Solveig Klæbo Reitan er psykiater og sitter i styret i Norsk psykiatrisk forening. Tidligere i år brakte hun inn en problematikk for styret som handlet om vurderingen av samtykkekompetanse. I psykiatrisk sammenheng er vi mest vant til å vurdere samtykke med tanke på tvunget psykisk helsevern. Med dette handlet om noe annet?
- Jeg ble kontakt om en pasient med en alvorlig lidelse. Lidelsen forventes å progrediere inntil personen mister funksjonsevnen fullstendig. Personen hadde vært i kontakt med en organisasjon et sted i utlandet som gjennomfører assistert selvmord. Det var personens ønske selv å kunne benytte tjenesten «når den tid kommer». Stedet i utlandet krevde at en norsk psykiater bekreftet at vedkommende var samtykkekompetent til å ta beslutningen om assistert selvmord. Jeg ble bedt om å gjennomføre denne vurderingen av samtykkekompetanse, forteller Solveig.
- Jeg ønsket ikke selv å påta meg vurderingen, men forsto samtidig at personen over tid hadde gått fra psykiater til psykiater i håp om å finne en som sa ja. Av hensyn til både pasienten og meg selv og kolleger ønsket jeg å belyse problemstillingen mer enn å bare skyve den fra meg, fortsetter hun.
Solveigs umiddelbare respons var at å bidra til at noen kan gjennomføre assistert selvmord strider mot det hun som lege står for. Samtidig er hun klar på at det er hennes plikt å bistå mennesker i desperate situasjoner. Hun er glad for at hun kunne søke råd hos kolleger og hos Legeforeningen. Hun søkte råd både hos juridisk avdeling og hos Rådet for legeetikk. De tydelige konklusjonene fra begge instanser var til god støtte både i den aktuelle saken, men også for framtidige liknende situasjoner. Hun bidrar gjerne til å spre budskapet slik at hennes egen erfaring fra denne saken kan være til støtte for kolleger i liknende situasjoner.
Jurist i Legeforeningen, Ida Øygard Haavardsholm, som også er sekretær for Rådet for legeetikk, forteller at slike henvendelser ikke er så vanlige, men at det hender det kommer en og annen. I løpet av hennes tre år som sekretær for Rådet, har de bare hatt én sak som gjelder assistert selvmord.
Hun forteller videre at de fleste saker som meldes inn til Rådet er klager på leger, men at en slik prinsipiell utredning av etiske spørsmål som denne henvendelsen er midt i kjerneområdet av Rådets mandat. Det samme er å gi råd til medlemmer. Hun oppfordrer medlemmene til å ta kontakt ved behov. Det oppleves meningsfullt å bidra med råd til kolleger, sier hun.
Rådet for legeetikks oppgaver kan oppsummeres i fire punkter:
- Utrede prinsipielle etiske spørsmål
- Rådgi medlemmer
- Delta i samfunnsdebatten
- Behandle klager.
Rådet har seks møter i året.
Når det gjelder klager, er hennes inntrykk at psykiatere overrepresentert blant leger det klages på. Noen klager blir avvist fordi de handler om medisinskfaglige forhold. Da er Statsforvalteren riktig adressat. Andre klager kan handle om at pasienter er misfornøyde med måten de har blitt møtt på. Da kan Rådet gjøre en vurdering.
Pasienter kan sende klage til Rådet. Det kan også pårørende. Men pårørende må ha samtykke fra pasienten for at saken skal kunne behandles. Leger som klages på har samme taushetsplikt som vanlig, og det er bare pasienten selv som kan frita legen fra taushetsplikt for å få opplyst saken. Det er ikke uvanlig at foreldre for voksne barn henvender seg, eller voksne barn av eldre foreldre. Samtykkebestemmelsene med unntak som framgår av Pasient- og brukerrettighetsloven gjelder.
