Rogaland legeforening

Lokalforening

2020

Epikriser- til nytte og besvær

Som utdannet i England, var epikrise, i likhet med apoplexi, CRP og prøvepakker, et ukjent fenomen for meg da jeg troppet opp med stetoskop og The Oxford Handbook of Clinical Medicine første morgen på min nye jobb som medisinstudent med midlertidig lisens på daværende Rogaland Psykiatriske Sjukehus (RPS). Riktignok var jeg kjent med at the consultants (ikke konsulenter, men overleger) dikterte brev til pasientens GP. Disse var imidlertid ikke epikriser slik vi kjenner de, men mer joviale brev til den gamle kompisen fra rugbylaget, hvor fokus var vel så mye på den gode single malt som ble delt forrige helg og den forestående revejakta, som det var på pasientens tilsynelatende dysplastiske colonpolypp.
12. oktober 2020

Store Medisinske Leksikon forteller at ordet epikrise kommer fra gresk; epi- (på) og krisis (vendepunkt, bedømmelse, avgjørelse)1. De skriver videre at «Epikrise er en kort, sammenfattende, skriftlig redegjørelse for årsak, utvikling og behandling av sykdom hos en pasient, utarbeidet etter at undersøkelse og behandling er ferdig, for eksempel etter et sykehusopphold». Epikriser er lovregulert i blant annet Helsepersonelloven, hvor det heter i §45a, tredje ledd, at «Med epikrise menes sammendrag av tilgjengelige journalopplysninger i tilknytning til undersøkelse eller behandling av en pasient som er nødvendige for at videre behandling eller oppfølging av pasienten innenfor helse- og omsorgstjenesten kan skje på en forsvarlig måte.»2

Utfra lovverket og leksikonet, virker det altså som om epikriser er godt definerte og enkle å forholde seg til. For en fastlege, som får epikriser fra alle slags ulike spesialister, er det imidlertid rimelig klart at en epikrise ikke er en epikrise. En epikrise fra en psykiater eller nevropsykolog – med grundig diagnosediagnostikk og henvisning til alle slags ulike utredningsverktøy - virker å være fra en helt annen planet enn de lakoniske «klippe inn operasjonsbeskrivelse»-epikrisene vi får fra kirurger. Som Torgeir Bruun Wyller skrev i Tidsskriftet i 2017, kan også selve språket som brukes i epikrisen være mye forskjellig3.

For mange leger, blir det første møtet med epikrisen turnustjenesten/LIS1. Jeg husker enda med gru haugene av journaler som ble stablet inn på turnuslegekontoret i Flekkefjord, hvor det ble forventet at turnuslegen stod bak samtlige epikriser fra medisinsk avdeling. Kanskje er det slike erfaringer som ligger bak noen legers anstrengte forhold til epikrisen?

En annen diskusjon, er om epikriser kun skal skrives etter innleggelse i sykehus og/eller fullført poliklinisk behandling, eller om det også skal sendes fortløpende notater til fastlegen når en pasient går i et langvarig behandlingsløp. Det ser her ut til å være en klar forskjell mellom de somatiske fagene og psykiatrifagene. Som praksiskonsulent prøvde jeg for flere år siden å få gjennomført et møte med ledelsen av psykiatrisk klinikk for å diskutere dette, men møtet utgikk da hele ledelsen viste seg å ha dratt på praksisbesøk til Leeds...

For fastlegen, er epikrisen et essensielt verktøy i oppfølging av pasienten. En er helt avhengig av at epikrisen er fullstendig, kommer snarlig etter fullført behandling/konsultasjon og at plan for videre oppfølging framgår klart. En bruker også epikrisen i stor grad ved henvisning til andre spesialister og ved korrespondanse med for eksempel NAV – som i stadig større grad etterspør vurdering fra 2. linjetjeneste når pasienter søker om arbeidsavklaringspenger eller uførepensjon. Fastlegeforskriftens §25 pålegger fastleger å sørge for at pasientens legemiddelliste til enhver tid er oppdatert4, og fastlegen er også ansvarlig for at det gjennomføres årlig legemiddelgjennomgang hos pasienter med minst 4 legemidler. Det er derfor helt nødvendig for fastlegen å få tilgang til notater hvor andre leger gjør legemiddelendringer.

