Sam(hand)ling i bånn
Av Torgeir Gilje Lid, Overlege/forskningsleder KORFOR, førsteamanuensis UiS
Jan Robert Johannessen, Fastlege Stavanger, Praksiskonsulent og leder RLF.
Stavanger Aftenblad har de siste årene løftet fram flere alvorlige eksempler. Siw-saken er den siste (“Gi meg litt lykke før jeg dør, SA 9.feb. 2019). Tidligere har vi lest om Kampen-saken, hvor en ung mann ble mishandlet og til slutt drept av sine ‘venner’ (“Hvem kunne reddet Jonny”, SA 30.aug. 2013). Både offeret og voldsutøverne var mennesker med redusert funksjonsevne og betydelige hjelpebehov, og alle var under oppfølging av kommunen. Våren 2017 publiserte Stavanger Aftenblad en serie om et av kommunens bofellesskap for personer med psykiske lidelser og alvorlige rusproblemer (“Den uutholdelige stanken fra leilighet 403”, SA 9.feb. 2017). Denne serien tydeliggjorde mange av utfordringene, og viste hvor galt det kan gå, selv for pasienter som får omfattende hjelp.
Disse sakene reiser mange sentrale spørsmål. Debattene etter Aftenbladets reportasjer har belyst mange sider, blant annet hvor grensene går for involvering fra hjelperne, selvbestemmelse og bruk av tvang, og samhandling mellom ulike aktører. I dette nummeret av Syd-Vesten fokuserer vi på samhandling, og disse sakene illustrerer samhandlingens ekstremsport. Særlig Siw-saken får godt fram også hjelpernes maktesløshet og sårbarhet. Noen hjelpere, som Siws mangeårige miljøarbeider, er tett på over lang tid, men har få virkemidler som kan hjelpe. Det er en vanskelig rolle å stå i. Andre, som fastlegen, har enda færre virkemidler og blir heller ikke involvert av andre aktører. Det er også en vanskelig rolle.
Uklare ansvarsforhold og manglende myndighet hos flere av hjelperne gjør også at de få koordinerte forsøkene på å legge en god strategi for oppfølgingen krasjer på grunn av beslutninger som tas andre steder. Dette er tydelig vist når Oppsøkende behandlingsteam Stavanger (OBS) sitt forsøk på samkjøring av flere hjelpetiltak for Siw bryter sammen når hun uten forvarsel flyttes til et annet bosted. Dette ble også trukket fram i avis-debatten etter reportasjen. OBS mangler myndighet til å beslutte tiltak som krever at andre aktører bidrar, og det er heller ingen garanti for at de blir informert om viktige beslutninger som tas andre steder. Stavanger Aftenblad sin reportasje “Den uutholdelige stanken fra leilighet 403” viste også maktesløsheten til personalet i bofellesskapet. De ansatte fortalte om hvordan de opplevde å være nødt til å se på at forholdene for beboerne ble verre og verre, men uten å kunne gripe inn. Stavanger kommune jobber nå med planlegging av tiltak for å unngå lignende saker i fremtiden (se egen sak i dette nr av Syd-Vesten).
Men disse sakene viser også tydelig medisinens maktesløshet. I Siw-saken ser vi at Siw ble tvangsinnlagt 30 ganger for rusutløst psykose, uten at noen klarte å gå grundigere til verks for å avklare underliggende sårbarhet og mulig kronisk psykisk lidelse. Det er åpenbart lite fruktbart å forsøke å håndtere det samme akutte problemet på akkurat samme kortsiktige måten flere titalls ganger etter hverandre. Stadig gjentatte rusutløste psykoser må føre til grundigere og koordinerte tiltak for å avklare disse spørsmålene. Situasjonen er ikke bedre når det gjelder somatisk helse. Mange av disse pasientene har gjentatte akutte innleggelser, hvor de mest akutte og alvorlige konsekvensene håndteres skikkelig, mens mer langsiktige og koordinerte tiltak for å håndtere konsekvensene av rusmiddelbruk, levekår og psykiske og somatiske helseproblemer ikke igangsettes.
