Hordaland legeforening

Lokalforening

2020

Fra Epidemi til Pandemi

Bjarte Askeland, anestesilege ved HUS og i NOR EMT, var en av 19 stk i et team som ble sendt til Bergamo i Italia for å bistå italienske myndigheter under utbruddet av Covid-19 epidemien. Les den sterke historien her, som du også kan lese i siste utgave av Paraplyen:
24. juni 2020
Anestesilege Bjarte Askeland Foto: NOR EMT
Anestesilege Bjarte Askeland

Innledning

NOR EMT (Norwegian Emergency Medical Team) er et av mange team opprettet av FN og EU som en respons på ukoordinerte og mislykkede hjelpeaksjoner ved ulike katastrofer. Eksempler er jordskjelvet på Haiti i 2010 og Ebola-epidemien i Sierra Leone i 2014.

Norge har lange tradisjoner for internasjonal bistand, gjennom frivillig norsk helsepersonell, økonomisk støtte til ulike internasjonale Non-Governmental Organizations (NGO) og National Support Teams (NST). Helseforetakene har i tillegg opprettet regionale team med tanke på bistand til norske borgere ved katastrofer i utlandet.

I 2016 kom det en formell forespørsel fra FN og EU der Norge ble bedt om å opprette en EMT med spesialkompetanse for å operere i arktiske strøk. Erfaringene fra NST og de regionale teamene ble brukt til å rekruttere en pool av helsepersonell og teknisk personell som ble trent til å kunne gjennomføre bistandsaksjoner i inntil 6 uker. Sivilforsvaret bistod med telt, biler og utstyr og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) inngikk avtale med et stort internasjonalt transportfirma om rask deployering. NOR EMT skal være selvforsynt, kunne operere autonomt uten å belaste myndighetene i det landet de bistår og være på plass innen 48 timer. Etter en vinterøvelse på Akershus festning i februar 2018 ble NOR EMT formelt godkjent av EU og teammedlemmene forberedte seg på det første oppdraget.

NOR EMT er et samarbeidsprosjekt mellom to direktorat og tre departement: DSB og Helsedirektoratet, Helse og Omsorgs-, Justis- og Utenriksdepartementet. Dette innebærer store krav til politisk enighet når vi skal sendes ut i oppdrag. Det var derfor kanskje ikke så rart at det gikk nesten 2 år fra vi ble formelt godkjent av EU til det det første oppdraget endelig ble gjennomført.

Første oppdrag: Samoa

Tittelen i denne artikkelen antyder en utvikling med rot i virkeligheten, fra en begrenset regional hendelse på Samoa til en global pandemi av nærmest bibelske dimensjoner. I slutten av november 2019 fikk Norge en henvendelse fra FN om en nasjonal krise. Det hadde brutt ut meslinger på Samoa, en liten øystat i Stillehavet og landets helsevesen stod i kne, nær ved å bukke under, med et stort antall kritisk syke og døende pasienter. Krisen var ikke så omfattende i antall rammede, men Samoa er et lite land med begrensede helseressurser og svært mange av de syke var små barn. EMT-systemet ble derfor iverksatt og Norge bedt om å delta som offisiell representant for EU. Etter politisk behandling og en kort intern diskusjon, ble det besluttet å sende ut NOR EMT, ikke med fullt utstyrt camp, men som et spesialisert medisinsk kompetanseteam, med personlig utrustning og medisinsk førstehjelpsutstyr til eget bruk. Dette var en ny måte å bruke EMT-konseptet på, men, som det skulle vise seg, kanskje noe man bør være forberedt på også i framtiden. Jeg ble utpekt som Senior Medical Officer (SMO) og hadde et par dager til å avlyse advent, jul og nyttår og forberede reisen til den andre siden av jorden.

