Nokpunktet
Etter fullført videregående skole i 2006, jobbet Anders Malkomsen som journalist og skribent i noen år og engasjerte seg blant annet i helsesaker. Da Per Fugelli kom med «Nokpunktet» i 2010, ble en avisartikkel av Anders hardt kritisert i boka. Fugelli mente artikkelen var et skrekkeksempel på hvordan journalister lot seg bruke av krefter som tjener på en medikalisering av samfunnet.
Anders Malkomsen glemmer ikke opplevelsen av å lese Fugellis kritikk.
– Jeg ble nærmest spikret til veggen, husker han.
Men den unge journalisten ble også nysgjerrig. Han bestemte seg for å sende en epost til Per Fugelli for å be om tips til litteratur.
– Fugelli hadde rett i sin kritikk. Jeg følte meg truffet. Han svarte på eposten min, og etter det endret jeg kurs. Jeg husker jeg tenkte at jeg ville lære mer for å unngå å skrive journalistikk som gjorde verden til et dårligere sted.
Det gikk opp for den unge journalisten at det var mye han ikke hadde kunnskap om. Han la skrivingen på hylla, og begynte isteden å lese. Nysgjerrigheten drev han videre til å søke seg inn på medisinstudiet.
– Jeg hadde et sterkt ønske om å forstå mer av det jeg tidligere ikke hadde forstått. Etter en stund i helsevesenet har jeg skjønt at jeg egentlig hadde misforstått ganske mye, innrømmer han.
I ettertid tenker han at det var spennende å bli utfordret av Fugelli på den måten han ble.
– Sånn har jeg alltid blitt dratt inn i nye ting. Jeg har alltid likt å få kritikk, og har alltid tatt de som kritiserer meg på alvor. Det er alltid noe å lære av kritikk, smiler han.
Terapiens virksomme faktorer
Anders hadde tredelt turnustjeneste etter endt studium, og gikk rett over i LIS-stilling på Ahus etter fullført tid. På Oslo Universitetssykehus har han vært siden 2020.
– Jeg har vært utrolig privilegert og har fått en D-stilling, forteller han.
Ved siden av forskningen, har han en 50% stilling på allmennpoliklinikken på Nydalen DPS.
Psykiater og professor Jan Ivar Røssberg er prosjektleder for det store terapiforskningsprosjektet Anders er en del av. Målet med prosjektet er å finne ut av hva som virker i psykoterapi og hvorfor. Anders undersøker pasientenes opplevelse av psykoterapi, og hva pasientene tror virker.
– Jeg skal ærlig innrømme at jeg i begynnelsen var skeptisk til å skulle snakke med pasienter om virksomme faktorer i terapi. Jeg trodde ikke de hadde så mye fornuftig å komme med. Nå som jeg har snakket med både terapeuter og pasienter, har jeg erfart at pasientene gjennomgående har klokere og mer interessante svar enn terapeutene. For meg har det virkelig vært en korrigerende erfaring, sier han.
Anders leverte avhandlingen sin 10.mai. All forskningen har vært kvalitativ. På dataskjermen sitter han nå med statistikken fra prosjektet, etter at han endelig har fått lov til å åpne det kvantitative materialet.
– Det var egentlig ikke meningen at jeg skulle drive med kvalitativ forskning. Jeg ble i grunnen tvunget til det på grunn av pandemien. Et lykketreff for min del, må jeg si i ettertid. Nå blir det spennende å se om det kvantitative materialet stemmer med pasientenes erfaringer.
Kumulativ effekt
Gjennom forskningsresultatene har han også fått større tro på terapiens betydning.
– Når pasientene ser tilbake på terapien, ser de at små endringer fra terapien har utgjort en stor forskjell over tid. Mange uttrykte at de ikke følte seg «ferdige» da de avsluttet terapien. Tre år senere sier mange at de likevel har fått det de trengte for å komme seg videre i livet, forteller Anders.
LIS-legen opplever større trygghet i pasientmøtene når han vet at det ikke nødvendigvis er de store aha-opplevelsene som betyr mest, men det langsiktige arbeidet med små justeringer fra uke til uke. Han bekymrer seg også mindre for å avslutte terapi for tidlig.
– Pasientene fortsetter bedringsprosessen på egen hånd. De små endringene vi får til i løpet av terapien får stor betydning på sikt, sier han.
I forskningsprosjektet har han intervjuet pasienter før oppstart i psykoterapi, etter endt behandling og både ett og tre år etterpå.
– Det tar tid før pasientene ser hele bildet. Både i selve terapien og når det gjelder å erfare betydningen av behandlingen, er det nødvendig med tid. Tenk om alle terapeuter kunne få lov til å møte pasientene sine tre år etter avsluttet terapi! Da ville det blitt mer givende å være terapeut, sier han.
Anders tror mange kolleger kan bli utbrente fordi de aldri får muligheten til å se hvordan deres bidrag i terapiprosessen har ført til endring hos pasientene.
