Av Peter Christersson, representant Allmennlegeforeningen og fastlege
Spørsmålene var:
1) §6-3 i lov om spesialisthelsetjenesten tilsier: "§ 6-3.Veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten
Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, eller som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, skal gi den kommunale helse- og omsorgstjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift."
Hva er din forståelse av hva denne veiledningsplikten innebærer?
2) En del sykehusavdelinger har nå innført tidspunkt for når en kan være tilgjengelig for telefonkonferering. Hvordan opplever du at dette fungerer?
3) Dialogmelding lege til lege ble innført i Helse Vest i mai 2017. Hvordan opplever du at dette fungerer? Hva er forsvarlig svartid for slike meldinger, slik du ser det?
Avslutningsvis;
4) Hvor opplever du at de største utfordringene rundt samhandling mellom 1. og 2. linjetjenesten ligger? Og hvilke tanker har du rundt hvordan dette kan bedres?
Overlegen; Magne Berget (f. 1952)
Oppvokst i Valdres, gift, med 4 barn og 3 barnebarn. Spesialist i pediatri, overlege og medisinskfaglig rådgiver på Barne-, UngdomsKlinikken (BUK) på SUS. Har tidligere erfaring som distriktslege, helserådsordfører, kommunelege 1 og helsesjef i Aukra kommune i Romsdal.
1) Råd, veiledning og oppdatert fagkunnskap om enkelt pasienter via forespørsler, pol notater og epikriser. Utarbeidelse av prosedyrer for hva som skal utredes før henvisning fra fastlege til sykehus. Informasjon og oppdatering av fag på kurs og fagdager for førstelinjetjenesten.
2) Dette fungerer dårlig. Dårlig utnyttelse av vår tid og vanskelig for fastlege å klare å få ringt i denne tiden. Vi har også hatt direkte telefon til bakvakt, men dette har ført til at denne blir opptatt i telefonen altfor stor del av dagen. Vi har gått fra telefontid til å oppfordre til bruk av dialogmeldinger, og at vi skal svare innen 1-3 dager. Da kan vi svare når vi har ledige stunder innimellom.
3) Jeg har stor tro på dialogmeldinger. Den kan brukes toveis. Man kan formulere korte meldinger eller spørsmål og slipper å bruke lang tid på å nå folk gjennom telefon.
Det er enkelt for sykehusene å sende den videre til de rette fagfolkene. Man kan svare når man har tid.
Men det er noen forutsetninger:
Det må ikke gå for lang tid før svar blir gitt. Vi prøver å holde tiden innen 1-3 døgn.
Meldingene må være korte, og ikke en lang «henvisning».
Begge sider må svare. Jeg har sendt flere meldinger til fastleger, men har til gode å få svar (han har tydeligvis ikke sendt noen til meg, red. anm.).
4) Jeg kjenner jo bare til hvordan det fungerer i forhold til oppfølging av syke barn. En utfordring er at det henvises altfor mange «friske» barn til spesialisthelsetjenesten. Det vil si at vi bruker mye tid på å undersøke friske barn. Fastleger må bli flinkere til å stole på sine egne kliniske vurderinger også i forhold til barn. Selv med gode prosedyrer for hva som bør være utredet før evt henvisning, fungerer ikke dette.
En annen utfordring er oppfølging av barn med kronisk sykdom, der vi kan bli flinkere til å involvere fastlegen. Fastlegen kjenner mye bedre resten av familien og vet hvilke ressurser de har å spille på.
Fastlegen; David Stendahl (45)
Fastlege, spesialist i allmennmedisin, på Hinnatrekanten Legesenter i Stavanger. Har NM-gull i ishockey som laglege for Oilers damelag.
