL); French Association for Ambulatory Surgery (AFCA); French Society for Anaesthesia, Intensive Care (SFAR). Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2012 Oct;129(5):264-71.

4) The role of adenotonsillectomy in the periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis syndrome; a literature review. Førsvoll J, Øymar K. BMC Ear, Nose and Throat Disorders 2018; 18,3: 1-7

5) How to use antistreptolysin O titre. Sen ES, Ramanan AV. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014;99:231-238

6) Staging of obstructive sleep apnoe/hypopnea syndrome: a guide to appropriated treatment. Friedman M., Ibrahim H., Joseph N.J. Laryngoscope 2004; 114:454-9

7) Indikation för tonsillotomi på barn och ungdomar. Rapport 2011:05 från samarbedsprosjektet Nationella medisinska indikationer.

8) Tonsillectomy or tonsillotomy? A systematic review for pediatric sleep-disordered breathing. Zhan LY, Zhon L, Davis M, Cervin A. Int J Ped Otorhinolaryngol 2017; 103:41-50

9) Effectiveness of an add-on treatment with the homeopathic medication SilAtro-5-90 in recurrent tonsillitis: An international, pragmatic, randomized, controlled clinical trial. Palm J, Kishchuk VV, Ulied A, Fernandez JP, De Jaegere S, Jong MC, Keller T, Kosakovskyi A, Kompaniiets K, Mityuryayeva-Korniiko I, Pukhlik SM, Tretiakevych Z, Weber S, Wienhold K, Klement P, Complementary Therapies in Clinical Practice 2017; 28:181-91

10) Day-case adenotonsillectomy for sleep apnoea in children? Gan RW, Kamani T, Wilkinson S, Thomas D, Marshall AH, Sudarshan P, Daniel M. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Dec;79(12):2155-8.

11) Comparison of ropivacaine, bupivacaine and lidocaine in the management of post-tonsillectomy pain. Özkiris M, Kapusuz Z, Saydam L. Int J Ped Otorhinolaryngol 2012;67:1831-1834

12) Population-based survey of inpatient pediatric tonsillectomy and postoperative hemorrhage in Taiwan, 1997-2012. Wan-Yi Hsueh, Wei-Chung Hsu, Jenq-Yuh Ko, Te-Huei Yeh, Chia-Hsuan Lee, Kun-Tai Kang. Int. J. Ped Otorhinolaryngol 2018; 108:55-62

13) Reducing post-tonsillectomy haemorrhage rates through a quality improvement project using a Swedish National quality register: a case study. Odhagen E, Sunnergen O, Hessén Söderman A-C, Thor J, Stalfors J. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2018; 275:1631-9