Epikrisetid og -kvalitet har over lengre tid vært en kilde til frustrasjon i samhandlingen mellom 1. og 2. linjetjenesten. Som med så mange andre ting, mistenker jeg at årsakene til denne frustrasjonen er ulike perspektiv og ulik forståelse for epikrisens funksjon og nytteverdi. Jeg har derfor innhentet erfaringer fra flere ulike leger og en psykolog, som alle har sin egen tilnærming til fenomenet epikriser.

Fastlegen
Morten Munkvik (46) er fastlege og spesialist i allmennmedisin ved Stavanger Medisinske Senter AS, hvor han sitter på nabokontoret mitt. Han er også autorisert idrettslege og har en PhD. Mange kjenner nok Morten som lege på Newton, «radiolegen» på NRK P1, lege for Stavanger Oilers og en av to leger bak podcasten KVALLM (kvallm.no).

Morten forteller at han oppfatter epikrisen som et viktig dokument for å få informasjon om hva som har skjedd med pasienten, og for å avklare arbeidsfordeling videre.

Hans forventninger til en epikrise, er at den inneholder informasjon om henvisningsårsak/hva pasienten kom inn med og en oversikt over utførte utredninger.  Denne oversikten kan med fordel være kort og konsis. Relevante diagnoser fra opphold må med, og det samme gjelder medikamentliste – med særlig fokus på endringer.

På spørsmål om hvor ofte han synes det bør komme en epikrise for pasienter som er under langvarig behandlingsforløp, sier han som hovedregel av somatiske epikriser/polikliniske notater bør sendes hver 3. måned, og psykologiske/psykiatriske hver 6. måned. Dersom det skjer endringer av behandling – eller andre viktige hendelser – bør det sendes oftere.

Morten bruker epikrisene aktivt i sitt arbeid, blant annet når han skriver til NAV eller samstemmer medisinlisten til pasienten.

Slik Morten ser det, bør alltid epikrise foreligge når pasienten bes oppsøke fastlegen for kontroll etter få dager. Hvis det ikke er påkrevd med snarlig kontroll, anser han en uke som akseptabel epikrisetid.

 

Avtalepsykologen
Anne Tove Øydna er avtalespesialist i klinisk voksenpsykologi med avtale med Helse Vest siden 2016. Hun er representant for avtalepsykologene i samarbeidsutvalget med Helse Vest siden februar 2020. Forut for avtalehjemmelen, har hun stort sett jobbet innen det psykiske helsevernet i Helse Vest-området.

Hvilken funksjon tenker du epikrisen har? Og hvilke elementer bør en epikrise inneholde?

Den primære funksjon til en epikrise er å gi nødvendig og tilstrekkelig informasjon til fastlegen om behandlingsforløpet hos avtalespesialisten, slik at fastlegen kan ivareta pasienten på en best mulig måte i det videre forløpet. Ofte inneholder epikrisen momenter om utredning, vurdering av pasientens vansker og kort behandlingen som er gjennomført.

Når er det aktuelt eller nødvendig å sende fastlegen notater med informasjon om forløp og behandling?

Etter min mening bør fastlege holdes løpende orientert om behandling hos avtalespesialist. Først med svar på henvisning med informasjon om beregnet ventetid, deretter jevnlig informasjon om den pågående behandlingen. Når behandlingen starter opp kan det sendes et kort notat om foreløpig utredning og plan for behandling. I noen tilfeller kan det være aktuelt å skrive litt informasjon om barn som pårørende. Sykemelding og informasjon om pasientens beskrivelse av nytte av de medisiner som evt. er startet opp kan også være relevant å ta med. Frekvensen av informasjonsutveksling med fastlege avhenger av pasientens vansker og pasientens grad av kontakt med sin fastlege, men det vil ofte være naturlig med informasjonsutveksling i forma av en til to oppdateringer i løpet av behandlingsforløpet

Jeg er opptatt av åpenhet og å fremme pasientens relasjon til sin fastlege. Derfor innhenter jeg samtykke og orienterer pasienten om den informasjon jeg sender til fastlegen. Jeg oppfordrer pasienten til selv å jevnlig ha kontakt med, og snakke åpent med sin fastlege om sine vansker.

Dersom fastlege er orientert ved behandlingsstart og løpende orientert i løpet av behandlingsforløpet, vil en epikrise ikke nødvendigvis være så omfangsrik, da legen allerede er orientert. Lege bør orienteres om bakgrunnen for avslutningen av behandlingen, om den var planlagt, evt anbefalinger til fastlegen. Avtalespesialister har nok litt ulik praksis på dette området, noen fokuserer på mer informasjon i begynnelsen, andre har mer løpende telefonisk kontakt med legen, eller legger mer vekt på en fyldig epikrise.