Teamet ble svært godt mottatt på Samoa og deltok i en koordinert operasjon som gav direkte medisinsk bistand til myndighetene i deres kamp mot epidemien. Personellets kompetanse var godt egnet til å arbeide i ulike spesialavdelinger på «Tupua Tamasese Meaole Hospital», det nasjonale sykehuset på Samoa og vår bistand fungerte godt i en sammensatt internasjonal styrke bestående av nesten 600 helsepersonell fra hele FN. Oppdraget beviste Norges og EUs evne til å respondere på internasjonale rop om hjelp, og tilbakemeldingene fra samoiske myndigheter, EU og FN var svært positive. For undertegnede var oppdraget krevende, både medisinsk og personlig. Det er vanskelig å forholde seg til et stort antall syke og døde pasienter, spesielt når det er små barn som rammes, men det samoiske folket viste en usedvanlig evne til omsorg, ikke bare overfor sine barn, men også mot oss som bistod dem. Gjennom en dyp religiøsitet og en vennlig væremåte ble vi gjenstand for en rørende og altomfattende takknemlighet som langt oversteg det vi hadde vært i stand til å bistå med. Det gikk opp for oss at det kanskje er selve handlingen, det å reise ut, stille opp og hjelpe, som egentlig betyr noe. Hele oppdraget munnet ut i en svært annerledes jule- og nyttårsfeiring i et fremmed land, langt fra familie og venner.

Covid-19 – en varslet katastrofe

Da vi var på Samoa hørte vi sporadiske nyheter om en mystisk pneumoni som spredte seg i Wuhan i Kina og som kunne være forårsaket av et hittil ukjent virus i Corona-familien. Vi tenkte ikke så mye over det da og hadde egentlig nok å gjøre med den lokale epidemien. I tillegg var Australia herjet av skogbranner som truet store deler av det australske dyrelivet og midt i det hele ble «nærområdet» vårt rammet av et stort vulkanutbrudd på New Zealand som resulterte i et betydelig antall store brannskader og påvirket våre kolleger fra NZMAT, New Zealand Medical Assistance Team. Omfanget av den nye sykdommen, Covid-19, gikk ikke opp for oss før lenge etter.

Folkehelseeksperter har i mange år varslet om faren for at ukjente virus kan mutere og forårsake pandemier, men overdreven tro på det moderne helsevesen, effektive vaksiner og gode behandlingsmuligheter har fått våre politikere og kanskje oss selv, til å avfeie muligheten for at vi skulle trenge høyere beredskap enn det vi har tatt oss råd til.

De første månedene i 2020 var preget av en viss uvirkelighet. Selv om viruset åpenbart hadde stor evne til spredning og et høyt antall smittede og døde i Wuhan var skremmende, var det ingen som kunne forestille seg den utviklingen epidemien tok. Til tross for strenge sikkerhetstiltak, på grensen av det en sivilisert verden kan akseptere, spredte sykdommen seg med stadig større ødeleggelseskraft. Etter hvert kom det historier fra Nord-Italia, der Lombardia-regionen og spesielt Bergamo-provinsen, var hardt rammet. Helsevesenet i denne velstående regionen i Italia ble oversvømt av et stort antall kritisk syke pasienter som overbelastet et velfungerende og moderne helsevesen. Kolleger fortalte om en tsunami av pasienter, som fra en dag til en annen skapte katastrofetilstander, med behov for svært strenge og brutale prioriteringer. NOR EMT hadde knapt landet etter oppdraget på Samoa, men flere av oss i gruppen tenkte tanken på at det kunne bli behov for våre tjenester nok en gang, i denne nye og skremmende virkeligheten. Vi hadde rett.

For egen del var ikke opptakten til oppdraget i Bergamo uten hinder. En søndag tidlig i mars ble jeg tørr i halsen og begynte å hoste litt. Samme kveld fikk jeg feber og muskelsmerter og da jeg fremdeles hadde symptomer dagen etter, var mistanken om Covid-19 så høy at jeg satte meg selv i karantene og bad om test på Bergen Legevakt. Svaret kom dagen etter: «Sars-Cov-2 påvist».

Sykdommen forløp etter læreboken. Feber, muskelsmerter og hoste i noen dager. Deretter bedring, før tap av smak og lukt gav bud om økende sykdomsaktivitet, med kraftige frostanfall, høy feber, tap av energi og lavere surstoffmetning. En dusj var nok til at jeg ble helt utmattet. Heldigvis gav luftveissymptomene seg uten ytterligere forverring og etter to uker var jeg bare litt tett i nesen. En uke senere begynte jeg å «telle ned» før jeg endelig kunne stille på jobb, fredag før palmesøndag.

