Rogaland legeforening

Lokalforening

2020

Digital behandling ved rus-poliklinikk

19. mai 2020

Av:         Geir Fiskå, sjefspsykolog, Avdeling for rus og avhengighet, Stavanger Universitetssjukehus
Aleksander H. Erga, psykolog, PhD, Avdeling for rus og avhengighet, Stavanger Universitetssjukehus

Oppsummering
COVID-19 påvirker i dag store deler av helsetjenesten, rus- og avhengighetsbehandling inkludert. Det er derfor behov for nye arbeidsmetoder for behandling og oppfølging av pasienter uten fysisk oppmøte. Vi presenterer tre ulike former for digital behandling og forskningen på disse for pasienter i rus- og avhengighetsbehandling. Vi peker på utfordringer med digitale løsninger, nødvendige vurderinger som må gjøres knyttet til den enkelte pasient, og gir til slutt noen praktiske anbefalinger. 

Poliklinisk behandling i rus- og avhengighetsklinikk
Poliklinikkene jobber tverrfaglig med endringsarbeid i langvarige behandlingsløp, knyttet til sosiale, psykologiske og medisinske (inkl. tannhelse og ernæring) forhold. Pasientene er en heterogen gruppe, fra pasienter med enkeltstående avhengighetsrelaterte vansker (f.eks. pengespill eller skadelig bruk av cannabis) uten tilleggsproblematikk, til pasienter med kompliserte avhengighetstilstander med bruk av flere stoffer og betydelige psykiske, fysiske og sosiale vansker.

En større del av pasientene karakteriseres med:

·         svingende motivasjon

·         varierende ubehag med egen situasjon

·         omfattende hjelpebehov på flere områder

·         ustrukturerte liv

·         komplekse symptombilder

·         relasjonelle vansker og traumeerfaringer

·         vansker med impulskontroll

Polikliniske forløp for denne gruppen krever fleksibilitet, med endringer metode (f.eks. forlate en behandlingsplan for å arbeide med rusreduksjon/motivasjon) og intervensjoner (f.eks. endring i klinisk bilde som fordrer endring i behandlingsnivå). Ofte er andre ting enn tilstanden i fokus (f.eks. arbeide for å sikre pasienten bolig). I forløpet av COVID-19 pandemien er det et sterkt behov for å tilpasse arbeidsmetodene til den nye hverdagen, for eksempel ved å ta i bruk digitale løsninger.

Behandling ved bruk av digitale løsninger
I digital behandling av psykiske lidelser skilles det primært mellom tre ulike løsninger: Internett-basert selvhjelp, veiledet internett-behandling og videokonferansebasert behandling. Både internett-basert selvhjelp og veiledet internett-behandling har vist gode resultater for en rekke psykiske vansker, inkludert depresjon, angstlidelser, tvangslidelser og PTSD (1).

For pasienter med rusvansker foreligger det noe dokumentasjon på at internett-basert selvhjelp (apper, selvhjelpsprogram o.l.) kan være effektivt for reduksjon av rusmiddelbruk, men disse løsningene er fremdeles for lite utviklet til å regnes som faktiske behandlingstiltak (2, 3).

Veiledet internett-behandling (for eksempel eMeistring-programmet i Helse Bergen) er mindre studert blant pasienter med avhengighetsproblematikk. Det foreligger noe evidens for at veiledet internett-behandling kan være effektivt for pasienter med nikotin-avhengighet og pengespillproblematikk (4). Veiledet internett behandling bygger oftest på behandlingsmodeller hentet fra kognitiv atferdsterapi (KAT) og motiverende intervju (MI). De fleste er forankret i empiriske undersøkelser, og er utviklet som et supplement til tradisjonell psykoterapi (4-7). Både veiledet internett-behandling og internettbasert selvhjelp er avhengig av pasientens vilje og evne til endring, egeninnsats mellom timene og innsikt i egne hjelpebehov.