 

Avtalespesialisten
Finn Finsnes (60) har avtalehjemmel med Helse Vest i lungemedisin og er spesialist i indremedisin, hjerte- og lungesykdommer i Stavanger. Årlig mottar praksisen rundt 2300 nyhenviste pasienter til vurdering. Han er tillitsvalgt for Praktiserende Spesialisters Landsforening (PSL) i Rogaland.

Hva tenker du er funksjonen til epikrisen?

Epikrisen er et viktig dokument og er ofte svært arbeidskrevende. Den skal inneholde en grundig vurdering av pasienten ut fra problemstillingen i henvisningen og inkludere resultatet av testene. Spesialister som mottar henvisning fra lege, utarbeider en rapport som skal besvare og dokumentere pasientens problemstilling. Epikrisen skal gjenspeile status på undersøkelsestidspunktet, men også kunne være relevant etter 10 og 20 år. Den skal altså dokumentere de undersøkelser og betraktninger som er gjort under konsultasjonen og er både faglig og juridisk av største betydning. Oftest er rapporten viktigst for fastlegen som rekvirent og trenger svar på en problemstilling, noen ganger er det pasienten som ønsker en spesialistvurdering, eller gjerne som second opinion. Epikrisen stiles til legen, men kan også være tilgjengelig for pasienten.

Hvilke viktige elementer bør en epikrise inneholde?

Epikrisen bør inneholde en familie- og sosialanamnese, helst også yrkesanamnese der det er relevant. Tidlige sykdommer er nødvendig. Bakgrunnen for henvisning må framkomme og en utførlig beskrivelse av symptomer er essensielt i diagnostisering og oppfølging av pasienten, enten oppfølging skjer i samme praksis eller hos henvisende lege eller annet sted. Neste element er pasientens somatiske status og resultat av utførte undersøkelser. Alle undersøkelser og resultatet av disse skal dokumenteres med verdier, f.eks det nytter ikke å skrive at blodtrykket eller lungefunksjonen er normal. Grundig dokumentasjon er nødvendig i henhold til helsepersonelloven og journalforskriften. Til slutt er det en konklusjon som i korte trekk skal besvare problemstillingen og inneholde diagnose, tiltak og behandling iverksatt av spesialisten og evt. hva henvisende bør gjøre. En plan for videre kontroll og oppfølging, evt. tiltak ved forverring bør være med.  

For pasienter som er under et langvarig behandlingsforløp hos avtalespesialist, hvor ofte bør det sendes epikrise/notat til fastlegen om status og forløp?

Etter en førstegangsvurdering skal det alltid sendes epikrise. Ved kontroller varierer epikrisefrekvensen. Dette må vurderes av den enkelte spesialist og hvilket fagfelt det gjelder, men ved endring i klinisk status eller farmakologisk behandling bør det gis en tilbakemelding til henvisende lege. I et langvarig forløp for kronikere hos avtalespesialist skal epikrise sendes til henvisende minst en gang i året.  


Klinikksjefen/juristen
Sølve Braut (56) er utdannet jurist og er konstituert klinikksjef ved klinikk psykisk helse ved Stavanger Universitetssjukehus.

Hva tenker du er funksjonen til epikrisen?

Epikrisen skal fungere som en kort skriftlig redegjørelse for diagnose og behandling hos pasienter etter at utredning og behandling er ferdigstilt. Den skal sendes til personell som trenger opplysningene for å følge opp pasienten videre, deriblant fastlege.

Hvilke viktige elementer bør en epikrise inneholde?

Epikrisen bør inneholde behandlingsstart og slutt, samt hoveddiagnose og bidiagnoser. Bakgrunn for henvisning og pasientens bakgrunnsopplysninger, deriblant om pasienten har barn/mindreårige søsken som pårørende. Videre vil det ofte være hensiktsmessig med en kort oppsummering av psykisk og somatisk sykehistorie, eventuell rusanamnese og medisiner brukt ved innkomst. Utredning og diagnostisk vurdering bør være med, samt beskrivelse av forløp. I tillegg skal alltid selvmordsrisikovurdering og voldsrisikovurdering være med i epikrisen, samt tvangsvedtak, eventuell kriseplan og individuell plan om det er aktuelt. Medisiner ved utskriving og plan for videre oppfølging er kanskje det viktigste punktet i epikrisen – at det skrives tydelig hva som forventes fulgt opp av oppfølgende personell etter utskriving.

