Norsk psykiatrisk forening

Aktuelle saker

Dømt til behandling

Mennesker som har gjort kriminelle handlinger, men som er uten skyldevne, skal ikke ha straff. Når det foreligger behov for å verne samfunnet, kan slike personer idømmes en særreaksjon. Dom til behandling i psykisk helsevern er en slik reaksjon, og personen blir da helsevesenets ansvar.
Anne Kristine Bergem
1. desember 2022
En faglig ansvarlig har ansvaret for å følge opp mennesker som har fått dom til behandling.  Foto: Bernard Hermant, Unsplash
En faglig ansvarlig har ansvaret for å følge opp mennesker som har fått dom til behandling. Foto: Bernard Hermant, Unsplash

Et historisk blikk på fravær av skyldevne

Allerede i Landsloven av 1274 var det slik at «gale» mennesker ikke kunne straffes. I kriminalloven av 1842 ble det gjort en tilføyelse, og fra da av var det «gale og afsindige» som ikke skulle straffes. Fra 1902 lød straffelovens §44 «...sindssyk, bevidsløs eller iøvrigt utilregnelig paa Grund af mangelfuld Udvikling af Sjælsevnerne eller Svækkelse eller sygelig Forstyrrelse af disse.....». I 1929 ble det ytterligere endringer, og straffeloven sa «...psykotisk, bevisstløs eller psykisk utviklingshemmet i stor grad straffes ikke».

Fra 1.oktober 2015, står følgende skrevet i straffelovens §20 om skyldevne

Den som på handlingstidspunktet er under 15 år, er ikke strafferettslig ansvarlig.

Det samme gjelder den som på handlingstidspunktet er utilregnelig på grunn av

a.   sterkt avvikende sinnstilstand

b.   sterk bevissthetsforstyrrelse eller

c.   høygradig psykisk utviklingshemming.
Ved utilregnelighetsvurderingen etter annet ledd skal det legges vekt på graden av svikt i virkelighetsforståelse og funksjonsevne.

Den som forbigående er utilregnelig som følge av selvforskyldt rus, fritas ikke for straff, med mindre særlige grunner tilsier det. Den som har en vedvarende tilstand som nevnt i annet ledd bokstav a og som selvforskyldt fremkaller en utilregnelighetstilstand, kan straffes dersom særlige grunner tilsier det.

Solveig Klæbo Reitan har vært rettspsykiater siden 2011, hun har vært i utvalg for rettspsykiatri i flere år og sitter nå som styremedlem i Norsk psykiatrisk forening.  Foto: Privat
Solveig Klæbo Reitan har vært rettspsykiater siden 2011, hun har vært i utvalg for rettspsykiatri i flere år og sitter nå som styremedlem i Norsk psykiatrisk forening. Foto: Privat

Ifølge Solveig Klæbo Reitan vil «sterkt avvikende sinnstilstand» ofte bety at personen har en realitetsbrist i form av en aktivt pågående psykoseepisode med symptomer som imperative hallusinasjoner og omfattende vrangforestillinger. Eksempler på slike tilstander er schizofreni, mani, ulike forbigående psykose og alvorlig demens.

En rettslig avgjørelse

Retten kan oppnevne sakkyndige til å gjøre undersøkelser som retten kan bruke i sin vurdering av om en person er strafferettslig ansvarlig eller ikke. De sakkyndige gjør undersøkelsene og beskriver sine funn.

-Det er domstolen som på bakgrunn av de sakkyndiges beskrivelser vurderer om den tiltalte er tilregnelig eller ikke, forteller Solveig.

I sakkyndigarbeid knyttet til saker hvor det er snakk om dom til overføring til tvunget psykisk helsevern skal minst en av de sakkyndige være psykiater. Sakkyndig nummer to kan være psykologspesialist.
Rettet gir de sakkyndige et mandat for arbeidet sitt.

Mandat for sakkyndige utredning som grunnlag for rettens vurdering av tilregnelighet og fastsetting av straff under minstestraffen eller til en mildere straffart.

De sakkyndige gis følgende oppdrag:

De sakkyndige skal som en del av utredningen tydeliggjøre hovedpunktene i det faktiske grunnlaget som vurderingene bygger på. Framstillingen skal sette retten i stand til å etterprøve disse opplysningene.

