Metode og utvalg
Vi gjennomførte i 2019 en kvalitativ studie som undersøkte sykehuslegers oppfatning av reinnleggelser fra kommunehelsetjenesten og hvilke betydningen de opplevde at selve utskrivelsesprosessen hadde for reinnleggelser. Vi gjennomførte semistrukturerte intervjuer med femten sykehusleger (LIS-leger og overleger) med ulik erfaringsbakgrunn. Alle legene i utvalget var, i sitt daglige virke, involvert i behandling av og utskrivelse av eldre pasienter.
Resultater
Tidlige utskrivelser og overliggende pasienter
Flere av sykehuslegene mente at pasientene i mange tilfeller ble skrevet ut for tidlig, og at dette kunne være en faktor som påvirket reinnleggelser. Dette gjaldt spesielt eldre pasienter med kroniske sykdommer. Enkelte utskrivelser ble beskrevet som å være «på kanten», og selv om utskrivelsene ble sett på som medisinsk forsvarlige, mente flere av sykehuslegene at pasientene kunne hatt godt av å være en dag eller to lengre. Det hendte at pasienter og pårørende protesterte mot tidlig utskrivelse fordi de ikke følte seg klare for å reise hjem. Det var lettere å ta hensyn til pasientens ønske hvis belegget på avdelingen var lavt. Selv om bakgrunnen for vurdering av utskrivelse var basert på medisinske vurderinger og tverrfaglig samarbeid, fantes det faktorer i sykehussettingen som presset sykehuslegene til tidlige utskrivelser, slik som fulle avdelinger, prosedyren ved å sette utskrivningsklar dato ved pasientankomst og en ledelse som ønsket å holde antall liggedager nede. Det var bred enighet om at pasientene som ble skrevet ut av sykehuset var sykere og mer kompliserte nå enn før, og at kriteriene for å være utskrivningsklar hadde endret seg. Paradoksalt nok, slet enkelte kommuner med å ta imot pasienter som var utskrivningsklare, noe som førte til at pasientene ble liggende på overtid.
Kommunikasjon mellom helsetjenestene
Ved utskrivelse, ble epikrisen beskrevet som det viktigste og noen ganger eneste form for kommunikasjon mellom sykehuset og kommunehelsetjenesten. Sykehuslegene la vekt på viktigheten av presise epikriser for å unngå unødvendige reinnleggelser. Selv om pasientene skulle overføres til sykehjem etter et sykehusopphold, ble epikrisen rutinemessig sendt til pasientens fastlege når den var ferdigstilt. Dette førte til at det ikke var noen garanti for at sykehjemslegen eller sykepleierne på sykehjemmet hadde tilgang til epikrisen ved pasientens ankomst. Sykehuslegene forklarte at de ønsket å få epikrisen ferdig før utskrivelse slik at den kunne følge med pasienten, men at dette ikke alltid lot seg gjøre på grunn av stor arbeidsbelastning.
Stor arbeidsbelastning ble også beskrevet som et moment i den begrensede kommunikasjonen med legene i primærhelsetjenesten. Det var i tillegg vanskelig å få tak i fastlegen per telefon. Flere leger ønsket et tettere samarbeid, spesielt i forbindelse med kompliserte pasienter eller ved medikamentendringer. Mangel på gode kommunikasjonsverktøy gjorde dette krevende. Samtidig argumenterte flere av sykehuslegene for at bedre kommunikasjon kunne redusere reinnleggelser. Sykehuslegene mente svaret på kommunikasjonsproblematikken var et felles dokumentasjonsprogram, der både leger og sykepleiere i sykehuset og i kommunehelsetjenestene hadde tilgang. Sykehuslegene forslo videre at primærlegene kunne kontakte dem oftere, selv om de innså at de selv kunne være vanskelig å få tak i.
Uenighet om behandlingsnivå
Studien viste at det i noen tilfeller var uenighet mellom vedtakskontorene i kommunen og sykehuslegene i avgjørelser om tildeling av primærhelsetjenester etter endt sykehusopphold. Disse uenighetene gikk ut på at det omsorgsnivået vedtakskontoret ønsket å tilby, ikke alltid samsvarte med hva sykehuslegene mente var nødvendig. Selv om legene hadde forståelse for en begrenset kapasitet i kommune, opplevde de at de i for liten grad ble hørt da de ytret meninger om hvilket omsorgsnivå pasienten hadde behov for. Enkelte leger valgte å beholde pasientene lengre på sykehuset hvis de mente at tildelt helsetjenestetilbud i kommunehelsetjenesten var uforsvarlig.
