For lav deltakelse i Livmorhalsprogrammet
Livmorhalsprogrammet har aldri oppnådd sin målsetning om en dekningsgrad på 80%, og trenden har vært synkende eller stabil rundt 70% de siste 15 år (1). Det ligger et stort potensiale for forbedret forebygging av livmorhalskreft ved økt deltakelse. Vi vet at screening effektivt har redusert forekomsten av livmorhalskreft i Norge (2), og at kreftrisikoen er betydelig høyere blant de kvinner som ikke møter til screening som anbefalt (3). Det er derfor viktig å få kunnskap om effektive tiltak for å øke deltakelsen i Livmorhalsprogrammet. Nyere norske studier har funnet at kvinner som utsetter eller dropper screening blant annet oppgir at de kvier seg for en gynekologisk undersøkelse, spesielt hos sin fastlege, samt at påminnelsen og oppfordringen om å ta screeningprøve ikke oppleves som viktig nok for å bestille time hos lege. Disse sammensatte faktorene gjør at mange kvinner utsetter livmorhalskreftscreening (4). Fra registerstudier vet vi også at det er sosial ulikhet i screeningdeltakelsen. Kvinner med innvandrerbakgrunn og kvinner med lavere sosioøkonomisk status er blant gruppene som er overrepresentert blant de som ikke møter til screening som anbefalt i Norge (5).
HPV hjemmetest – et bedre screeningtilbud for mange kvinner
En omfattende metaanalyse viser at HPV hjemmetester ved bruk av PCR-baserte assays har like høy sensitivitet for CIN2+ som klinisk tatt HPV-prøve, men har marginalt lavere spesifisitet. Videre øker oftest deltakelsen ved tilbud om hjemmetest, selv om dette varierer noe mellom land og ikke minst med hvordan hjemmetesten blir tilbudt (6). I Norge har en tidligere studie vist at hjemmetest øker deltakelsen hvis den sendes uoppfordret til kvinner som får gjentatt påminnelse fra Livmorhalsprogrammet (det vil si cirka 4,5 år siden siste screeningtest), og at oppmøtet til oppfølging etter positiv HPV hjemmetest er svært godt i denne gruppen (7). Kvalitet av hjemmetest har også blitt undersøkt i Norge, og man fant tilsvarende sensitivitet for CIN3+ og cancer som lege-tatt test (8). Vi vet også at bruk av hjemmetest er kostnadseffektivt (9), også i norsk sammenheng(10).
Vi har i samarbeid med andre forskere nylig gjennomført en stor randomisert kontrollert studie av HPV hjemmetest på 6000 tilfeldig utvalgte kvinner som ikke hadde deltatt i screening på ti år eller mer. Kvinner som sjelden eller aldri møter til screening har ikke respondert på Livmorhalsprogrammets mange direkte henvendelser om at de bør screene seg og er således en vanskelig gruppe å nå i forebyggingen. Sannsynligvis er det også spesielt viktig å gi et bedre tilbud til denne gruppen fordi de kan ha forhøyet risiko for livmorhalskreft på grunn av at de har uteblitt fra screening over så lang tid. Studien har gitt verdifull kunnskap om hvordan HPV hjemmetest kan implementeres i Livmorhalsprogrammet. 2000 av kvinnene fikk en hjemmetestpakke tilsendt uoppfordret, 2000 fikk et tilbud om å bestille hjemmetest og 2000 av kvinnene mottok vanlig påminnelsesbrev fra Livmorhalsprogrammet. Vi har akkurat fått inn alle data i studien og arbeider nå med den vitenskapelige publikasjonen. Blant kvinnene som fikk tilbud om HPV hjemmestest økte deltakelsen betraktelig, både blant kvinner som fikk testen direkte tilsendt og blant kvinner som fikk tilbud om å bestille. Selv de eldste kvinnene, som har relativt lav deltakelse, og kvinner som aldri tidligere hadde deltatt i screening hadde betraktelig økt deltakelse med hjemmetest. Det er likevel ikke slik at alle som ble tilbudt hjemmetest brukte den, men studien viser at man når mange flere kvinner med hjemmetest enn med vanlig påminnelse om å bestille underlivsundersøkelse hos lege. I studien fant vi også at forekomsten av høy-risiko HPV var nær doblet blant kvinnene som sjelden eller aldri møter til screening sammenlignet med kvinner som deltar i ordinær HPV-basert screening i Livmorhalsprogrammet. Det har også blitt diagnostisert flere krefttilfeller blant studiedeltakerne.
