Norsk gynekologisk forening

Veileder i gynekologi (2021)

Benigne ovarialcyster

Jette Stær-Jensen, AHUS (jett@ahus.no)
Erling Ekerhovd, Sykehuset Telemark
Ingrid Petrikke Olsen, Hammerfest Sykehus
Kristian Nordlie, AHUS

Generelle kommentarer og anbefalinger

  • Benigne adnextumorer er hyppig forekommende. De fleste forsvinner spontant. Malignitetsrisikoen er lav, spesielt hos premenopausale.
  • Pasientinformasjon er viktig når man har påvist en ovarialcyste. Vis forsiktighet med å anvende ordet ’cyste’ ved samtale med pasienten. Viktig å forklare at det dreier seg om et væskefylt rom som i de aller fleste tilfellene er godartet.
  • Hos premenopausale er nesten alle cyster benigne. Markøren CA125 varierer med menstruasjonssyklus, og er ofte forhøyet ved tilstander som myoma uteri, endometriose, adenomyose, PID og inflammatorisk tarmsykdom. På grunn av lav spesifisitet bør CA125 ikke tas rutinemessig hos premenopausale. 
  • Hos premenopausale kvinner bør forhøyet CA125, grunnet lav spesifisitet, sannsynligvis tillegges liten vekt med mindre andre funn gir konkret malignitetsmistanke.
  • Hos postmenopausale har forhøyet CA125 høy spesifisitet og positiv prediktiv verdi med henblikk på ovarialcancer.  CA125 anbefales derfor som del av utredningen med henblikk på malignitet i denne aldersgruppen.
  • CA125 skal ikke bruke som screening for ovariepatologi
  • Vaginal ultralyd er en undersøkelsesmetode med høy sensitivitet for vurdering av ovarialtumorer og skal derfor gjøres rutinemessig ved mistanke om bekkentumor. Ultralyd er et viktig diagnostisk hjelpemiddel for å avgjøre om cysten/adnextumoren kan følges opp med kontroller eller om operasjon bør utføres og eventuelt hvilken type kirurgi som bør gjøres. Det er patologene som stiller den endelige diagnosen dersom kirurgi blir utført.
  • Det er ikke mulig ved hjelp av ultralyd alene å skille mellom benigne, borderline og maligne cyster dersom solide områder/ekskresenser er til stede. I slike tilfeller anbefales å bruke modeller som IOTA eller RMI.
  • Cyster som ikke forsvinner etter tre menstruasjonssykluser eller som vokser, er vanligvis ikke funksjonelle. Kirurgi bør vurderes. Dersom man er i tvil, bør man henvise til en mer erfaren ultralydlege.
  • Rutinemessig CT eller MR for vurdering av ovarialtumorer anbefales ikke ettersom disse metodene ikke har økt sensitivitet eller spesifisitet sammenliknet med ultralyd. CT utføres rutinemessig ved planlagt kirurgi dersom mistanke om malignitet/metastaser.
  • Hos kvinner i reproduktiv alder innebærer fjerning av ovarialcyster ofte reduksjon av ovarial reserve. Hos denne pasientgruppen bør derfor ovarialkirurgi utføres av en erfaren lege Hvor man alltid skal fokusere på å fjerne så lite normalt ovarialvev som mulig. Serum AMH er et objektivt mål på ovarial reserve.
     
     
     

Søkestrategi

Medline, PubMed, Embase, Centers for Disease Control and Prevention, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - Green Top Guidelines, Management of Suspected Ovarian Masses in Premenopausal Women - RCOG/BSGE Joint Guideline, UpToDate, Cochrane Collaboration Databases, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi.
 