Utskrivelsesprosessen
Utskrivelsesprosessen ble, av sykehuslegene, nært knyttet opp mot reinnleggelser, og god planlegging av utskrivelsen ble beskrevet som essensielt. Slik planlegging innebar blant annet vurdering av pasientens funksjonsnivå, boforhold og mulighet til å klare seg selv i etterkant av oppholdet. Hvor pasienten skulle utskrives, hjem eller til et videre institusjonsopphold, hadde betydning for utskrivelsestidspunkt. Pasienter som skulle til institusjoner som kunne fortsette planlagt behandling, kunne bli skrevet ut tidligere. Noen sykehusleger rapporterte at de undersøkte om sykehjemmene hadde mulighet for å fortsette planlagt behandlingsopplegg mens andre forventet at kompetanse og ressurser var på plass.
Diskusjon
Tidligere utskrivelser eller kortere liggetid i sykehus har vært en av de største synlige effektene av samhandlingsreformen, og har sammenheng med kommunenes overtakelse av det økonomiske ansvaret for utskrivningsklare pasienter. At pasientene nå er sykere når de skrives ut, støttes av en rekke studier innen samhandlingsforskning. Flere pasienter skrives ut, de er sykere, eldre og dør fortere etter ankomst på sykehjem. Dette skaper kapasitet- og kompetanseutfordringer i kommunehelsetjenesten. Sykehuslegene i denne studien mente at den medisinske forsvarligheten ble ivaretatt ved tidligere utskrivelser, men anså ikke denne praksisen som til det beste for pasienten, og mente at den økte risikoen for reinnleggelser. Det ble pekt på at pressede avdelinger gjorde at man ikke kunne beholde pasienter som ikke følte seg utskrivningsklare. I tillegg har man paradokset der kommunehelsetjenesten ikke alltid klarer å ta imot den økte strømmen av pasienter, og heller må velge å betale for pasientens seng i sykehuset. Resultatet er at begge helsetjenester havner i en presset situasjon og man risikerer å få en «hver mann for seg selv» tankegang i stedet for samhandling med pasientens beste i fokus. Uenigheten om egnet behandlingsnivå etter utskrivelse, er et eksempel på at man kan være på vei i en slik retning. Det kan videre stilles spørsmålstegn ved om utviklingen i liggetider har ført til at pasientene nå skrives ut for tidlig, og om de økonomiske insentivene som skulle fremme samhandling mellom helsetjenestene har skapt et større skille mellom «dine og mine» pasienter og dermed er i ferd med å påvirke kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenesten i gal retning.
Denne studien tydeliggjør at det mangler gode verktøy for samhandling og kommunikasjon mellom behandlingsnivåene. Legene hadde vanskelig for å få tak i hverandre, selv om behovet var der. Bedre samhandling mellom helsetjenestene var et av samhandlingsformens store mål, og har lenge vært tett knyttet opp mot kvalitet i helsetjenesten. Samhandlingen skulle forbedres gjennom blant annet lovpålagte avtaler mellom kommune og helsetjenester og utvikling av et IKT system som la til rette for samhandling mellom aktørene. Både denne og tidligere studier indikerer at samhandlingen ikke har nådd et ønsket nivå, og at kommunikasjon og informasjonsutveksling synes å være en av de større utfordringene. En årsak kan være fragmenterte journalsystem, hvor tilgang på elektroniske meldinger og mulighet for elektronisk overføringer av epikriser kun er gjeldene for noen deler av helsetjenesten.
Konklusjon
Mange av faktorene som virker inn på sykehuslegers vurdering av reinnleggelser fra kommuner handler om organisatoriske forhold, slik som manglende kompetanse, kapasitet, resurser i kommunene og overbelegg og ledelsespress i sykehus. Sykehuslegene beskriver allikevel hvordan de forsøker å sikre pasientens beste under de organisatoriske forholdene de arbeidere under og med de verktøyene de har tilgjengelig. De peker blant annet på viktigheten av gode og presise epikriser, godt planlagte utskrivelsesprosesser hvor tiden etter utskrivelse også vektlegges. Til tross for at samhandlingsreformen kom i 2012, kan det synes som behovet for bedre samhandling og kommunikasjon mellom tjenestenivå fortsatt ikke er nådd. Bedret samhandling er en forutsetning for å redusere unødvendige reinnleggelser og studien viser at legene er opptatt av bedret samhandling, men at rammer og verktøy ikke er tilfredsstillende.
Referanse: Dette er basert på artikkelen Knutsen Glette, M., Kringeland, T., Røise, O. & Wiig, S. (2019). Hospital physicians’ views on discharge and readmission processes: a qualitative study from Norway. BMJ Open 2019;9:e031297. doi:10.1136/bmjopen-2019-031297