– Det er jo bare dem som ikke har nytte av terapien man ser igjen. De kommer tilbake til psykisk helsevern fordi de fremdeles er syke. De som blir bedre, klarer seg jo, og oppsøker ikke behandling igjen. Så dem ser man ikke. Gjennom forskningen min har jeg fått større tro på at vi gjør en forskjell.
Metaforer og forventninger
I Psykologtidsskriftet i mars i år, publiserte Anders et fagessay sammen med to kolleger, Julie Horgen Evensen og Jan Ivar Røssberg. «Metaforer som redskap i psykoterapi» het essayet, og kan leses i sin helhet her. Og nettopp metaforer er sentrale i terapiforskningen Anders har gjort.
– I intervjuer med pasientene identifiserte vi to hovedmetaforer pasientene brukte da de skulle fortelle om forventningene til terapi, forteller han.
Det ene bildet Anders og kollegene fant, var at pasientene ønsket å få verktøy til å håndtere konkrete problemer eller utfordringer i livet. Det andre bildet som gikk igjen var ønsket om å grave for å finne roten til problemene, og en tanke om at ved å finne roten og røske den opp, ville problemene løse seg.
– De to metaforene viser helt ulike forventninger til hva som skal skje i behandlingskontakten. Hvis pasientens forventninger ikke blir møtt av terapeuten, er det ikke overraskende at resultatet blir dårlig, sier Anders.
Terapeuter har også ulik tilnærming til pasientenes problemer.
– Noen terapeuter synes det er tull å grave etter røtter, mens andre tenker det er «quick fix» å tilby verktøy. Det er en risiko for krasj mellom pasientens forventinger og det terapeuten vil tilby. Da ligger alt til rette for at terapien ikke blir særlig god, forklarer han.
Terapien vil bli bedre dersom ulikhetene i forventninger og tilnærming avdekkes på et tidlig tidspunkt.
– Vi må avklare forventningene ved inngangen til terapien. Hvilke forventninger har pasienten til meg, og hvilke forventninger har jeg til pasienten. Kan vi finne en felles forståelse av hva terapien skal være, øker sjansen for at den blir virksom, mener han.
Individ og system
På individnivå mener Anders det er ganske enkelt å avklare forventninger.
– Terapeut og pasient må snakke sammen og avklare forventningene de har til hverandre, sier han.
Forventningsavklaring på samfunnsnivå er mye mer utfordrende.
– Vi må også diskutere hvilken rolle psykoterapi skal spille i samfunnet. Psykiatrien kan og skal ikke løse alle livsutfordringer mennesker har.
Anders mener en forventningsavklaring må til også på systemnivå. Han er skeptisk til at samfunnsutfordringer gjøres til individuelle problemer.
– Alle som ikke passer inn i det samfunnet vi har laget, skal ikke inn i psykiatrien. Strukturelle problemer bør ikke bare løses gjennom individuell behandling. Vi bør vokte oss for å bidra til at de som faller utenfor de smale rammene i dagens skole- og arbeidsliv erklæres som psykisk syke, mener han, og viser blant annet til økningen av ADHD-henvisninger.
Han tror samtidig det er viktig å skille mellom ulike diagnoser.
– Jeg tror jo ikke at pasienter utvikler en schizofrenilidelse fordi samfunnet er kapitalistisk innrettet, men kanskje kan økningen i angst og depresjon ha en del med samfunnsstrukturer å gjøre, undrer han.
Selv om mange snakker om ressursknapphet i psykiatrien, mener Anders at løsningen ikke nødvendigvis er mer penger til psykiatrien. Selv mener han at det bør satses på for eksempel gode barnehager, skoler, kulturtilbud og å utjevne sosiale forskjeller.
– God helse skapes ikke i helsevesenet, men i livene folk lever.
Forventningskrise og forventningsgap
Anders har skrevet debattinnlegg i Tidsskrift for den norske legeforening ved flere anledninger om temaer knyttet til forventninger til hva psykiatrien skal sørge for.
I februar 2022 vakte dette innlegget om «Psykiatriens forventningskrise» stor oppmerksomhet. Og Anders fulgte opp med «Forventningsgapet i psykiatrien må reduseres» i mars 2023.
På et seminar på legenes hus 23.mars var han også invitert til å holde innlegg om tematikken.
– Jeg opplever at mange kolleger er frustrerte over de høye forventningene samfunnet har til hva psykiatrien skal ordne opp i. Etter foredraget har jeg fått en rekke henvendelser fra kolleger som forteller om høye krav og manglende ressurser.
Flere av henvendelsene har vært forespørsler om foredrag.
Jeg svarer stort sett ja, men jeg er opptatt av at jeg ikke vil bli en figur som reiser rundt for å si at vi ikke kan hjelpe alle – slik at pasienter kan avvises med god samvittighet. Det vil jeg ikke, og det er ikke budskapet mitt, sier han.
Tvert imot ønsker Anders å spre optimisme.