Det er gjerne i overgangen fra brannslukking i form av hyppige, korte behandlings- og tvangstiltak til videre oppfølging det er vanskeligst. Regelverket rundt tvang og samtykkekompetanse er komplisert, og terskelen er høy. Den jevne fastlege er involvert i de vanskelige sakene svært sjelden og vil måtte bruke mye tid på å sette seg inn i behandlingsmuligheter, orientere seg i tjenestetilbudet og vurdere samtykkekompetanse og grunnlag for tvang. Det normale i helsevesenet er at fastlegen henviser videre eller legger inn pasienten når fastlegens kompetanse eller verktøy ikke strekker til for å hjelpe pasienten. Men for disse pasientene med redusert egenomsorg, dårlig nettverk og komplekse og alvorlige helseproblemer mangler vi koordinerte tiltak og sentrale støttefunksjoner. Kanskje det trengs en ‘task force’ for de mest komplekse sakene? En ‘task force’ som både kan bistå og veilede fastlegen eller andre hjelpere, og som har myndighet til å beslutte andre tiltak.
Det synes dessuten som at reglene for tvangsbehandling generelt er for strenge. Vi som behandlere ser ofte pasienter som forgår fordi de juridisk sett er samtykkekompetente. Både på grunn av rusproblemer, psykiske lidelser og sykdomssvekkelse generelt. Når gjentatte tvangsinnleggelser etter psykisk helsevern-loven hver gang omgjøres til frivillig innleggelse bør det vurderes grundig om en skal jobbe for tvungen tilbakeholdelse i institusjon etter § 10.2 i kommunehelsetjenesteloven. Pasienten kan da holdes tilbake i inntil 3 måneder, og målet er å komme bort fra rusen og de destruktive omgivelsene slik at pasienten selv kan ta stilling til videre behandling.
Økonomi
Pasientene vi her snakker om er stigmatisert og marginalisert i samfunnet. Manglende evne til å betale for seg fører til ytterligere problemer og gjør det enda vanskeligere å komme i gang med en bedringsprosess. Når personer med rusmiddelavhengighet og kanskje med alvorlig psykiske helseplager først har penger er det ikke helsa de prioriterer. På begynnelsen av 2000-tallet ble det gjennomført en forsøksordning med kjøp av frikort ved starten av året. Kommunen kunne kjøpe frikort for rusmiddelavhengige og andre med redusert evne og mulighet til å skaffe seg nødvendige helsetjenester. Ordningen fikk positiv evaluering, og i 2008 foreslo Stortingets helse- og sosialkomité å gjøre ordningen permanent. Dette ble ikke gjort.
Saken ble tatt opp igjen i 2014 av prioriteringsutvalget (Norheimutvalget), som mente at det ville gi store helsegevinster om den rusmiddelavhengige kom lettere til lege. Forslaget fikk bred støtte fra både legeforeningen og brukerorganisasjoner, men tiltaket ble ikke fulgt opp. Noen lokale tiltak fulgte, blant annet med å ikke ta egenandel av rusmiddelavhengige for behandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). I legemiddelassistert rehabilitering (LAR), og for noen andre pasienter med store behov, kan kommunene i dag vedta at egenandel dekkes, men dette krever at pasientene legger ut egenandelen og får pengene igjen, eller at behandlingsstedet fakturerer kommunen for hvert enkelt besøk. Begge varianter har praktiske utfordringer og øker kostnadene for både fastlege og andre.