Det var godt å være tilbake i arbeidslivet etter å ha overvunnet det fryktede viruset, forhåpentligvis immun. Men det ble bare en arbeidsdag for meg. To dager senere, fikk jeg melding om at jeg var tatt ut som en av 19 deltakere på et team som var besluttet sendt til Bergamo for å bistå italienske helsemyndigheter. Som sist skulle vi reise uten camp og i stedet gå inn i eksisterende avdelinger for å bistå utslitte kolleger. Avreisen til Starum, Sivilforsvarets kurs- og øvingssenter, var mandag ettermiddag, så søndag kveld og mandag formiddag gikk med til pakking, forberedelser og intervju med media. Det skulle vise seg at dette oppdraget hadde stor interesse. På samme måte som på Samoa synes det som om symboleffekten av vår bistand var like viktig som selve oppdraget.

Det var både skremmende og tilfredsstillende å skulle oppsøke selve episenteret for den europeiske Covid-19 epidemien. På Starum trente vi på bruk av PPE og smittebegrensing mens vi forberedte oss på et samfunn i lockdown og et helsevesen i krise. Et par dager senere var vi på vei i et chartret SAS-fly fra Gardermoen. Det var gjort unntak fra forbudet mot utenlandsreiser for helsepersonell og vi var testet for Corona og MRSA. Oppmerksomheten fra media var høy, men det var først da SAS’ egen PR-avdeling intervjuet kapteinen vår før avreisen vi forstod at dette ikke var en vanlig jobbreise.

Bergamo

Da vi fløy inn over Bergamo og så de folketomme gatene ble vi for alvor oppmerksom på at dette var en region i fullstendig lockdown. Kun ambulanser og militærkjøretøy var tillatt og all ferdsel utenfor hjemmet forbudt. Det lignet scener fra en apokalyptisk skrekkfilm. Vi ble mottatt på en totalt forlatt flyplass der vår flight var den eneste den dagen og det som vanligvis tar tid – venting på bagasje, passkontroll og tollbehandling – ble redusert til en formalitet. Ved utgangen ble vi møtt av italienske myndigheter og presse. Det var godt å vite at vi var ventet, men utfordrende å tenke på hva som ventet.

Det er ofte tilfeldigheter som avgjør. For Norge var det vinterferien, med mange nordmenn på skiferie i Italia og Østerrike, som gav epidemien en «flying start». For Lombardia og innbyggerne i Bergamo var årsaken angivelig en fotballkamp i Milano der hjemmelaget Atlanta slo Valencia og mer enn 40 000 tilskuere heiet på sine favorittlag og smittet hverandre. Dette var 19. februar og allerede 29. februar steg antallet kritisk syke pasienter på et av sykehusene i Bergamo fra under 10 til over 100, fra en dag til en annen. En kollega beskrev situasjonen som uvirkelig og surrealistisk. Ambulansene stod i kø utenfor sykehusene og pasientene fylte sykehuset. Akuttberedskapen ble fullstendig overbelastet og gjorde det umulig å gi tilstrekkelig behandling til alle. I løpet av mars eskalerte situasjonen ytterligere og myndighetene i Lombardia rettet henvendelser om bistand internasjonalt, gjennom EU.

Det tok dessverre tid før det internasjonale samfunnet responderte på Italias bønn om hjelp. Mye skyldes pandemiens utvikling, med usikkerhet og angst for sammenbrudd i helsetjenesten hos andre medlemsland. I ettertid har EU-president Ursula von der Leyen beklaget at ikke hjelpen kom tidligere. Det norske bidraget kom altså noen uker senere enn vi skulle ønsket, men, som det skulle vise seg, det viktigste var at vi kom.

Oppdrag Ospedale Bolognini di Seriate

Hotellet vårt lå sentralt i Bergamo, nær flyplassen og rundt 10 minutters kjøring fra sykehuset, Osbedale Bolognini. Innkvarteringen var enkel, men gjestfriheten desto større og både rom, bespisning og transport mellom hotell og sykehus ble betalt av italienske myndigheter.