Når det kommer et spørsmål eller en klage til Rådet, tar de i første omgang stilling til om det er et etisk spørsmål, og ikke et spørsmål av ren faglig eller juridisk karakter. Ida vurderer i samråd med leder av Rådet om saken er tilstrekkelig opplyst, eller om Rådet for legeetikk har behov for mere informasjon for å kunne behandle saken.
I saken om vurdering av samtykkekompetanse med tanke på å få gjennomført assistert selvmord, var saken tilstrekkelig opplyst. Henvendelsen og alle tilgjengelige opplysninger ble lagt fram for Rådets medlemmer ved neste møte.
Som jurist, bistår Ida Rådet med sin kunnskap om lov- og regelverk når det er nødvendig. De fem medlemmene i Rådet diskuterer deretter saken, og konklusjonen eller vedtaket protokollføres. Rådets medlemmer får protokollen tilsendt for kommentarer og innspill i etterkant, før den sendes til den eller de personer som har rettet henvendelsen til Rådet.
I årsmeldingen til Rådet for legeetikk, blir alle vedtak og beslutninger presentert og gjort tilgjengelig for offentligheten.
I henvendelsen som gjelder samtykkevurdering, ble følgende konklusjon sendt ut fra Rådet:
"Leger skal ikke utføre dødshjelp, det vil si eutanasi eller assistert selvmord, som begge er handlinger hvor legen med hensikt bidrar til å framskynde dødstidspunktet. Begrensning av livsforlengende eller nytteløs behandling er ikke å regne som dødshjelp fordi pasienten da dør av sin underliggende sykdom. Det samme er tilfellet ved lindrende sedering i livets sluttfase, der hensikten er kontroll med symptomer som ikke lar seg lindre på annen måte.
Rådet for legeetikk mener at man ved å bidra i prosessen når en pasient ønsker å dra til utlandet for å få dødshjelp, tilskynder handlingen. Leger har ingen plikt til å bidra med det som er nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre sitt ønske om dødshjelp. Etter Etiske regler for leger skal man som lege ikke bidra til dødshjelp. Slik Rådet for legeetikk ser det omfatter dette også nødvendig tilrettelegging. Rådet for legeetikk vil understreke at pasienten, uavhengig av et slik ønske om dødshjelp, naturligvis har de samme rettigheter som alle andre og skal behandles med samme omsorg og respekt som andre pasienter".
I sitt arbeid, forholder Rådet seg til Etiske regler for leger, som i sin §1 innleder med følgende ord:
» —
Og i §5 er aktiv dødshjelp og assistert selvmord omtalt:
I tillegg er det utarbeidet er eget reglement for Rådet for legeetikk, som ligger åpent tilgjengelig på Legeforeningens nettsider.
I spørsmålet om vurdering av samtykkekompetanse hos alvorlig syk person, forelå det ikke noen klage, men et ønske om råd. Saken ble også vurdert av juridisk avdeling i Legeforeningen. De har hatt liknende saker tidligere, med spørsmål om assistert selvmord og aktiv dødshjelp. Ida forteller at tilbakemeldingen fra juridisk avdeling ofte blir at dersom en lege medvirker til assistert selvmord eller aktiv dødshjelp, kan man ikke utelukke at de blir dømt for medvirkning etter straffeloven. Ifølge Ida finnes det ingen rettsavgjørelser om medvirkning til dødshjelp, og det er ikke mulig å gi et klart svar på hvor grensen for straffbarhet går. Hun forklarer at vi har mye rettspraksis knyttet til medvirkning til straffbare handlinger generelt, som deres juridiske vurdering baserer seg på.
- Det er vanskelig å sette en klar grense mellom lindrende behandling og hjelp til å dø forklarer hun. Selv skrev hun masteroppgaven sin om lindrende sedering til døende med utgangpunkt i den såkalte «Bærumsaken» fra perioden 1998-2002. Som Ida gjenga i sin oppgave, ble overlege, dr.med. Stig Ottesen, som den gangen arbeidet ved Bærum sykehus, klaget inn til både politi og Helsetilsynet av sin kollega Carl Magnus Edenbrandt for angivelig å ha utført aktiv dødshjelp. Saken ble vurdert av Helsetilsynet, som ikke fant at behandlingen var å anse som aktiv dødshjelp.
