Narkotika- og legemiddelmisbruk i svangerskapet

Rusmiddelbruk under graviditet fører til økt forekomst av svangerskapskomplikasjoner, alvorlige abstinenssymptomer hos det nyfødte barnet (varighet opp til seks måneder), misdannelser og psykomotoriske forstyrrelser. Det kan være vanskelig å skjelne forbigående perinatale komplikasjoner hos barnet fra symptomer som er uttrykk for mer alvorlig skade på sentralnervesystemet.

Anbefalinger

• Kartleggingen av rusmisbruk/legemiddelmisbruk ved første svangerskapskonsultasjon (anbefaling)
• Gravide bør få informasjon om farer ved rusmisbruk/legemiddelmisbruk både i og etter svangerskapet (anbefaling)

For kvinner som ikke tar imot relevante hjelpetiltak og der misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet blir født med skade, kommer Helse- og omsorgstjenesteloven om tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere til anvendelse.

Litteratursøk

Pyramidesøk, Up to date, pub-med, National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE), Cochrane Database, Royal College of Obstetricians & Gynecologists, danske og svenske retningslinjer.

Definisjon

Sosial- og helsedirektoratet definerer gjennom sine retningslinjer ethvert inntak av rusmidler som kan føre til skade på det ufødte barn som misbruk¹. Rusmidler i graviditeten inkluderer alkohol, legemidler og narkotika, både legale og illegale stoffer.

Forekomst

Tall fra Reseptregisteret koblet mot Medisinsk fødselsregister (2004-2009) viste at omlag 3 % av alle gravide hentet ut resept på opioider under svangerskapet². I 99 % av tilfellene var det hentet ut kodein/paracetamolkombinasjoner (Paralgin Forte^®, Pinex Forte^®). De fleste kvinnene hentet ut kun én resept, med en mengde som tilsvarte korttidsbehandling (en uke).
Antall gravide i Norge som er behandlet med tvangstiltak (meldeplikt til fylkesmannen) er ca. 30 per år³. De aller fleste ble tvangsbehandlet på grunn av narkotika- og legemiddelmisbruk. Noen få hadde alkoholproblemer. Imidlertid tilstrebes frivillig behandling. Tall på hvor mange dette gjelder foreligger ikke.

Etiologi/symptomer

Gravide rusmiddelmisbrukere tilhører en risikogruppe som trenger tettere oppfølging både i svangerskapet og etter fødselen enn det som vanligvis anbefales¹. De fleste gravide rusmisbrukere har en betydelig overhyppighet av somatisk og psykisk sykelighet³.

Sentralstimulerende midler (amfetamin, kokain, LSD)

Amfetamin gir vasokonstriksjon og dårligere blodtilstrømning til fosteret via placenta. Amfetaminmisbruk gir økt risiko for spontanabort, prematur fødsel, fosterdød og vekstretardasjon (mindre hodemål). Ved bruk tett opp mot fødsel vil abstinenslignende symptomer med økt uro eller unormal sløvhet kunne oppstå hos nyfødte. Langtidsstudier har dokumentert redusert IQ og problematferd^4,5.

Et bredt spekter av morfologiske endringer hos fosteret har blitt tilskrevet kokains vasokonstriktive effekter. Vasokonstriksjonen medfører dårlige blodtilstrømning til placenta, økt risiko for placenta abruptio og prematur vannavgang. Toksiske reaksjoner har vært rapportert hos nyfødte, abstinenssymptomer er uvanligere. Negative effekter på psykomotorisk utvikling har vært rapportert⁵.

Dokumentasjon vedrørende fosterskadelige effekter av LSD er begrenset. Blandingsmisbruk med andre rusmidler/legemidler gjør det vanskelig å skille effekter av forskjellige stoffer fra hverandre. Tilgjengelige data tyder ikke på at LSD er svært teratogent.

Benzodiazepiner og benzodiazepinderivater (BDZ)

Generelt sett anses risikoen for misdannelser ved bruk i terapeutiske doser å være lav^5,6. Risikoen er imidlertid doseavhengig og doser av diazepam (Sobril^®, Valium^®) over 30–40 mg daglig eller bruk over lengre perioder kan medføre økt risiko for misdannelser. Brå seponering kan føre til seponeringssymptomer hos både mor og foster^6,7. Anbefalt nedtrapping er omtalt i Helsetilsynets veileder for vanedannende legemidler⁸. Misbruk av BZD i svangerskapet øker muligens risikoen for leppe-ganespalte. Misbruk av benzodiazepiner i tredje trimester øker risikoen for abstinenssymptomer hos nyfødte (skjelvinger, irritabilitet, hypertonisitet og diaré/oppkast). Det kan i slike tilfeller være nødvendig å avvenne barnet etter et nedtrappingsregime. Brukt tett opp mot fødsel kan barnet få et «floppy-infant syndrome» med symptomer som hypotoni, hypotermi, pustebesvær, letargi og dieprobleme^6,7.