IOTA, International Ovarian Tumor Analysis 2020:
http://homes.esat.kuleuven.be/~sistawww/biomed/iota/index.php/publications http://www.slideshare.net/isuog/january-2013-iota-journal-club
https://www.iotagroup.org/research/iota-models-software/iota-simple-rules-and-srrisk-calculator-diagnose-ovarian-cancer
https://www.iotagroup.org/research/iota-models-software/adnex-risk-model
 

ICD 10

N83.2 Ovarialcyste
D27 Fibrom/dermoid/teratom
N80.1 Endometriom
 
 

Definisjon

Cyste eller tumor lokalisert til et ovarium.
 
 

Typer benigne ovarialcyster

Funksjonelle cyster

  • Follikkelcyster
  • Corpus luteumcyster       
  • Theca lutein cyster
  • Polycystiske ovarier
     

Benigne neoplasmer

  • Epiteliale tumorer: Cystadenom (serøse og mucinøse), cystadenofibrom, Brenner tumor, etc.
  • Stromalcelletumorer: Fibrom, hormonproduserende tumorer
  • Germinalcelletumorer: Teratom/dermoid
  • Endometriom
     

Forekomst

  • Varierer med alder og etiologi
  • Premenopausalt: Prevalens på cirka 7 %
  • Postmenopausalt: 5 – 15 %
  • Kvinner har 5 -10 % livstidsrisiko for å gjennomgå kirurgi på grunn av ovarialcyste. Hos disse er risikoen for ovarial cancer opp til 34 % men varierer med alder

(Ref. 1-4)

Etiologi

  • Oftest ukjent
     

Risikofaktorer

  • Simple cyster: Gestagen prevensjon (mini-pille, p-sprøyte, stimulering av ovarier, mm)
  • Endometriomer: Endometriose
     

Diagnostikk

  • Anamnese: Viktig med fokus på naturlige funksjoner, økende bukomfang, menstruasjonsstatus, smerter, tidligere operasjoner og utelukke graviditet hos fertile kvinner.
  • Gynekologisk undersøkelse med fokus på mobilitet og smerter.
  • Ultralydundersøkelse: Førstevalg for diagnostikk og valg av videre forløp: oppfølging med kontroller, laparoskopi eller laparotomi. Obs: Patologene er de som stiller diagnosen.
  • Doppler har en verdi når man prøver å skille mellom solide og ikke-solide deler. Doppler signal kan indikerer solid masse, men er ikke diagnostisk entydig.
  • Doppler kan ha en verdi i vurdering av malignitet. I maligne tilstander sees det ofte økt Doppler signal, og dette er kan representere tumor-assosiert neoangiogenese.
  • Supplerende undersøkelser:
    • Laboratorieprøver: CA125, HE4, dersom indikasjon
    • IOTA simple rules (SRMP)
    • IOTA ADNEX-model
    • Risk of Malignancy Index (RMI)
    • CT: Tas før kirurgi for å utelukke malignitet/metastaser ved malignitetsmistanke
    • MR: Sjelden indikasjon for denne undersøkelsen
    • Henvise til erfaren lege i ultralyd
      (Ref. 5-8)

 

Definisjon - Inndeling av ovarialtumorer basert på ultralyd

Primær inndeling i fem kategorier:
 
imagepwhj.png
 
Unilokulær cyste = Enkamret glattvegget cyste
Unilokulær solid cyste = Enkamret cyste med en eller flere papillære (solide) partier/ekskresenser
Multilokulær cyste = Flerkamret glattvegget cyste med to eller flere cystiske partier/lokulament
Multilokulær solid cyste = Flerkamret cyste med to eller flere cystiske partier/lokulament og en eller flere papillære (solide) partier/ekskresenser
Solid cyste = Cyste der den klart største delen (”> 80 %”) består av solide partier hvor disse ikke har cystiske komponenter.                                   