Ida forteller videre at det etter Bærumssaken ble igangsatt arbeid med å lage retningslinjer for lindrende sedering i livets sluttfase. Retningslinjene ble utarbeidet at en tverrfaglig sammensatt gruppe ledet av Reidun Førde. De ble vedtatt i Legeforeningens sentralstyre 17.juni 2014.
Noen ganger er grenseoppgangene svært vanskelige. I saken om vurdering av samtykkekompetanse for å reise utenlands, er ikke grensene like uklare, men de etiske spørsmålene for den enkelte lege kan likevel være vanskelig. «Ikke skade» er et viktig etisk prinsipp. Det er straffbart å medvirke til selvmord. På den annen side kan leger kjenne sterk lojalitet til pasient og pårørende. Pasientautonomi og retten til å ta valg for eget liv vil også ha betydning for legen.
Hvis en psykiater ikke hadde visst at samtykkevurderingen skulle brukes til dødshjelp i utlandet, hadde vurderingen ikke vært i strid med straffeloven eller legeetikken. Men for å vurdere samtykkekompetanse er nettopp mottakeren av vurderingen og hva personen skal samtykke til avgjørende for å kunne vurdere samtykkekompetansen hos personen. Det er derfor ikke mulig å unngå å vite hva som ligger bak ønsket om å vurdere som samtykkekompetent.
Et annet eksempel på situasjoner helsepersonell kan oppleve, er spørsmålet en kreftsykepleier sendt til en etisk klinikkomité ved et norsk sykehus uttrykk for. Fakta i saken var at en pasient med nylig påvist, uhelbredelig kreftsykdom med spredning ikke ønsket videre utredning eller behandling, kun hjelp til snarlig død. Den etiske problemstillingen var om det kan forventes at en kreftsykepleier i palliativt team veileder pasient med tanke på aktiv dødshjelp i f.eks. Sveits? Konklusjonen fra den etiske komiteen var omfattende, med mange gode råd om innhold i samtaler med pasienten, men komitéen var klar på at veiledning til aktiv dødshjelp er i strid med norsk straffelov.
På spørsmål om det er mulig å reise utenlands for samtykkevurdering også, svarer Ida at det vet hun ikke.
Det er heller ikke mulig å vite hvor mange norske psykiatere eller øvrig helsepersonell som står i disse situasjonene, eller hvordan helsepersonell håndterer slike situasjoner. Idas generelle betraktning som jurist er at det er en risiko å medvirke i slike situasjoner, og som hun har nevnt før: Det kan ikke utelukkes at psykiatere som medvirker til assistert selvmord kan få straff etter straffeloven.
Til nå har vi snakket om legers plikter og straffeansvar. Det hender vel at privatpersoner som pårørende også kan havne i situasjoner hvor de blir spurt om å medvirke til en annens død?
- Straffeloven gjelder for alle, sier Ida, -men leger har en tilleggsdimensjon i sitt virke, og må også forhold seg til ulike tilsynsordninger og krav til profesjonalitet på en annen måte enn folk flest. Det er leger som forskriver medisiner som ev. brukes til å forkorte livet, og det må leger tenke på ved forskrivning.
Hennes inntrykk er at det kan virke som det er mange som er positive til assistert selvmord og aktiv dødshjelp blant folk flest, men mennesker som arbeidere nær pasienter og aktuelle situasjoner er mer skeptiske.
På spørsmål om hun tror det vil bli større aksept for assistert selvmord eller aktiv dødshjelp i Norge i årene som kommer, svarer hun at det er umulig å spekulere om en slik bevegelse.
Assistert selvmord og aktiv dødshjelp er temaer som også berøres i populærkulturen.
Ida har inntrykk av at temaet er oppe i økende grad, og utelukker ikke at Rådet vil få flere henvendelser i årene som kommer.