Etter noen innledende møter med sykehusledelsen var vi var innkvartert i et eget lokale på sykehuset og hadde fått organisert lageret med smittevernutstyr. Teammedlemmene ble fordelt på ulike kliniske avdelinger og satt opp i ordinær vakttjeneste. Selv om språket bød på noen utfordringer, ble vi svært godt mottatt og støtte på lite problemer. Medikamenter, medisinsk utstyr og prosedyrer var dessuten sammenlignbare med våre egne, slik at vi raskt følte at vi var til nytte.

Det var spesielt å bevege seg rundt på sykehuset og se de ulike avdelingene. Fra å være et relativt stort og avansert sentralsykehus med mange spesialavdelinger, hadde sykehuset blitt omgjort til et rent Covid-19 sykehus. Det eneste unntaket var fødeavdelingen, der et lite antall fødende uten smitte ble forløst og alle keisersnitt utført på en ombygget fødestue inne på avdelingen. Alle andre avdelinger var forbeholdt smittede og da vi kom var det innlagt over 400 pasienter med Covid-19. Det var vanskelig å skille mellom rene og infiserte områder i sykehuset, noe vi tok konsekvensen av og betraktet hele sykehuset som infisert. Løsningen var å iføre seg PPE ved ankomst og kle av seg når vi forlot sykehuset. Denne politikken viste seg å være vellykket og vi unngikk smitte i teamet. 

Flere av sengeavdelingene hadde ansvar for relativt syke pasienter som normalt ville blitt behandlet på overvåknings- eller intensivavdelinger. De trengte høye doser oksygen i overtrykk (CPAP) med hjelm og tett oppfølging. Mange av pasientene døde på avdelingene, uten å ha fått plass på Intensiv. Prioriteringen var hard, men vi opplevde den som medisinsk fundert, slik at kun de som ble vurdert å kunne profitere på avansert behandling, kom på «ventelisten» til en av intensivavdelingene. Det ble i internasjonale media snakket om aldersgrenser, 60 år var nevnt, men vi opplevde ikke at alder i seg selv var avgjørende i prioriteringene.

For å behandle de aller sykeste var intensivkapasiteten på sykehuset utvidet fra ordinært 6 plasser til å kunne håndtere mer enn 30 respiratorpasienter i den tøffeste perioden. Operasjonsavdelingen og koronar-enheten var oppgradert til å kunne behandle respiratorpasienter og i perioder lå det også pasienter på respirator i akuttmottaket. Personell som vanligvis ikke håndterte intensivpasienter hadde fått midlertidig omplassering og opplæring. Utstyr var lånt og donert. Vi opplevde likevel stemningen som rolig og kontrollert. Det var alltid minst en kvalifisert spesialist i intensivmedisin på hver enhet og de andre legene hadde på kort tid opparbeidet seg betydelig kompetanse og erfaring med det kompliserte sykdomsbildet Covid-19 pasientene framviste. Behandlingen var langvarig, komplisert og til tross for avansert behandling, rapporterte de en intensivmortalitet på mer enn 50%. Dette tallet forskrekket oss. Vi håpet den massive bølgen av pasienter som hadde kommet de første ukene i mars var en medvirkende årsak og at Norge ikke ville oppleve noe lignende.

Sykehuset tillot ikke besøk hos pasientene. Verken ressurser eller krav til smittevern gav rom for det. Resultatet var pasienter som lå alene på avdelingene og som døde alene, kun med helsepersonell rundt seg. Det var tungt å vite at de pårørende ikke fikk tatt farvel med sine kjære og kun satt igjen med et bilde av kisten som minne.

Men det var lyspunkt. For dem som ikke var kritisk syke eller hadde kommet seg, var det anskaffet nettbrett og satt av ressurser slik at det kunne gjennomføres regelmessige videosamtaler mellom pasientene og de pårørende. Det var rørende å være vitne til disse samtalene og se pasientene smile.