Cannabis (hasj, marihuana)

Det aktive stoffet tetrahydrocannabinol (THC) kan passere placenta over til fosteret. Studier viser en noe økt risiko for prematur fødsel og lav fødselsvekt ved hyppig bruk av cannabis⁵.

Opioider

Ved opioidmisbruk er det påvist økt forekomst av placentaløsning, intrauterin fosterdød og prematur fødsel. Lav fødselsvekt (SGA) og mindre hodeomkrets er også påvist^5,7,8. Barna har ofte lav apgarpoeng og kan ha uttalte abstinenssymptomer: skjelvinger, sitringer, respirasjonsproblemer, sugeproblemer, gjesp, nys og evt. krampeanfall. Symptomene kan komme raskt, men kan også debutere en til to uker etter fødselen. Barn av mødre som bruker metadon har de sterkeste abstinenssymptomene. Barna kan i måneder ha problemer med overfølsomhet for sanseinntrykk, lyd, lys eller berøring. Studier har vist at barn av opiatbrukende mødre har økt risiko for å få konsentrasjonsproblemer og hyperaktivitet⁸.

Indikasjon/metode/diagnostikk

Urin er det mest hensiktsmessige prøvemedium for legemiddel- og narkotikaanalyser. Mange av de vanligste misbruksstoffene har kort halveringstid i blod men kan spores i urin i et lengre tidsrom etter inntak. Sosial- og helsedirektoratet har gitt retningslinjer for rusmiddeltesting⁹. Ved mistanke, eller bekreftet mistanke, vil sosialtjenesten ta ansvar for tilrettelegging av oppfølging/behandling etter at melding er gitt.

Tiltak/behandling/forløp/oppfølging

Ved mistanke om at en gravid kvinne misbruker legemidler eller bruker rusmidler i en slik grad at det kan skade det ufødte barnet, skal det defineres som et høyrisikosvangerskap. Høyrisikosvangerskap bør tilbys hyppigere og mer omfattende svangerskapskontroller enn vanlig¹.

Det finnes syv regionale kompetansesentre for rus i Norge. Borgestadklinikken i Skien har fått tildelt: "Gravide og familier med små barn" som nasjonalt spesialområde. (Telefon: 35 50 91 00, e-post: info@borgestadklinikken.no, eller internett: www.borgestadklinikken.no).

Pasientinformasjon

Bruk av narkotika og legemidler i svangerskapet kan gi barnet alvorlige skader. Lovverket pålegger helsevesenet å beskytte fosteret ved å melde fra om misbruk som kan gi fosterskader. Frivillighet tilstrebes, men tvangstiltak er hjemlet i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m. m. (Helse- og omsorgstjenesteloven) § 10-3. Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelavhengige.

Emneord

• Rusmisbruk
• Legemiddelavhengighet
• Svangerskap

Litteratur

1. Retningslinjer for svangerskapsomsorgen (2005): Sosial- og helsedirektoratet. IS- 1179.
2. Handal M, Engeland A, Rønning M, Skurtveit S, Furu K. Use of prescribed opioid analgesics and co-medication with benzodiazepines in women before, during, and after pregnancy: a population-based cohort study. Eur J Clin Pharmacol 2011; 67: 953-60.
3. Felles faglig forståelse og rutiner for tverretatlig samarbeid (pdf). Kompetansesenter rus- region Sør. Borgestadklinikken. Blå Kors Sør.
4. Faden VB, Graubard BI. Maternal substance use during pregnancy and developmental outcome at age three. Journal of Substance Abuse 2000; 12: 329-40.
5. Chang G, Lockwook CL, Baraa VA. Overview of illicit drug use in pregnant women. UptoDate, Mars 2013.
6. Den norske legeforening, Retningslinjer for smertelindring, 2009 (pdf) (Anbefaler kun sporadisk bruk av opioider i svangerskapet).
7. Osborn DA, Jeffery HE, Cole MJ. Opiate treatment for opiate withdrawal in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10):CD002059.
8. Vanedannende legemidler. Forskrivning og forsvarlighet. Helsetilsynet 2001. IK-2755 (pdf).
9. Sosial- og helsedirektoratet. Retningslinjer for rusmiddeltesting. (Rundskriv IS-13/2002 og rundskriv IS.14/2002.