(Ref. 9, 10)
 
I tillegg til ovenstående anbefales IOTA definisjoner, se link: https://www.iotagroup.org/sites/default/files/Timmerman_et_al_UOG_2000.pdf

Et viktig utdrag herfra
 
imageh290c.png
image4u4wf.png

imagefxysb.png

Modeller

I Norge har man tradisjonelt brukt Risk of Malignancy Index (RMI) for vurdering av ovarialcysters malignitetsrisiko. Utvikling av nyere modeller viser bedre resultater, og evidensen taler til fordel for IOTA modeller som Simple Rules Managemet Protocol (SRMP) og ADNEX-modellen. Videre bør systematisk beskrivelse av ultralydsfunnene i henhold til  IOTA klassifikasjonene innføres som standard ved vurdering av ovarialcyste.
 
Kirurgisk intervensjonsrater hos asymptomatiske postmenopausale kvinner med ultralyddiagnose av adnexal tumorer er betydelig lavere ved triagering med SRMP enn sammenlignet med standard RMI/RCOG-protokollen, dette uten en økning i forsinkede ondartede diagnoser. Vi har derfor valgt å vektlegge bruken av IOTA modellene fremfor RMI, men begge modellene inkluderes i kapittelet.
 
Viktig å understreke at uavhengig av modell, så kan man ha usikre funn. Da nytteverdien av supplerende CT og MR er diskutabelt, kan det være bedre å henvise til erfaren ultralydlege.

(Ref. 11-12)
 

The Simple Rules Management Protocol (SRMP)

SRMP er et preoperativt klassifiseringssystem for ovarietumorer bestående av fem visuelle karakteristika som er typiske for godartede svulster (B-karakteristika) og fem visuelle karakteristika som er typiske for ondartede svulster (M-karakteristika).
Opptil 75 % av ovarialcyster kan med SRMP klassifiseres til en av de to kategorier:

  • Godartet - Bare B-karakteristika gjelder
  • Ondartet - Bare M-karakteristika gjelder

Ufullstendig – hvis både M og B-karakteristika sees
 
 
De 10 karakteristika i SRMP:

Benigne (B) karakteristika:
imageyylgg.png

Maligne (M) karakteristika:
imagezfhvm.png
 
Hvis minst en av B-karakteristika er til stede uten M-karakteristika, blir lesjonen klassifisert som godartet. Omvendt, hvis minst en M-karakteristika er til stede uten B-karakteristika, klassifiseres lesjonen som ondartet. Hvis begge B- og M-karakteristika er til stede, eller ingen karakteristika er til stede, er lesjonen ikke klassifiserbar.
 
SRMP kan ikke erstatte opplæring og erfaring i ultralyd og kan ikke kompensere for ultralydutstyr av dårlig kvalitet. Parametrene som brukes i SRMP er basert på vilkårene og definisjonene som publisert av IOTA group. Disse er belyst i foregående avsnitt.
 

Predikasjons kalkulator, ADNEX-modell  

ADNEX-modell anslår sannsynligheten for at en ovarial cyste er godartet, borderline, stadium I kreft, stadium II-IV kreft, eller sekundær metastatisk kreft (dvs. metastase av annen kreft til eggstokken), og ikke kun benign/malign som SRMP.
 
ADNEX-modellen bruker ni predikatorer. Det er tre kliniske variabler, alder, serum CA-125 nivå, type senter, og seks ultralyd variabler: maksimal diameter på lesjon, andel av fast vev, mer enn 10 lokulamenter, antall papillære projeksjoner, akustiske skygger, og ascites. Publiserte forskningsdata når det gjelder denne modellen har så langt vist lovende resultat.                                                                                                                    
                                                                                                                                                                                     

(Ref. 5, 14)
 
Link til nett applikasjon som er gratis: https://www.iotagroup.org/sites/default/files/adnexmodel/IOTA%20-%20ADNEX%20model.html
 

Risk of Malignancy Index (RMI)

Da RMI har vært og sikkert fremdeles brukes aktiv flere steder, velger man å inkludere denne også i denne versjonen av veilederen.