En siste digital løsning er videokonferansebasert behandling. Denne formen for digital løsning ligner mest på tradisjonelle polikliniske konsultasjoner, og derfor den naturlige videreføringen av tradisjonell behandling i dagens situasjon. Samtidig er det usikkert om denne teknologien treffer pasientene med mest alvorlige plager og størst hjelpebehov. Særlig gjelder dette muligheten til å etablere eller opprettholde en terapeutisk allianse med pasienten. Generelt ser videokonferansebasert behandling ut til å gi like god mulighet for å etablere en terapeutisk allianse som mer tradisjonell psykoterapi (8-10), men det er usikkert om pasienter med relasjonsvansker vil mestre å skape relasjoner i en videokonferanse-setting. Dette gjelder spesielt pasienter med personlighetsforstyrrelser, hvor relasjonen i seg selv antas å være en av de mest virkningsfulle mekanismene i behandlingen (9). Dette bør derfor tas hensyn til når en vurderer hvorvidt videokonferansebasert behandling skal tas i bruk i for en konkret pasient.

Noen sentrale utfordringer ved videokonferansebasert behandling i TSB
Selv om videokonferansebasert behandling ser ut til å la seg gjennomføre for psykoterapeutiske forløp generelt, er det uavklart om det lar seg overføre til rus- og avhengighetsbehandling. Noen sentrale utfordringer:

·         Behovet for tverrfaglighet: Pasientgruppen har ofte betydelige psykiske, sosiale og somatiske utfordringer som ofte krever en tverrfaglig tilnærming. Hvordan sikre dette under en e-konsultasjon?

·         Utredning og behandling: Utredning og behandling er ofte samtidige prosesser, særlig for pasienter med personlighetsvansker, kognitive vansker eller utviklingsmessige forstyrrelser. En sentral utfordring med videokonferansebasert behandling er gjennomføring av utredning.

·         Møte med akutte helsesituasjoner: Hvordan en møter suicidalitet, overdosefare og voldsrisiko i e-terapi er lite beskrevet i litteraturen.

·         Omgivelser: Har pasienten et trygt rom å oppholde seg i under samtalen?

·         Praktiske utfordringer med teknologien: Batteri som går tomt, mangel på data på kontantkort, trådløse nett som ikke fungerer. Noen pasienter bruker e-posten sin sjelden, og har vansker med å få den tekniske løsningen til å fungere. Noen ønsker å ha samtaler på ikke-godkjente plattformer, som Facebook-video eller Facetime.

·         Kognitiv fungering: Pasienter med kognitive vansker har høyere risiko for å droppe ut av behandling, og for å ikke dra nytte av behandlingen. Per i dag foreligger det få studier som undersøker om pasienter med kognitive vansker også har vansker med å dra nytte av behandling gitt over internett. Evnenivå har imidlertid vist seg å være et hinder for å kunne nyttiggjør seg av veiledet internett-basert behandling (11). Dette funnet er viktig for vurdering av digital behandling i en poliklinisk setting. I tradisjonell poliklinisk behandling vil erfarne klinikere regulere informasjonsflyt og språk etter pasientens behov. I videokonferansebasert behandling er dette vanskeligere.

·         Rutiner for å håndtere «vanskelige samtaler»: Det bør utvikles rutiner for hvordan en følger opp samtaler som går dårlig og ender med utagering, suicidale trusler, selvskading og lignende.

I tillegg vil skepsis og mangel på erfaring hos behandlerne (for teknologien) ofte være et hinder for å etablere en terapeutisk relasjon i starten. Under gir vi noen tips til behandlere om skal starte med videokonferansebasert behandling (tabell 1).

Hvem passer videokonferansebasert behandling for?
Det er ikke utviklet programmer for veiledet internett-behandling for pasienter med rus- og avhengighetsproblematikk. Videobasert psykoterapi fremstår i dag som det beste alternativet til tradisjonell terapi, men begrensninger i metoden gjør at en klinisk vurdering bør gjennomføres før pasienter tilbys behandling ved bruk av denne teknologien.

Inntak:
Vi anbefaler å starte med oppmøte. Dette gir bedre mulighet for å gjennomføre gode vurderinger av suicidalitet, voldsrisiko og overdosefare, og for å gjøre en basisutredning før klinisk beslutning i henhold til pakkeforløpet. Henvisninger gir sjelden nok informasjon til å bestemme videobasert oppfølging, derfor bør klinisk vurdering gjøres på bakgrunn av oppmøte.