1) Jeg har vel egentlig aldri tenkt så spesifikt at dette skulle være lovhjemlet, men i mine vel 15 år som fastlege så har jeg tatt det for gitt at spesialisthelsetjenesten var tilgjengelig for rådgivning og veiledning når vi i generalisthelsetjenesten trenger råd. Vi møter jo alle typer pasienter, alle diagnoser, alle problemstillinger – og tilstander som er enkle og dagligdagse for sykehusspesialistene kan være ukjente for oss som er ute i feltet. Av hensyn til pasientsikkerheten er det viktig at vi kan rådføre oss med noen når vi er i tvil. Barneavdelingen ved SUS har nå skrudd av telefonene sine og forlanger at all kommunikasjon skal gå via PLO-melding – og denne besvares da oftest 1-2 uker senere. Dette tenker jeg øker risikoen for feilbehandling.
2) For min del så er det litt frustrerende å måtte forholde meg til nevrologisk og andre avdelinger som opererer med telefontid. Man er gjerne opptatt med helt andre pasienter når telefontiden er der, to timer senere, og det gir meg masse merarbeid. Hvis man kan konferere mens man har pasienten ved siden av seg, så kan det meste avklares på 2 minutter. Hvis man må forholde seg til telefontid, så betyr det for det første at pasienten ikke er tilstede, noe som forringer informasjonsflyten. Videre må man ta en ny samtale med pasienten på telefon for å forklare videre plan, organisere blodprøve, eventuelt innleggelse. Dette er muligens tidsbesparende for spesialisthelsetjenesten, men det stjeler av fastlegenes tid.
3) Dialogmelding fungerer veldig bra. Det er vanskelig å si noe helt konkret om forsvarlig svartid så lenge disse meldingene kan brukes til så mye forskjellig som de gjør. Noen ganger kan jeg be om råd om dosering av antipsykotika (og da haster det kanskje litt), og andre ganger kan det være avklaring av noe så banalt som skrivefeil i epikrisen. På samme vis som at jeg ikke ønsker at PLO-melding mellom hjemmesykepleie og fastlege skal være bundet til en ‘forskrift om garantert svartid’, så vil jeg heller ikke pålegge sykehuslegene dette. Jeg tenker at hvis noe haster for meg så får jeg ringe. Og hvis noe ikke haster så sender jeg gjerne en melding. (Og hvis noe haster for hjemmesykepleien, så forventer jeg at de ringer til meg).
4) I mine øyne så er fastlegeordningens varslede kollaps den største utfordringen Helse-Norge vil møte de kommende år. Det er fort gjort når man diskuterer oppgaveoverføring at man fokuserer på cancer colon-kontroller og at pasienter skrives tidligere ut fra sykehus. – Men det som belaster meg mest, og provoserer meg mest, er når kollegaer på sykehuset ikke tar seg tid til å skrive egne resepter, egne sykemeldinger eller egne henvisninger – kort sagt når de tenker at deres tid er så dyrebar at dette best kan overlates til fastlegen. Disse eksemplene som står ovenfor, med konferering kun i telefontid en times tid rundt lunsjtider, - eller til og med KUN konferering per dialogmelding, er uttrykk for nettopp den samme holdningen – at spesialisthelsetjenestens tid er mer verdt enn min egen. Og når man da allerede jobber 15-20 timer overtid HVER uke, og aldri rekker middag med familien eller å følge opp leksene til ungene, så må jeg innrømme at også jeg har vurdert å gi opp, kaste inn håndkle, og finne meg noe annet å gjøre. Sykehuset trenger fastlegene, og fastlegene trenger sykehuset. Og da må man samarbeide om oppgavene og ha en gjensidig respekt for hverandres tid.
Samhandlingslegen; Svein Reidar Kjosavik (61)
Spesialist i allmennmedisin fra 1992, og en lang karriere som allmennlege bak seg. Fra 1997-2001 ansatt i 50% stilling ved RF-Rogalandsforskning. Bodd på Antsirabe på Madagaskar fra 2001 til 2003. Disputerte for doktogradsprosjekt i 2012. Postdoktor ved SUS fra 2014. Høsten 2014 ansatt som gjesteforsker i Adelaide i Australia i 6 mnd. Høsten 2015 ansatt som samhandlingslege ved SUS. Fra 2017 i tillegg førsteamanuensis ved UiS i 20% samt nasjonal redaktør for Scandinavian Journal of Primary Health Care.