  • De sakkyndige skal foreta en klinisk og diagnostisk utredning av observanden. De sakkyndige skal redegjøre for observandens tilstand på handlingstidspunktet samt i tiden før og etter. Ved diagnostisering benyttes gjeldende versjon av et av de anerkjente diagnosesystemene
  • De sakkyndige skal redegjøre for tilstedeværelse av symptomer, herunder graden av svikt i virkelighetsforståelse og graden av svikt i dagligdags-, sosial- og kognitiv funksjon.
  • Dersom de sakkyndige har holdepunkter for at observandens tilstand på handlingstidspunktet kan ha vært påvirket av inntak av psykoaktive stoffer, skal det redegjøres for stoffenes egenskaper, herunder potensialet til å endre observandens virkelighetsforståelse.
  • Dersom de sakkyndige har holdepunkter for at observandens tilstand på handlingstidspunktet kan ha vært en følge av avsluttet behandling, må det redegjøres for observandens vurderingsevne på tiden da observanden valgte å avslutte behandlingen.

Med et mandat som utgangspunkt for oppdraget, vil de sakkyndige innhente dokumentasjon fra politiet, og med observandens (den som skal undersøkes) samtykke innhente helseopplysninger og gjennomføre samtaler med vedkommende. I dag er det slik at dersom en person er tiltalt for en kriminell handling med strafferamme over 6 år, skal helsepersonell utlevere helseopplysninger også uten personens samtykke.

Når de sakkyndige har ferdigstilt sin rapport, sendes den til Den rettsmedisinske kommisjon (DRK) som vurderer om de formelle kravene er oppfylt. Kommisjonen har ingen faglig godkjenningsmyndighet, og innholdet står for de sakkyndiges regning. Fra 1.oktober 2021 konkluderer ikke de sakkyndige om tilregnelighet. De beskriver tilstand, funksjon m.m., og så er det opp til retten å konkludere.

Med et mandat som utgangspunkt for oppdraget, vil de sakkyndige innhente dokumentasjon fra politiet, og med observandens (den som skal undersøkes) samtykke innhente helseopplysninger og gjennomføre samtaler med vedkommende. I dag er det slik at dersom en person er tiltalt for en kriminell handling med strafferamme over 6 år, skal helsepersonell utlevere helseopplysninger også uten personens samtykke.

Når de sakkyndige har ferdigstilt sin rapport, sendes den til Den rettsmedisinske kommisjon (DRK) som vurderer om de formelle kravene er oppfylt. Kommisjonen har ingen faglig godkjenningsmyndighet, og innholdet står for de sakkyndiges regning. Fra 1.oktober 2021 konkluderer ikke de sakkyndige om tilregnelighet. De beskriver tilstand, funksjon m.m., og så er det opp til retten å konkludere.

Særreaksjoner

Når en person er utilregnelig og uten skyldevne i lovens forstand, skal vedkommende ikke idømmes straff. Hvis den kriminelle handlingen er alvorlig eller plagsom for samfunnet, og faren for gjentakelse høy, kan personen idømmes en såkalt særreaksjon isteden for ordinær straff. Begrunnelsen er samfunnsvern.

Har personen manglende skyldevne grunnet alvorlig psykisk utviklingshemming (IQ < 55 (60)), kan personen får dom til tvungen omsorg når det i tillegg er fare for alvorlig kriminalitet. Er årsaken til manglende skyldevne «sterkt avvikende sinnstilstand» i tillegg til farlighet, kan personen får dom til tvunget psykisk helsevern. Dersom personen er uten skyldevne på grunn av sterkt avvikende sinnstilstand og den kriminelle aktiviteten er plagsom for samfunnet, men ikke farlig, kan personen få dom til tvunget psykisk helsevern, men av tidsbegrenset art.

Det er stor forskjell på dom til tvungen omsorg og dom til tvunget psykisk helsevern, både organisatorisk og økonomisk. De som får dom til tvungen omsorg følges opp av Nasjonal fagenhet for tvungen omsorg i Trondheim. Hovedoppgaven til fagenheten er å bosette personen i sin hjemkommune med nødvendig oppfølging. Psykisk utviklingshemming kan ikke behandles, og tilrettelegging, bemanning og veiledning av kommunen er avgjørende. Det følger offentlige midler med den som er dømt, slik at kommunene får penger for å etablere det nødvendige tilbudet.