Hvem kan ha godt utbytte av videokonferansebasert oppfølging:
·         Støtteterapi: Pasienter som allerede er kommet godt i gang med en endringsprosess.

·         Pengespillavhengighet: motivert pasient uten alvorlig affektive lidelser eller suicidalitet.

·         Ettervern / recovery-fase: oppfølging etter aktiv behandling.

·         Problemløsningsorientert behandling: Psykoedukasjon, ferdighetstrening.

·         Ambivalente pasienter: ved lav alvorlighetsgrad. 

·         Kliniske trekk ved pasienter som passer for denne intervensjonen:

o   Rusbruk: Lav alvorlighet, oversiktlig og lite kaotisk rusbruk, eller pengespillavhengighet uten alvorlig depresjon / suicidalitet.

o   Sosiale forhold: Pasienter med trygg bosituasjon, stabilitet i livet og relasjonell kompetanse.

o   Psykologisk fungering: Ingen eller milde psykiske vansker. Kognitiv fungering i normalområdet.

o   Medisinsk: Få eller ingen alvorlige somatiske følgetilstander av rusbruken.

Hvem kan ha middels utbytte av videokonferansebasert oppfølging i TSB:
·         Kontaktetablering og støtteterapi: Pasienter som er isolert kan ha nytte av støttende samtaler, og det å ha kontakt med noen. Kan forvente lite endring, men heller ikke forverring. Støttesamtaler i en vanskelig tid. Pasienter i risiko for forverring.

o   Drop-out: det er en reell fare for drop-out i denne gruppen dersom situasjonen vedvarer over tid.

Hvem vil ha utfordringer med å dra nytte av videokonferansebasert oppfølging i TSB:
·         Generelt vil høy alvorlighet gi forventet lav effekt av videobasert oppfølging i TSB.

·         Ambivalente pasienter med kaotiske liv: Ofte stort hjelpebehov på en rekke livsområder. Vanskelig tilgang på tekniske løsninger, vanskelig planlegging.

·         Personlighetsforstyrrelser og traumeutsatte: Terapeutisk kontakt for denne pasientgruppen krever ofte stor oppmerksomhet mot ansiktsmimikk, blikk-kontakt, det å tåle stillhet og ha et relasjonelt og emosjonelt fokus. Dette er klart mer krevende i online-behandling, hvor blikk-kontakt er teknisk umulig. Enten må en se på skjermen eller rett i kamera, ingen av delene gir blikk-kontakt. Pasienten har ofte stor sårbarhet for avvisning, og risiko for misforståelser.  

·         Kognitive vansker kan være et hinder. Screening av kognitive kan være nyttig i denne vurderingen.

·         Unge pasienter opplever ofte et lavt subjektivt symptomtrykk, og online-behandling vil sannsynligvis gjøre det ekstra krevende å etablere en relasjon til disse.

·         Risiko for dårlige forløp: Å ikke «få til terapi» kan gi dårlig prognose ved senere behandlingsforsøk. Det er derfor viktig å arbeide for å unngå erfaringer med nederlag fra polikliniske behandlingsforløp.

·         Pasienter som ikke kan treffes fysisk eller digitalt: Pasienter som hverken kan møtes fysisk (f.eks. på grunn av isolasjon) eller digitalt, bør tilbys korte telefonsamtaler eller SMS-kontakt i denne perioden. Videre bør en undersøke om førstelinjetjenesten, frivillighetssentralen, pårørende og andre involverte har mulighet for å sikre kontaktpunkter med pasienten. Det er et klart klinisk mål å unngå at pasientene opplever seg forlatt av hjelpeapparatet, noe som kan forsterke en opplevelse av isolasjon og dårlig behandlingsutfall. Pasienter i rus- og avhengighetsbehandling har også økt risiko for somatiske lidelser, og risiko for alvorlig forløp ved COVID-19 infeksjon.

Praktiske tips for å opprettholde en terapeutisk allianse ved videokonferansebasert behandling. Fritt oversatt fra (8).