1) Jeg tenker at denne veiledningsplikten først og fremst er knyttet til ivaretakelsen av enkelt pasienter. Det betyr at hvis en pasient har helsemessige utfordringer utover det personell i primærhelsetjenesten kan ivareta – så påligger det spesialisthelsetjenesten et ansvar for å sikre nødvendig kompetanseoverføring / veiledning til primærhelsetjenesten til at de kan ivareta pasienten på forsvarlig vis.
2) Jeg opplever at allmennleger har vært frustrerte over at det er innført slike telefontider. Det kan jeg forstå for når en fastlege sitter med en pasient og opplever behov for å drøfte en problemstilling med en spesialist – ønsker de å kunne gjøre det der og da. På den andre siden skjønner jeg godt at spesialisthelsetjenesten har opplevd dette vanskelig. Det har vært mange henvendelser som spesialistene opplever lite meningsfulle men som forstyrrer deres mulighet til å gjøre sin jobb.
F.eks. at fastleger stiller spørsmål – hvor spesialisten kun leser opp hva som står i Felleskatalogen for innringer. Det forventer en spesialist at en fastlege gjør selv. Det er nesten som når en pc låser seg. Da bør du re-starte pc’en før du ringer support.
Fra mitt ståsted ødelegger det for samarbeidet og samhandlingen når leger har for lite respekt for kollegers arbeid.
På samme måte som en del fastleger klager over sykehusleger – er det mange sykehusleger som klager på fastleger.
Jeg tror vi bør slutte med det. Det kommer ikke noe godt ut av en slik strategi.
Vi bør forsøke å hjelpe hverandre til best mulig bruk av de ressurser vi samlet har til rådighet i helsetjenesten.
3) Jeg oppfatter at mange allmennleger er godt fornøyd med denne ordningen. Den har gjort det enklere å få avklart en del problemstillinger siden en kan sende meldingen når det passer en selv, og den som skal svare kan gjøre det når det passer ham eller henne. I utgangspunktet er det vel sagt at en kan forvente svar innen 3 virkedager.
Det har vært meldt noen avvik der det har gått langt tid eller ikke er kommet noe svar i det hele tatt. Det er jo litt uheldig, men jeg tenker at det vel er som med mail eller telefon. Det er ikke alltid en lykkes i å få svar. Da synes jeg en bør forsøke å ringe isteden.
4) Min erfaring er at helsetjenesten er bemannet med utrolig mange flotte og arbeidsomme medarbeidere som gjør så godt de kan. Samtidig er det mange utfordringer. Kommunikasjon er en av de viktigste. Som samhandlingslege oppfatter jeg at mange problemer skyldes at en pasient forteller at «fastlegen sa ….» - eller at «de på sykehuset sa …..» - uten at det nødvendigvis er riktig at det var slik det var sagt. Det er litt som «hviske-leken». Budskapene blir gjerne endret til det ugjenkjennelige når det går via andre på veien.
Presset i helsetjenesten er stort for de fleste, og jeg opplever at mange har «fulle glass»….slik at selv små dråper får det til «å renne over». Det nytter lite å si at nå må verden forandre seg så det blir bedre å være meg. Utfordringen er – hva du kan forandre på så det blir bedre å være deg i din verden. Det er derfor mitt største ønske at alle forsøker å møte de en samarbeider med - med større velvilje og respekt.
Praksiskonsulenten; Pia Skoglund (38)
Fastlege, og spesialist i allmennmedisin, ved Stavanger Medisinske Senter. Praksiskonsulent på SUS for kvinneklinikken og Barne- og Ungdomsklinikken.
1) Fastlegen og kommunen vil kunne ha behov for veiledning fra spesialisthelsetjenesten for å kunne gi pasienter forsvarlig helsehjelp. Flere og flere oppgaver overføres fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten. Sykehuset er forpliktet til å yte veiledning til fastleger og kommunen både når det gjelder enkeltpasienter og ved mer kompliserte pasientgrupper og omsorgstjenester som flyttes fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten.