  • RMI er en risikoindeks for malignitet basert på ultralydfunn (U), serum CA 125, menopausestatus (M).
  • Ved operasjonsindikasjon, bør RMI anvendes.
  • Metode for preoperativ identifisering av avansert ovarialcancer ved tumor pelvis.
  • Ved mistanke om malignitet, skal pasienten henvises til spesialavdeling.
  • Ved RMI > 200: Henvisning til spesialavdeling for gynekologisk onkologi.                                        

(Ref. 15)

Utregning av RMI: RMI = U x M x CA 125

(RMI kalkulator finnes her: http://www.hutchon.net/rmicalc.htm )
 

image0gbcp.png

 
 
 

CA125

  • Forhøyet CA125 hos kvinner med ovariepatologi kan øke mistanken om ovarialkreft. Dette gjelder særlig for postmenopausale kvinner. Hos premenopausale kvinner bør forhøyet CA125, grunnet lav spesifisitet, sannsynligvis tillegges liten vekt med mindre andre funn gir konkret malignitetsmistanke.
  • Forhøyet ved mange benigne tilstander (endometriose, myomer, graviditet, etc.).  
  • Bør derfor kun tas på indikasjon, særlig hos premenopausale. Må sammenholdes med UL funn.  
  • Skal ikke bruke som screening for ovariepatologi.

(Ref. 16-18)

 

Humant epididymis protein 4 (HE4)  

  • HE4 er sjeldnere forhøyet sammenliknet med CA125 (større spesifisitet) - særlig hos premenopausale med godartet cyste/tumor pelvis. HE4 kan derfor ha verdi som supplement ved forhøyet CA125 hos premenopausale kvinner med ovariepatologi.
  • Kan være falsk forhøyet hos røykere og nyresyke, lavere ved graviditet.

(Ref. 19, 20)        
 

Andre markører

  • CEA ved mistanke om metastatisk sykdom.
  • Spesielt hos yngre kvinner bør man vurdere også AFP og HCG. Forhøyet s-AFP tyder på plommesekktumor (endodermal sinus tumor), mens forhøyet s-HCG tyder på HCG-produserende tumor med mindre kvinnen er gravid.
  • Ved prematur menarche mistenker man juvenil granulosacelletumor. Ved plutselig innsettende hirsutisme mistenker man Sertoli-Leydigcelletumor (androblastom).
     

https://ehandboken.ous-hf.no/document/105014
 

Differensialdiagnoser

  • Myoma uteri
  • Bekkeninfeksjon
  • Bekkenabscess
  • Hydrosalpinx
  • Peritonealcyste
  • Paraovarialcyste
  • Ekstragenitale tumorer
  • Maligne ovarialtumorer
     

Behandling og oppfølging av ovarialcyster

Primært bruke SRMP for klassifisering av ovarialcyster jvf ovenstående. For videre behandling og oppfølgning:

imagery1aq.png

(Ref. 7-20, 26-31)

(Lenker fra figuren: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.12308 og https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.12308

Endometriom

For behandling se eget kapittel om endometriose (som også inkluderer adenomyose).

(Ref 21-25)

Hydrosalpinx og peritonealcyster

  • Ved sikker diagnose og ingen symptomer, kan man avvente.
  • Ved usikker diagnose, anbefales henvisning til second opinion før evt. operasjon.
  • Hos infertile kvinner med hydrosalpinx, anbefales at kirurgisk behandling av hydrosalpinx utføres før IVF.
  • Hos kvinner med habituell abort og hydrosalpinx, bør kirurgisk behandling av hydrosalpinx vurderes.
                                                                                                                                                               

(Ref. 26)
                                                                                                          

Cyster og graviditet

  • Som hos ikke-gravide er det klinikken og cystens utseende som avgjør om man velger å følge opp med kontroller eller kirurgi.
  • Obs: Ved operasjon før 12. uke er supplement av progesteron obligatorisk (eks. Lutinus® eller Crinone®). Denne medisineringen bør være startet opp før operasjonen.
  • CA125 er naturlig forhøyet i 1. trimester.
  • Anbefale p-pille ved residiv av cyster hos unge kvinner.
                                                                                                                                                                                             