·         Før første avtale: Ha en klar plan for hvordan dette kan løses med den aktuelle pasienten, og for hvordan en håndterer akutte situasjoner eller kriser.

·         Tilby en øvingstime: Gjennomgang med pasienten før første time, om hvordan en kobler seg til samtalen, løser eventuelle tekniske vansker, og hvordan timene over nett blir best mulig.

·         Anerkjenne at det er annerledes: Vær ærlig med deg selv og pasienten at det er annerledes å tilby samtaler over nett, og spør hvordan pasienten opplever det å motta behandling på denne måten.

·         Settingen rundt samtalen: Prat med pasienten om forventninger til samtalen. Dette inkluderer hvordan en skal håndtere avbrytelser, bakgrunnsstøy og privatliv.

·         Profesjonell tilstedeværelse: Som behandler bør en etterstrebe at rollen oppleves likt på video som det gjør ansikt til ansikt. Tenk gjennom bakgrunnen der du sitter, lysforhold, støy og prøv å fremstå så lik som mulig i vanlig klinisk arbeid.

·         Aktivitet i samtalen: Ikke-verbal kommunikasjon er en viktig del av den terapeutiske alliansen. Se i kamera, ikke på det lille bildet av deg selv. Ser du bort fra skjermen for å finne et skjema, informer pasienten om at du gjør dette.

·         Når teknologien svikter: Ha en plan for hvordan du håndterer nettverksvansker eller andre tekniske utfordringer. Ha en telefon tilgjengelig, og en avtale med pasienten om at telefonen brukes om nødvendig. Har du teknisk støtte fra din video-leverandør, kan det være lurt å ha telefonnummeret tilgjengelig.

 

Referanser
1.            Melby L, Sand K, Midtgård T, Toussaint PJ, Kalstrøm H. Digitaliseringens konsekvenser for samhandlingen og kvaliteten på helse-, velferdsog omsorgstjenestene. Oslo: Forskningsrådet; 2019.

2.            Kazemi DM, Borsari B, Levine MJ, Li S, Lamberson KA, Matta LA. A Systematic Review of the mHealth Interventions to Prevent Alcohol and Substance Abuse. J Health Commun. 2017;22(5):413-32.

3.            Nesvag S, McKay JR. Feasibility and Effects of Digital Interventions to Support People in Recovery From Substance Use Disorders: Systematic Review. J Med Internet Res. 2018;20(8):e255.

4.            Chebli JL, Blaszczynski A, Gainsbury SM. Internet-Based Interventions for Addictive Behaviours: A Systematic Review. J Gambl Stud. 2016;32(4):1279-304.

5.            Kiluk BD, Nich C, Babuscio T, Carroll KM. Quality versus quantity: acquisition of coping skills following computerized cognitive-behavioral therapy for substance use disorders. Addiction. 2010;105(12):2120-7.

6.            Gainsbury S, Blaszczynski A. A systematic review of Internet-based therapy for the treatment of addictions. Clin Psychol Rev. 2011;31(3):490-8.

7.            Kiluk BD. Computerized Cognitive Behavioral Therapy for Substance Use Disorders: A Summary of the Evidence and Potential Mechanisms of Behavior Change. Perspect Behav Sci. 2019;42(3):465-78.

8.            Lopez A, Schwenk S, Schneck CD, Griffin RJ, Mishkind MC. Technology-Based Mental Health Treatment and the Impact on the Therapeutic Alliance. Current psychiatry reports. 2019;21(8):76.

9.            Manfrida G, Albertini V, Eisenberg E. Connected: Recommendations and Techniques in Order to Employ Internet Tools for the Enhancement of Online Therapeutic Relationships. Experiences from Italy. Contemp Fam Ther. 2017;39(4):314-28.

10.          Simpson SG, Reid CL. Therapeutic alliance in videoconferencing psychotherapy: a review. Aust J Rural Health. 2014;22(6):280-99.

11.          Kiluk BD, Nich C, Carroll KM. Relationship of cognitive function and the acquisition of coping skills in computer assisted treatment for substance use disorders. Drug and alcohol dependence. 2011;114(2-3):169-76.