2) Fra min arbeidshverdag i allmennpraksis opplever jeg at det fungerer dårlig. Min erfaring er at dersom jeg først ringer for å konferer med en sykehuslege, er det fordi jeg har en problemstilling som må avklares relativt raskt. Da er det mest hensiktsmessig at det skjer mens jeg har pasienten inne på time. Dette var bakgrunnen for at PKO gikk i dialog med barneavdelingen ang. konfereringstelefonen. BUK hadde fått tilbakemelding fra flere fastleger om at de opplevdes som lite tilgjengelige. Konfereringstelefonen ble derfor tatt bort. Det betyr at barneavdelingen nå fungerer som de fleste andre avdelinger på SUS. Man får snakke med forvakten dersom det gjelder akutte problemstillinger eller problemstillinger som ikke kan tas via dialogmelding.
3) Jeg har bare gode erfaring med dialogmelding og bruker dette flittig. Det er en stor fordel at dialogmeldingene besvares av spesialist på fagfeltet. Jeg opplever at dialogmelding har gjort samhandling mellom de ulike delene av helsetjenesten bedre. Forsvarlig svartid mener jeg er 3-4 virkedager.
4) Både sykehusleger og fastleger har en svært travel arbeidshverdag. Jeg opplever at arbeidspresset og dårlig tid gjør at samhandlingen ikke alltid blir prioritert. I en helsetjeneste som er så (over)belastet er det derfor enda viktigere at samhandlingen mellom de ulike delene av helsetjenesten fungerer for å utnytte ressursene best mulig. PROFS dokumentet (Prosedyrer for samhandling mellom fastlege og sykehus) er et veldig nyttig dokument for bedring av samhandlingen. I dette dokumentet er det lagt klare retningslinjer for hvem som har ansvar for hva. Vi må bli bedre til å tenke at vi jobber for samme sak: Pasientene våre. I tillegg burde vi bli flinkere til å framsnakke hverandre. Det motsatte fører ikke noe godt med seg.
Fylkeslegen; Janne Dahle-Melhus (40) 
Fylkeslege i Rogaland, spesialist i samfunnsmedisin.
Har tidligere jobbet ved psykiatrisk klinikk, SUS, som smittevernoverlege og kommuneoverlege og Sola og Stavanger kommune, samt som bedriftslege i et oljeselskap.
1) Det blir jo et relativt «juridisk korrekt» svar fra meg, men plikten handler om å at helsepersonell i spesialisthelsetjenesten skal sette den kommunale helse- og omsorgstjenesten i stand til å oppfylle sine lovpålagte plikter, med å veilede om tiltak som angår enkeltpasienters fysiske eller psykiske helse.
Lovforarbeidene har imidlertid vært klare på at bestemmelsen ikke kan brukes til å overføre ansvar og oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten.
2) Dette er jo ikke noe jeg kjenner på i min arbeidshverdag, men dersom dette er tiltak som senker terskelen for å ta kontakt, gjør fastleger og sykehusleger mer tilgjengelige for hverandre og gjør forløpet for den enkelte pasient mer smidig og effektivt, så høres dette ut som et godt tiltak.
3) En utfordring ved innføring av nye kommunikasjonsmetoder er jo nettopp å ha en omforent forståelse av hvordan disse skal brukes, særlig når det kommer til haste- og alvorlighetsgrad. Gode drøftinger før innføring og prosedyrer for bruk, som er kjent på begge sider, vil kunne minske risiko for feil bruk. Forsvarlig svartid vil avhenge av hvilke typer meldinger som skal gå i en slik kanal. Gode ordninger for håndtering av meldinger med planlagt og uforutsett fravær er viktig.
4) Forutsetninger for godt samarbeid starter med inngående kjennskap til hverandres arbeidshverdag og de rammebetingelser, både økonomisk og juridisk, som legger premissene for arbeidet. Det hadde vært et interessant eksperiment å kreve praksis i allmennpraksis for å bli spesialist i et sykehusfag, på samme måte som det kreves sykehuspraksis for å bli spesialist i allmennmedisin.