– Jeg synes vi psykiatere skal være både stolte og ambisiøse. Vi kan gjøre en stor forskjell for mange mennesker, og det må vi aldri miste troen på.
Han vender igjen tilbake til forventningsavklaringene og realistiske mål for terapi.
– Sammen med pasientene må vi snakke om forventningene til hverandre og til terapien, og vi må sammen håpe på realistiske endringer.
Selv gikk han inn i klinisk arbeid med en idé om å gi alt for pasientene. Han påtok seg ansvar for mange aspekter av pasientenes liv, og i løpet av en akuttinnleggelse var det nesten ikke grenser for hvilke tilbud han hadde klare til dem etter utskrivelse.
– Men pasientene fikk det ikke bedre av at jeg håpet for mye på deres vegne. Nå har jeg justert forventningene mine, og er mer opptatt av hva pasientene selv tenker at de kan klare. Det er bedre at en person trives og mestrer 20% jobb over tid, enn at de gir 100% og går ut i sykmelding etter kort tid. Med realistiske forventninger, så øker sjansen for mestringsopplevelser, mener han.
Han innrømmer at det av og til kan være smertefullt å legge lista lavt.
– Men hva er det egentlig å hjelpe folk, spør han, – det er i hvert fall ikke spesielt hjelpsomt å legge opp til at folk mislykkes.
Framtidsplaner
Anders håper på muligheten til å kombinere forskning og klinisk arbeid også i framtiden. Han trives med variasjon.
– Når jeg forsker, tar jeg et skritt ut fra klinikken og ser på det vi driver med utenfra. Da er det lettere å stille de store spørsmålene. Så må jeg inn i klinikken igjen for å passe på at de grunnlagsspørsmålene jeg holder på med i forskningen er relevante for klinisk praksis.
Påfyll til sitt store engasjement finner han i litteratur og kunst. Anders mener at han har lært mer om menneskesinnet gjennom kunst enn gjennom psykologisk faglitteratur.
– Forfatterne har etter min mening den mest dyptpløyende forståelsen av menneskets psyke, og de går oss såkalte fagfolk en høy gang. Jeg blir nærmest andaktsfull i møtet med god litteratur, sier han.
Han er særlig glad i klassisk litteratur, musikk og billedkunst. Ibsen er en favoritt. Han fikk sin første skrivejobb etter videregående i Ibsenåret, og skulle skape engasjement hos ungdom omkring Ibsens forfatterskap.
I bokhylla finner Anders også trøst og støtte.
– Det fascinerer meg hvor like vi mennesker er på tvers av landegrenser og tidsepoker. I møte med litteraturen får jeg følelsen av å ha mange frender i livet.
Han har nylig skrevet fagboken «Hva er poenget?» om meningsløshetens psykologi og viktigheten av det eksistensielle perspektivet i helsevesenet. I arbeidet med boken fant han mer inspirasjon i kunsten enn i faglitteraturen.
– I kunsten har vi en utømmelig kilde av beskrivelser, forståelser og analyser av menneskelige opplevelser. Psykiatere bør derfor bruke minst like mye tid på skjønnlitteratur som på faglitteratur, mener han.
Selv har han nylig kommet hjem etter tre dager på Louvre, hvor han brukte tiden på å studere italiensk renessansekunst.
Gode historier
Fellesnevneren for Anders´ interesser og engasjement er dragningen mot gode fortellinger. Han liker å lytte til og lese gode fortellinger, og trives også med selv å være en formidler. Allerede i barndommen skrev han historier. Lesegleden kom etter hvert.
– Jeg finner glede i å skrive, også journalnotater. For meg er det viktig å skrive i norrøn sagastil – å fange noe viktig med hver setning. Tilfredsstillelsen over en god formulering kan jeg ta med meg en hel dag, smiler han.
Forskning er også historiefortelling, ifølge Anders. Undersøkelser, målinger og intervjuer gjøres for å samle kunnskap som så skal bringes ut i klinikken. Da blir formidlingen avgjørende.
Anders er også opptatt av å løfte fram psykiaterens unike betydning i det moderne helsevesenet.
– Slik jeg ser det, er psykiateren blant samfunnets siste renessansemennesker. Det er nesten ingen som har så bred kompetanse som en psykiater. Summen av all vår kompetanse innenfor mange felt – biologisk, psykologisk, sosialt, medisinsk, juridisk og eksistensielt – gjør at vi blir gode til å gjøre komplekse vurderinger. Det høres kanskje arrogant ut, men vi må tørre å fortelle at vi har en viktig og utrydningstruet kompetanse, mener han.
På nattbordet har Anders for tiden boken “How to Think Like Leonardo da Vinci”. Renessansemennesket Leonardo da Vinci er nemlig et forbilde for Anders.
– Da Vinci var både kunstner og vitenskapsmann. Han kunne mye innenfor mange felt, noe som gjorde ham ekstremt god til å se nye sammenhenger. Inspirert av Leonardo har jeg sluttet å tenke på psykiateren som en generalist. «Renessansemenneske» klinger bedre, smiler han.