For pasienter i et langvarig behandlingsforløp i spesialisthelsetjenesten; hvor ofte bør det sendes epikrise/notat til fastlegen om forløp og status?

Med pakkeforløpene som nå er innført er rutinen hos oss at alle pasienter blir utredet innen noen uker (ulik frist avhengig av hvilket pakkeforløp pasienten er i) og klinisk beslutning tas. Umiddelbart etter dette lages det en behandlingsplan med pasienten, og denne sendes elektronisk til fastlegen som informasjon underveis i forløpet. Etter dette evalueres behandlingen hver 3. måned og dette notatet kan sendes til fastlege om ønskelig, men vi har ingen rutine for at det gjøres som en regel.

Hva er akseptabel epikrisetid?

De nasjonale styringskravene er at alle epikriser skal sendes innen sju dager etter utskriving fra psykisk helsevern voksne, og aller helst etter én dag. Dette er noe vi jobber med og synes er viktig. Epikrisen er sluttrapporten på jobben vår og vi ønsker at oppfølgende instans skal ha den raskt i hende slik at de kan videreføre behandling på en forsvarlig måte etter avslutning hos oss.

Fylkeslegen
Janne Dahle-Melhus, fotograf John Skien
Er fylkeslege i Rogaland, og spesialist i samfunnsmedisin.

Hva tenker du er funksjonen til epikrisen?

Formålet med en epikrise er å sikre trygg og forsvarlig helsehjelp for pasienten etter innleggelse i sykehus eller poliklinisk behandling hos spesialist. Det er i tillegg et stort element av læring og kvalitetssikring for henvisende helsepersonell å få en tilbakemelding på det videre forløpet for pasienten.

Hvilke viktige elementer bør en epikrise inneholde?

En beskrivelse av helsehjelpen som er gitt, men aller viktigst er en tydelig plan for det videre forløpet, hva som må følges opp og hvem som har ansvar for oppfølgingen. Se her helsepersonelloven § 45 a tredje avsnitt. I tilsynssaker hos oss, for eksempel der patologiske røntgen- eller prøvesvar ikke har blitt fulgt opp, har det gjerne sviktet i å tydelig plassere ansvaret for oppfølgingen.

For pasienter i et langvarig behandlingsforløp i spesialisthelsetjenesten; hvor ofte bør det sendes epikrise/notat til fastlegen om forløp og status?

I utgangspunktet gjelder epikriseplikten bare ved utskrivelse, men i mange tilfeller vil det være nødvendig å gi informasjon om pasientbehandlingen også underveis i et langvarig behandlingsforløp. Dette reguleres av helsepersonellovens § 45, at samarbeidende at helsepersonell skal motta de opplysningen de trenger for å gi pasienten forsvarlig oppfølging. Så her ligger det en oppgave for sykehuslegene i å sette seg i fastlegens sted, og gjøre en konkret vurdering for hver enkelt pasient om både hyppighet og innhold i notater som sendes om den løpende pasientbehandlingen.

Hvordan bruker fylkesmannen epikrisen i sitt arbeid?

Epikriser blir svært ofte brukt i tilsynssaker der det klages på samhandlingen mellom behandlingsnivåer. Da er spørsmålet ofte om epikrisen har inneholdt nødvendig informasjon til å kunne gi forsvarlig helsehjelp hos fastlege, i sykehjem og i hjemmesykepleie. Samtidig ligger det et ansvar på mottakende helsepersonell i å etterspørre nødvendig informasjon dersom epikrisen er forsinket eller mangelfull.

Hva er akseptabel epikrisetid fra fylkesmannens perspektiv?

Som hovedregel skal epikrisen sendes samtidig med utskriving. Samtidig er det i helsepersonelloven § 45 a andre avsnitt gitt åpning for at dette ikke alltid lar seg gjøre, og kravet er at epikrisetiden skal være forsvarlig. Det må igjen vurderes konkret hva som er forsvarlig tid, alt etter hvilken videre oppfølging pasienten skal ha.


1) https://sml.snl.no/epikrise

2) https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64

3) Wuller TB. Presise epikriser. Tidsskriftet 2017; 137: 641-2

4) https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2012-08-29-842#KAPITTEL_3

 

Peter Christersson