Oppfølging av kvinner med positiv HPV-prøve
Det hjelper ikke at kvinner er villige til å ta hjemmetest dersom de ikke er villige til å gå til legen for videre undersøkelse dersom det viser seg nødvendig. En avgjørende faktor for vellykket implementering av HPV hjemmestest i Livmorhalsprogrammet er derfor at kvinner med positiv HPV-prøve møter til oppfølging med cytologi og eventuell biopsi. Dette kan tenkes å være en spesiell utfordring blant kvinner som ikke screener seg fordi de vegrer seg mot å oppsøke lege for gynekologisk undersøkelse. I vår studie fikk kvinner med positiv HPV-prøve enten en oppfølgingstime hos gynekolog (med avtale i HF) eller hos sin fastlege. Studien viser at det totale oppmøtet til oppfølging var høyt selv blant disse kvinnene som sjelden eller aldri screener seg. De aller fleste møtte til oppsatt time, men noen kvinner foretrakk å selv bestille sin oppfølgingstime utenfor studien. Forskjellen i oppmøte til time hos fastlege og gynekolog var marginal.
Implementering i Livmorhalsprogrammet?
Erfaringene med HPV hjemmetest er gjennomgående gode både i internasjonale og nasjonale studier. Vår erfaring er også at hjemmetest er noe mange kvinner vil ha og tilbakemeldingene fra studiedeltakerne er gode. Så langt er det få nasjonale programmer som har tatt i bruk hjemmetest, men det foreligger nå så god evidens for at denne muligheten bør benyttes at det er nærliggende å tro at dette vil forandre seg. Nederland og Danmark er allerede i gang. Innfasing av HPV-basert primærscreening i mange programmer vil gjøre innføring av HPV hjemmetest enklere. Det er også en metode som kan holde screeningen i gang selv under en pandemi som den vi erfarer nå.
Implementering HPV hjemmetest i Livmorhalsprogrammet har sine utfordringer, ikke minst av logistisk art, men det er mulig å få på plass med god planlegging. Livmorhalsprogrammet har nylig på oppdrag av Helsedirektoratet utredet hvordan tilbudet kan innføres i Norge, blant annet basert på erfaringene fra de norske studiene. Det gjenstår å se om og hvordan HPV hjemmetest vil bli innført, og hvem som eventuelt får tilbudet. Vi mener tilbud om HPV hjemmetest vil forbedre forebyggingen av livmorhalskreft. Hovedgevinsten ligger i økt deltakelse, som vil forhindre flere krefttilfeller og redde liv.
Referanser:
1. Livmorhalsprogrammet. Årsrapport 2018-2019. 2020; tilgjengelig: https://www.kreftregisteret.no/globalassets/publikasjoner-og-rapporter/livmorhalskreft/arsrapport/livmorhals-2017-18.pdf
2. Lönnberg S, Hansen BT, Haldorsen T, Campbell S, Schee K, Nygård M. Cervical cancer prevented by screening: Long-term incidence trends by morphology in Norway. International Journal of Cancer 2015;137(7):1758-64.
3. Haldorsen T, Skare GB, Steen R, Thoresen SO. Livmorhalskreft etter ti års offentlig koordinert screening. Tidsskrift for den Norske lægeforening 2008;128(6):682-5.
4. Aasbø G, Solbrække KN, Waller J, Tropé A, Nygård M, Hansen BT. Perspectives of non-attenders for cervical cancer screening in Norway: a qualitative focus group study. BMJ Open 2019;9(8):e029505.
5. Leinonen MK, Campbell S, Ursin G, Trope A, Nygard M. Barriers to cervical cancer screening faced by immigrants: a registry-based study of 1.4 million women in Norway. European Journal of Public Health 2017;27(5):873-9.
6. Arbyn M, Smith SB, Temin S, Sultana F, Castle P. Detecting cervical precancer and reaching underscreened women by using HPV testing on self samples: updated meta-analyses. BMJ 2018;363:k4823.
7. Enerly E, Bonde J, Schee K, Pedersen H, Lonnberg S, Nygard M. Self-Sampling for Human Papillomavirus Testing among Non-Attenders Increases Attendance to the Norwegian Cervical Cancer Screening Programme. PloS One 2016;11(4):e0151978.
8. Leinonen MK, Schee K, Jonassen CM, Lie AK, Nystrand CF, Rangberg A, et al. Safety and acceptability of human papillomavirus testing of self-collected specimens: A methodologic study of the impact of collection devices and HPV assays on sensitivity for cervical cancer and high-grade lesions. Journal of Clinical Virology 2018;99-100:22-30.
9. Malone C, Barnabas RV, Buist DSM, Tiro JA, Winer RL. Cost-effectiveness studies of HPV self-sampling: A systematic review. Preventive Medicine 2020;132:105953.
10. Burger EA, Sy S, Nygård M, Kim JJ. The Cost-Effectiveness of Cervical Self-Sampling to Improve Routine Cervical Cancer Screening: The Importance of Respondent Screening History and Compliance. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2017;26(1):95-103.