(Ref. 27)

 

Adnextorsjon

  • Anamnese, symptomer og kliniske funn avgjør om man skal gjøre laparoskopi eller ikke.
  • Ultralyd med Doppler viser eventuelt et forstørret ovarium/cyste, men undersøkelse med Doppler kan ikke utelukke at torsjon foreligger.  
  • Allikevel verdt å bemerke seg at sannsynligheten for ovarial torsjon er størst når ovariet måler 5 cm eller mer.
  • Diagnose stilles ved laparoskopi.
  • Hos unge kvinner hvor det er mistanke om adnextorsjon er det spesielt viktig å utføre akutt laparoskopi for derved å forhindre at eggstokken blir skadet (nedsatt ovarialreserve og organnekrose).
                                                                                                                                                             

(Ref. 28-30)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

  • Kirurgi Hos kvinner ≥ 45år vurderes indikasjon for samtidig bilateral salpingektomi ut fra cancerrisiko.
  • Dersom benign indikasjon og ingen risikofaktorer finnes det ikke evidens for at det er en fordel å fjerne friske ovarier hos premenopausale kvinner ≥ 45år.
                                                                                                                                                                                                                                       

(Ref. 31-33)
 

Referanser

1.              Borgfeldt C, Andolf E. Transvaginal sonographic ovarian findings in a random sample of women 25-40 years old. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13:345.
2.              Dørum A, Blom GP, Ekerhovd E, Granberg S. Prevalence and Histologic Diagnosis of Adnexal Cysts in Postmenopausal Women: An Autopsy Study. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 48-54.
3.              National Institutes of Health Consensus Devcelopment Conferense Statemen, Ovarian cance: screening, treatment and follow-up. Gynecol. Oncol. 1994 Dec; 55(3 pt 2):S4-14
4.              Timmerman D, Van Calster B, Testa A, Savelli L, Fischerova D, Froyman W, et al. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on simple rules from the International Ovarian Tumor Analysis group. Am J Obstet Gynecol 2016;14: 424-43.
5.              Van Calster B, Van Hoorde K, Valentin L, Testa AC, Fischerova D, Van Holsbeke C, et al. Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using the ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage invasive, and secondary metastatic tumours: Prospective Multicentre Diagnostic Study. BMJ 2014; 349: g5920.
6.         Van Calster B, Timmerman D, Bourne T, Testa AC, Van Holsbeke C, Domali E, Jurkovic D, Neven P, Van Huffel S, Valentin L. Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serum CA-125. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 1706-14.
7.         Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE, Halvorsen T, Nustad K, Onsrud M. The risk-of-malignancy index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals. Obstet Gynecol 1999; 93: 448-52.
8.         Moore RG, Miller MC, Eklund EE, Lu KH, Bast RC Jr, Lambert-Messerlian G. Serum levels of the ovarian cancer biomarker HE4 are decreased in pregnancy and increase with age. Am J Obstet Gynecol2012; 206: 349. e1-7.
9.              Granberg S, Wikland M, Jansson I. Macroscopic characterization of ovarian tumors and the relation to the histological diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation. Gynecol Oncol 1989; 35: 139-44.
10.           Ekerhovd E, Wienerroith H, Staudach A, Granberg S. Preoperative Assessment of Unilocular Adnexal Cysts by Transvaginal Ultrasonography: A Comparison Between Ultrasonographic Morphologic Imaging and Histopathologic Diagnosis. Am J Obstet Gynecol 2001; 4: 48-54.
11.           https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uog.15854