For de dårligst fungerende pasientene har ikke slike ordninger senket barrierene for tilgang til viktig helsehjelp. I tillegg skjer det ofte at pasienten ikke møter til avtalt time, som igjen har økonomiske konsekvenser for både pasient og lege, som bidrar til en vond sirkel. Konsekvensen er at noen av de som trenger legen mest, har høyest barrierer å forsere for å komme dit. Egenandelen er for disse pasientene en barriere som i betydelig grad svekker tilgangen til nødvendig helsehjelp. Vi mener egenandelen er et urimelig hinder for at mennesker med rusmiddelavhengighet skal få nødvendig helsehjelp. Når kommunen vedtar dekning av egenandeler opp til frikortgrensen, bør kommunen samtidig kjøpe frikort for pasienten. Det løser de praktiske barrierene rundt betaling.
Noen barrierer gjenstår likevel. OBS og andre hjelpere følger ofte pasienter til legen. Dette er viktige tiltak både ved akutte og planlagte legebesøk, og bidrar både til bedre utnyttelse av legetimen og styrker samhandlingen rundt pasienten. Noen ganger også viktige komparentopplysninger. De har også ofte behov for mer tid hos legen, noe som er vanskelig å avtale hvis legen ofte opplever at pasienten likevel ikke møter. Hvis pasienten har følge til legen, vil det derfor være lettere å sette av nødvendig tid. Skulle pasienten likevel ikke møte, kan tiden brukes til nødvendig tverrfaglig møte for å planlegge videre tiltak til nytte for pasienten, i stedet for tapt tid for legen og nok en regning for ‘ikke møtt’ til pasienten.
Både for denne og andre pasientgrupper som er spesielt komplekse eller storforbrukere av helsetjenester og ressurser både i primær- og sekundærhelsetjenesten burde vi utviklet et konsept som tydeliggjorde behovet for koordinering, ressurstilgang og finansiering. Disse pasientene kunne fått «VIP-status». Et kort som gjorde det tydelig for alle involverte parter at dette er et menneske som har komplekse problemer som krever en spesialisert tilnærming og ekstra god ressurstilgang for best mulig forebygge videre fall i funksjon og på sikt spare ressurser.
- En ansvarsgruppe med ressurspersoner som er primet på pasientens utfordringer.
- Kjøp av frikort for å dekke egenandeler.
- Et kommunalt frikort for å dekke andre behandlingskostnader (herunder legemidler og utstyr).
- Aktiv oppsøkende virksomhet som blant annet følger opp bosituasjon, sikkerhet og at nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling gjennomføres.
Viktige spørsmål som må besvares er:
Hvordan kunne man konstruere en overgripende beslutningsfunksjon som gjør at alle hjelpere må koordinere tiltak og informasjon rundt disse pasientene?
Er det individuell plan og ansvarsgruppe som er løsningen? Bør disse verktøyene evt bli bedre eller bør man ha helt andre strukturer rundt disse pasienten?
Fastlegens rolle – hvor viktig er fastlegen? Er normaltariffen egnet for den jobben fastlegen burde gjøre? Fastlegens faglige kompetanse – er den god nok? Hvordan kan den styrkes?
Hvilke andre tjenester og funksjoner må man etablere eller videreutvikle for å klare å hjelpe disse pasientene bedre?
https://www.aftenbladet.no/magasin/i/Onxqek/Gi-meg-litt-lykke-for-jeg-dor
https://www.aftenbladet.no/lokalt/i/knjO9/-Den-uutholdelige-stanken-fra-leilighet-403
https://www.aftenbladet.no/lokalt/i/7m3Lo/Jonnys-sjanser
Olsen T, Dommerud T. Rusmisbrukere bør få gratis fastlege. Aftenposten. 2014 17. desember.
Referat Stortinget - Møte tysdag den 27. mai 2008 kl. 10 [Stortingsreferat]. 2008 [cited 2018 February 20]. Available from: https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/Referater/Stortinget/2007-2008/080527/3.
Innst. S. nr. 236. Innstilling til Stortinget fra Helse- og omsorgskomiteen. 2007-2008.
Norheim O, Allgott B, Aschim B, Førde R, Gjul G, Gundersen T, et al. NOU 2014 - 12: Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten. Oslo: Helse- og omsorgsdepartmentet, 2014.