Overføring til tvunget psykisk helsevern skjer ved at retten beslutter at helsevesenet skal ta hånd om personen i en avdeling innen psykisk helsevern som er egnet for formålet. Koordinering av disse dommene foregår fra Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvunget psykisk helsevern, som organisatorisk ligger under Oslo universitetssykehus. Den nasjonale koordineringsenheten kontakter det regionale helseforetaket, som så utpeker ansvarlig avdeling. Der skal behandling av personens psykiske lidelse forsøkes, og øvrig forløp er som «vanlig» i psykisk helsevern, med unntak av en del formalia som kommer i tillegg.

Oppfølging av person som er under dom til behandling

Med unntak av de tre første ukene etter rettskraftig dom, er det ingen krav til hvor en person under dom til tvunget psykisk helsevern skal oppholde seg. De tre første ukene skal personen være i en døgnavdeling. Avdelingen trenger ikke nødvendigvis være en sikkerhetsavdeling.

Under hele domsperioden skal det være en faglig ansvarlig spesialist som følger opp den som er dømt. Helseforetaket har ansvaret for den som er dømt, og for at den som er faglig ansvarlig har tilfredsstillende vilkår for å følge opp vedkommende. Ofte er det samme person som er behandler og fagansvarlig.

Nasjonal koordineringsenhet for dom til tvungent psykisk helsevern fører register over alle som har dom til behandling.

Roar Hedemark er enhetsleder for Nasjonal koordineringsenhet for dom til behandling. Han forteller at Koordineringsenheten daglig mottar henvendelser fra faglig ansvarlige psykiatere og psykologspesialister. De mest vanlige spørsmålene dreier seg om tidsfrister, detaljer knyttet til årlige statusrapporter samt praksis og formalia rundt overføringer mellom behandlingsnivåer. Mange etterspør også kontaktinformasjon til politi og påtalemyndigheter. Det kommer også endel spørsmål angående varsling av fornærmede og etterlatte.

Enhetslederen oppfordrer faglig ansvarlige til å ta kontakt med Koordineringsenheten.

-Vi er rett instans når det gjelder spørsmål omkring formalia og retningslinjen. Er det spørsmål som ligger utenfor vårt kompetanseområde, gir vi råd om hvilken instans som er riktig å henvende seg til, forklarer Roar.

Det finnes per i dag ingen kurs eller nasjonal opplæring for faglig ansvarlige, men Koordineringsenheten kan holde undervisning på invitasjon. Innholdet de tilbyr vil stort sett være innholdet i retningslinjen.

Når det gjelder personer som er dømt til behandling, vil Koordineringsenhet be om rapport fra faglig ansvarlig etter 3 uker og deretter etter ett, to og tre år. Vesentlige endringer av omsorgsnivå eller andre forhold i løpet av denne tiden, kan påklages av påtalemyndigheten. Dialog med påtalemyndigheten må derfor skje fortløpende.

Innenfor disse rammene er oppfølging av den som er dømt til behandling lik oppfølgingen av personen innlagt under ordinært tvungent vern. Pasientene kan oppholde seg i åpen eller lukket døgninstitusjon, eller hjemme under tvunget vern uten døgnopphold (TUD).

Etter tre år skal det gjennomføres ny sakkyndig vurdering. Det er ingen begrensinger på hvor mange ganger denne treårssyklusen kan gjentas.

Hvis du har fått det faglige ansvaret for en person som er under dom til behandling, finner du nyttig informasjon på Koordineringsenhetens sider. I tillegg finnes det egne sider hos Helsedirektoratet.

Der ligger også maler for statusrapporter og for overføring av ansvar for en faglig ansvarlig til en annen.

Kliniske erfaringer

Overlege Norgils Tetlie Eik-Nes ved St.Olavs hospital har fulgt opp flere personer med dom til behandling. Foto: Privat
Overlege Norgils Tetlie Eik-Nes ved St.Olavs hospital har fulgt opp flere personer med dom til behandling. Foto: Privat

Norgils Tetlie Eik-Nes er overlege ved St.Olavs hospital i Trondheim, og har per i dag fulgt opp fire personer under dom til behandling.