Medisinsk personell

Veien hjem

Langsomt begynte det å gå bedre. Den dagen vi ankom var sengepostene fulle og sykehuset hadde 22 intensivpasienter fordelt på 3 intensivavdelinger. Hver gang en pasient ble utskrevet eller døde, banket en ny på døren. Etter hvert ble presset lavere, antallet nye pasienter gikk ned og flere kunne utskrives eller behandlingen avsluttes. De begynte å få ledige senger. Det ble besluttet å tømme operasjonsavdelingen først for å forberede oppstart av normal operasjonsvirksomhet, men sengepostene var ennå fulle av Covid-pasienter og faren for nye bølger av pasienter gjorde dette vanskelig. Personellet kunne imidlertid fordeles på færre pasienter og arbeidspresset ble lettere. Vi merket det på stemningen. Personalet drakk ikke lenger kaffen i en slurk og smilene satt løsere. Den dagen operasjonsavdelingen kunne skrive ut sin siste pasient symboliserte det at både hospitalet og samfunnet nærmet seg en mer normal tilværelse. Etter hvert kunne også koronar-enheten tømmes for Covid-pasienter, slik at pasienter som hadde ventet lenge på å få behandlet trange koronarkar endelig kunne få behandling.

Vi hadde fortsatt nesten to uker igjen av oppholdet, men det ble nå klart at det ikke ville være behov for oss stort lenger. Situasjonen i regionen og på sykehuset var under kontroll og risikoen ved å la vårt team oppholde seg i Bergamo lenger enn nødvendig var høyere enn den nytten vi kunne gjøre. I nært samarbeid med sykehusledelsen ble det derfor besluttet å framskynde hjemreisen med en uke. Vår siste arbeidsdag ble satt til søndag 26. april og med ett var vi nesten ferdige. 

De siste dagene ble oppmuntrende, men også vemodige. Noen pasienter kunne skrives ut til avdelingen og fortsette rehabiliteringen. En pasient smilte og viste V-tegnet da han ble trillet ut. Hele avdelingen ble rørt av denne symbolske gesten. Men vi hadde også dødsfall. De fleste hadde ligget lenge og gradvis mistet lungekapasitet, noen hadde hjerneskade og mange var i dialyse for nyresvikt. Flere var i 50-årene, noen var yngre.

Avskjeden ble emosjonell. Det var avtalt handoff-seremoni med sykehusledelsen, regionale myndigheter og den norske ambassaden i Roma. Alt resterende smittevernutstyr ble donert til sykehuset. Et stort antall leger og sykepleiere tok seg tid til å komme ned til oss. Gaver ble overlevert og følelsesladde hilsener utvekslet. Det var trist å forlate sykehuset for siste gang, pakke sekkene og forberede oss på hjemturen. Den siste kvelden ble det utvekslet mange erfaringer og gode opplevelser. Vi var enige om at det ikke var siste gang vi besøkte Bergamo, men neste gang skulle det være uten munnbind og kjeledresser.


Etterord

Interessen for dette oppdraget var større enn vi var forberedt på. I starten forstod vi ikke hvorfor kolleger, venner og media var så opptatt av oss, men etter hvert gikk det opp for oss at vi hadde fylt et behov og gitt et bidrag som var blitt lagt merke til. Symbolverdien i oppdraget vårt var kanskje viktigst. I en tid da mange nasjoner stengte sine grenser og enkelte politiske ledere forsøkte å skaffe seg særrettigheter til framtidige forskningsresultater, hadde Norge valgt annerledes. Vi hadde sendt hjelp i en tid da dette ikke var selvsagt og vi som deltok i teamet hadde reist, til tross for egen risiko.

Dette var ikke gått ubemerket. Media hadde fulgt oss tett og flere i teamet hadde formidlet sine historier. Men først da jeg leste et intervju med Yuval Noah Harari, den israelske historikeren og forfatteren av «Sapiens» og «Homo Deus, forstod jeg at jeg hadde vært med på noe betydningsfullt.

«Det er nå vi bestemmer hvordan verden vil se ut etter krisen. En ny global orden tar form nå» sa Yuval Noah Harari til NRK. «Akkurat nå ser det ut som om de fleste land er mest opptatt av seg og sine. Men det finnes eksempler på det motsatte: Norge sender et team med helsepersonell til Italia denne uka.»
Dr. Bjarte med fullt smittevernutstyr