12.           Nunes N, Ambler G, Foo X, Naftalin J, Derdelis G, Widschwendter M, et al. Comparison of two protocols for the management of asymptomatic postmenopausal women with adnexal tumours – a randomised controlled trial of RMI/RCOG vs Simple Rules.  Br J Cancer 2017; 116: 584-91. 
13.           Testa AC, Di Legge A, Virgilio B, Bonatti M, Manfredi R, Mirk P, et al. Which imaging technique should we use in the follow up of gynaecological cancer? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28: 769-91.
14.         https://www.iotagroup.org/sites/default/files/Evaluating_the_risk_of_ovarian_cancer_before_surgery_using_the_ADNEX_model._a_multicentre_external_validation_study.pdf
15.           Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE, Halvorsen T, Nustad K, Onsrud M. The risk-of-malignancy index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals. Obstet Gynecol 1999; 93: 448-52.
16.           Buamah P. Benign conditions associated with raised serum CA-125 concentration. J Surg Oncol2000; 75: 264-5.
 17.       ACOG guidelines, Evaluation and Management of Adnexal Masses, Practice Bulletin, No 174, nov 2016.
18.           US Preventive Services Task Force; Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, et al. Screening for ovarian cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2018; 19:88-94.
19.           Moore RG, Miller MC, Eklund EE, Lu KH, Bast RC Jr, Lambert-Messerlian G. Serum levels of the ovarian cancer biomarker HE4 are decreased in pregnancy and increase with age. Am J Obstet Gynecol2012; 206: 349. e1-7.
20.           Kaijser J, Van Gorp T, Smet ME, Van Holsbeke C, Sayasneh A, Epstein E, et al. Are serum HE4 or ROMA scores useful to experienced examiners for improving characterization of adnexal masses after transvaginal ultrasonography? Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 89-97.
21.           Redwine DB. Ovarian endometriosis: a marker for more extensive pelvic and intestinal disease. Fertil Steril 1999; 72(2): 310-5.
22.           Banerjee SK, Ballard KD, Wright JT. Endometriomas as a marker of disease severity. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15(5): 538-40.
23.           Chapron C, Pietin-Vialle C, Borghese B, Davy C, Foulot H, Chopin N. Associated ovarian endometrioma is a marker for greater severity of deeply infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2009; 92(2): 453-7.
24.           Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2008; (2): CD004992.
25.           Saridogan E, Becker CM, Feki A, et al. Recommendations for the Surgical Treatment of Endometriosis. Part 1: Ovarian Endometrioma. Human reproduction open 2017; 2017(4): hox016.
26.           Harb HM, Ghosh J, Al-Rshoud F, Karunakaran B, Gallos ID, Coomarasamy A. Hydrosalpinx and pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online 2019; 38: 427-41.
27.           Condous G, Khalid A, Okaro E, Bourne T. Should we be examining the ovaries in pregnancy? Prevalence and natural history of adnexal pathology detected at first-trimester sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 62-6.
28.           Libby LS, Rochelle F and Rachel LK.  Preoperative Sonographic and Clinical Characteristics as Predictors of Ovarian Torsion. J Ultrasound Med 2008; 27:7–13.
29.           ACOG: Adnexal Torsion in Adolescents: ACOG Committee Opinion No, 783. Obstet Gynecol 2019; 134: e56-e63.
30.           https://www.uptodate.com/contents/ovarian-and-fallopian-tube-torsion?search=adnexal%20torsion&source=search_result&selectedTitle=1~71&usage_type=default&display_rank=1
31.           https://www.uptodate.com/contents/risk-reducing-salpingo-oophorectomy-in-women-at-high-risk-of-epithelial-ovarian-and-fallopian-tube-cancer?search=bilateral%20salpingo%20oophorectomy&topicRef=14198&source=see_link#H8
32.           https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/green-top-guidelines/gtg_34.pdf
33.          https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/569e304ad82d5e0d877c171e/1453207629172/Oophorektomi+ved+hysterektomi+p%C3%A5+benign+indikation.pdf