-De gangene jeg har blitt utpekt til å ha pasienter på dom, har det vært pasienter som var innlagt ved avdelingen jeg jobbet ved. Da jeg begynte å jobbe i ambulant team, ble fordelingen gjort i forbindelse med ordinær fordeling av pasienter mellom oss to som var spesialister. I dag er vi tre spesialister, to psykologspesialister og meg, og pasientene på dom blir fordelt jevnt mellom oss, forteller Norgils.

På spørsmål om han på noe tidspunkt fått tilbud om opplæring eller veiledning i forbindelse med denne typen oppgave, svarer han at tidligere måtte all innsikt skaffes på egenhånd eller ved å stille spørsmål til kolleger med mer erfaring. Det var ikke tilbud om noen spesiell opplæring.

-En av de dømte pasientene jeg fulgte opp, begikk et drap. Etter det har vi innført et nytt system her ved St. Olavs, forteller Norgils videre.

Det nye systemet innebærer at behandlere som ikke har hatt pasienter på dom tidligere får opplæring gjennom en mentorordning. Ordningen gir blant annet tilgang på ad hoc veiledning. I tillegg har St.Olavs hospital opprettet en kompetansegruppe for pasienter på dom. Gruppen ledes av en koordinator som er jurist. Gruppen møtes en gang i måneden for å diskutere saker. Alle endringer i behandlingsnivå for pasienter på dom diskuteres i kompetansegruppen før de gjennomføres.

St.Olavs hospital har også innført en mal for oppfølging av pasienter på dom. Norgils forteller at det foretas regelmessige stikkprøver med peer-gjennomgang av andres journaler sammen med jurist for å se at malen følges og at relevant informasjon er oppdatert.

Slik overlegene ved St.Olavs hospital arbeider med pasienter på dom til behandling nå, er det mange oppgaver som skal gjøres i begynnelsen etter overføring, men Norgils´ erfaring er at det er mindre jobb med oppfølgingene av pasientene på dom enn de på ordinært tvunget vern etter at grunnarbeidet er gjort.

Tidligere savnet han både veiledning, nettverk og rutiner for oppfølging av pasienter på dom til behandling. Han tror de fleste faglig ansvarlige hadde opplevelsen av å stå helt alene med ansvaret. Ved stor pågang på akuttposten, var det også vanskelig å få beholde pasientene i sengepost. Å få lagt inn pasienter på dom ved forhåndsnedtegnede vilkårsbrudd var også utfordrende. Enkeltbehandlere hadde ikke nok tyngde til å få gjennom slike reinnleggelser.

-Etter at kompetansegruppen ble opprettet i 2021 har jeg opplevelsen av at hele gruppen «eier» avgjørelsene som blir tatt. Det kjennes tryggere å ha en gruppe med mange medlemmer å støtte seg på i alt fra enkle konkrete spørsmål til mer kompliserte vurderinger. I tillegg blir avgjørelser om innleggelse eller opprettholdelse av innleggelse og utsettelse av overføring til lavere omsorgsnivå respektert i langt større grad, avslutter Norgils.

Statistikk

Det har vært en sterk økning i antallet personer med dom til behandling de siste årene, først og fremst når det gjelder den tidsbegrensede særreaksjonen.

Tabell: Nasjonal koordineringsenhet for dom til behandling
Det har være en økning i antall personer på dom de siste årene.

Antall personer på tidsubegrenset dom («farlige»)

Per 31.desember 2021 var det i Norge 292 pasienter under aktiv gjennomføring av dom til tvunget psykisk helsevern.

I løpet av 2021 ble det registrert 58 nye dommer. Samme år kom 16 dommer til opphør.

Av de 292 personene under dom til behandling var 188 innlagt til døgnbehandling, mens 104 var utenfor døgnbehandling.

Av de 188 som var innlagt i døgnavdelinger, var 119 innlagt i lokale sikkerhetsavdelinger og 11 i regionale sikkerhetsavdelinger. Mer enn halvparten tilhører Helse Sør Øst.

Antall personer på tidsbegrenset dom («plagsomme»)

24 personer var under dom på overføring til tvungent psykisk helsevern grunnet gjentatte lovbrudd av samfunnsskadelig eller særlig plagsom art per 31.12.21. I 2021 tilkom det 7 nye, og 5 kom til opphør. Også her tilhører de fleste Helse Sør Øst.

18 personer er i døgnavdeling, 10 av dem i lokale sikkerhetsavdelinger. Seks personer er utenfor døgnavdelinger.